Статья. «Советский опыт обеспечения качества медицинской помощи. Коллегиальная работа клиницистов как достижение советского периода» (И.С.Мыльникова) («Главный врач», 2005, N 1)

«Главный врач», 2005, N 1

СОВЕТСКИЙ ОПЫТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ РАБОТА КЛИНИЦИСТОВ КАК ДОСТИЖЕНИЕ СОВЕТСКОГО ПЕРИОДА

Было бы ошибкой строить современную деятельность по улучшению качества медицинской помощи в наших ЛПУ с нуля, пренебрегая многолетним опытом, накопленным отечественной медициной, отбрасывать его, клеймя словами «административно-командный», «бюрократический» и т.п. Для начала мы предлагаем читателю оглянуться в наше прошлое, вскрыть недостатки, которые нам следовало бы преодолеть, и высветить достоинства, требующие сохранения и преумножения на основе новых концепций управления качеством. Как выглядела деятельность по обеспечению (улучшению) качества медицинской помощи в нашей стране в середине прошлого века? Патерналистическая опека пациента, жесткая вертикальная иерархия медицинских структур с четким, почти по-военному, определением обязанностей и контролем за дисциплиной работников (еще помнились тюремные сроки за опоздание на работу), единые подходы к ведению подавляющего числа болезней и состояний, к осуществлению основных медицинских процедур. Это было возможно, так как в арсенале медицины были лишь десятки, максимум сотни видов медицинских вмешательств, включая медикаменты, а не десятки и сотни тысяч, как это «имеет место быть» сейчас. Силы медицины были, в основном, направлены на лечение острых болезней (состояний), выраженных обострений хронических заболеваний. Профилактика была простой, организационно продуманной, практически выполняемой и относительно недорогой. Врач работал в условиях строгого регламента под контролем заведующего отделением, который, в свою очередь, был под контролем вышестоящего администратора. Медицинская общественность функционировала в виде профессиональных коллегиальных органов, которые были в каждом ЛПУ (КИЛИ, ЛКК, патологоанатомическая конференция и др.). Медицинская сестра работала под контролем врача и старшей медицинской сестры, а также коллегиального органа — Совета медицинских сестер ЛПУ. Регулярно проводились проверки из вышестоящих органов здравоохранения. Вся эта система работала с полной отдачей, как правило, без халтуры и давала результат. Люди доверяли врачам. Страна гордилась показателями здоровья населения. Однако с конца 60-70-х гг. система начала давать сбой. Пациенты стали сомневаться в своих врачах, их доверие к людям в белых халатах стало падать. Показатели здоровья населения были засекречены: они не только перестали улучшаться, но стабилизировались и даже ухудшались в абсолютных цифрах. Если учесть положительную динамику показателей здоровья населения развитых стран, то картина выглядела еще более удручающей. Стройная, логичная, жесткая система начала деградировать. Хотя ее внешняя форма поддерживалась еще довольно долго, а отдельные ее элементы живут и по сей день. Но содержание постепенно выхолащивалось, вплоть до полной пустоты. Заведующий отделением перестал быть главной фигурой, отвечающей за всех больных отделения (по Основам законодательства об охране здоровья граждан РФ, за больных отвечает лечащий врач: про заведующего отделением там нет ни слова). «Пятиминутки» проводятся формально. Дежурные врачи по-бухгалтерски отчитываются — «прибыло-убыло», тяжелых больных не обсуждают, хирурги перестали совместно планировать ход операций. Коллегиальные органы стали собираться все реже, обсуждения утратили принципиальность, в некоторых ЛПУ годами не проводят патологоанатомических конференций. Регламенты ведения болезней и состояний (по разным причинам) безнадежно устарели; новых — мало, многие из них — плохого качества. Организационные регламенты тоже устарели, никто не берется за их обновление. К примеру, отрасль до сих пор не имеет положения о приемном отделении больницы или о дежурном персонале ЛПУ. Заезжие комиссии не всегда имеют четкий план проверок, часто судят на основе субъективных представлений о должном. Объективное сравнение деятельности ЛПУ становится все менее возможным. Сегодня можно смело говорить о том, что административно-патерналистическая модель обеспечения качества медицинской помощи «приказала долго жить». И мы с радостью хороним ее, отбрасывая и плохое, и хорошее, что в ней было. Между тем хороший опыт было бы неплохо сохранить и преумножить. Но сначала остановимся на причинах перемен. Выделим две причины: это процесс демократизации общества, осознание пациентами своих прав, и прогресс медицины, появление новых многообразных сложных и дорогих видов медицинских вмешательств (медикаментов, лабораторных и инструментальных исследований и т.п.). Старые методы обеспечения качества в этих условиях просто перестали действовать. Однако медицинская бюрократия эпохи «застоя», начавшейся в 70-е гг., не могла адекватно ответить на эти вызовы новой медицины в изменяющемся обществе. Ей бы поискать помощь на стороне — у врачей-клиницистов и пациентов, создать условия для их самоопределения и самостоятельной деятельности, подпитать систему их силами, без которых освоить новые объемы возможностей было нереально. Но на то она и бюрократия эпохи застоя, чтобы не захотеть перестроить свою деятельность. В результате случилось то, что случилось. Сохраняющееся, даже усилившееся бюрократическое давление на медицинских работников на фоне деградации других механизмов, которые в прошлом дополняли административные методы управления, деформировало, изуродовало систему обеспечения качества в наших ЛПУ. Она развилась сверх всякой меры и одновременно перестала обеспечивать качество. Теперь мы ищем ответы на наши вопросы у зарубежных коллег, которые, между прочим, не отказались от элементов бюрократической (административной) модели обеспечения качества в медицине. Так, даже в рыночном американском здравоохранении сегодня резко усилилась роль администраторов ЛПУ. Введена практика «второго» мнения при определении показаний к операции (его дает не врач, а чаще всего медицинская сестра — администратор), резко усилен внешний контроль (создание системы организации по проверкам, использование ДРГ) и т.д. Правда, администраторы США не имеют возможности «давить» на пациента, подчиняя его своей воле, широко опираются на активность профессиональных сообществ медицинских работников, используют современные информационные технологии. И хотя история не знает сослагательного наклонения, можно предположить, что если бы в семидесятые годы советская административная система обеспечения качества медицинской помощи отказалась от закрытости, признала права пациентов и пошла им навстречу, а также активно подключила бы к сотрудничеству медицинскую общественность, мы имели бы сегодня живую, функционирующую, вполне эффективную систему, быть может, не уступающую аналогичным системам в развитых странах, где в обеспечении качества весьма развиты бюрократические принципы. Ведь достаточно обратить внимание на пациента как личность, подтолкнуть врачей и медицинских сестер к профессиональной самоорганизации и тогда старые методы и процедуры, прижившиеся в наших ЛПУ, заиграют новыми гранями, поразят нас своими возможностями в современных условиях. Достаточно будет достать их из пыльных сундуков и встряхнуть на свежем воздухе. О каких методах и процедурах идет речь? Это: — практика коллегиального профессионального разбора летальных исходов (КИЛИ, патологоанатомические конференции); — коллегиальные клинические разборы (обсуждение плана предстоящих операций на хирургических конференциях, обсуждение тяжелых больных, оставленных под наблюдение, на утренних «пятиминутках»); — ежегодные отчеты подразделений ЛПУ, обсуждаемые на совещаниях заведующих отделениями или общеучрежденческих совещаниях; — проблемные заседания Совета сестер ЛПУ; — выездные проблемные совещания специалистов; — методы клинического самоконтроля врачей (этапные и иные эпикризы, заполнение температурного листа и т.д.). Все перечисленное — различные формы коллегиальной работы и самоконтроля клиницистов, направленной на совершенствование клинического мышления, совместный поиск лучшего клинического решения, реже — отработку взаимодействия между службами, поиск организационных форм клинической работы и т.д. (Слабость организационного направления клинической работы коллективов была ее существенным недостатком). Административная система понимала, что только силами бюрократов и партийных активистов без участия рядовых клиницистов решить эти задачи нельзя, и активно способствовала их самоорганизации в предложенных формах и самоконтролю врачей. Участие в перечисленных конференциях, комиссиях, разборах; написание этапных эпикризов, заполнение t град.-листов с их анализом было частью функциональных обязанностей работников. Однако, как было сказано выше, уже с начала 70-х гг. эффективность коллегиальной работы и самоконтроля врачей стала падать, их собрания носили все более формальный характер, участие в них стало восприниматься как тяжелая повинность, сродни присутствию на партсобраниях. Сегодня большинство ЛПУ свернуло коллективную клиническую работу, коллективы собирают теперь исключительно для административной «накачки». Врачи вовсе перестали выступать с организационными инициативами по результатам совместной работы (хотя и раньше от них этого не очень-то требовалось); в лучшем случае — они традиционно требуют от администрации лекарств и нового оборудования, причем требования эти редко базируются на серьезном клинико-стоимостном анализе. Этому процессу не помешала и профессиональная общественность клиницистов, представленная научными обществами по специальностям, имеющими весьма узкие полномочия. Сошла на нет и практика написания этапных эпикризов. Внимание администрации и врачей к мнению пациента, желание быть созвучным его интересам могли бы затормозить процесс разложения коллегиальной работы клиницистов. Система, однако, пошла по пути сворачивания внимания к людям — медицинская информация просто закрывалась, чтобы они не могли высказывать пожелания и требовать чего-либо от этой системы. Они не знали о существовании новых эффективных лекарств, о возможностях лечения и о статистике исходов; они были безоружны перед системой. Отголоском советских времен является расположение статьи о врачебной тайне в разделе «Права медицинских работников» современных «Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ». Образовавшиеся в результате деградации коллегиальной работы пустоты в обеспечении качества стали заполнять административными процедурами. Особенную активность этот процесс приобрел в период НХМ и перехода к медицинскому страхованию с их системами ведомственного контроля качества. Приведем пример различий двух подходов — коллегиального и заменившего его — административного. Мы взяли его из интернет-журнала «Medico.ru». Речь идет о разборе трагедии — врачебной ошибки (?) со смертельным исходом. Случай разбирался на городской ЛКК и на интернет-форуме. Познакомьтесь с материалами разбора и почувствуете разницу: стремление побыстрее показать и попытка разобраться, в чем причина ошибки и как ее не допустить повторно.

…Вчера в СПб прошла лечебно-контрольная комиссия. Впечатлений много… Подобная ЛКК в Петербурге, пожалуй, была первая за многие годы. Девочка 8 лет заболела в школе, подъем температуры. Участковый врач ставит диагноз ОРЗ, назначает лечение. Дома у девочки 5 раз рвота. Участкового врача беспокоит состояние ребенка, поэтому она активно справляется о состоянии ребенка по телефону, узнает, что у ребенка высокая температура, приходит и осматривает ребенка повторно, находит на животе один геморрагический элемент. Ставит диагноз менингококцемия, вводит 30 мг преднизолона и вызывает на себя неотложную помощь. Врачом неотложной помощи вводится 60 мг преднизолона, левомицитин, и ребенок госпитализируется в Институт детских инфекций (в нем есть единственное в городе отделение нейроинфекции). Ребенок поступает на отделение реанимации около 23 часов. Реаниматолог осматривает ребенка, снимает диагноз менингококковой инфекции и продолжает наблюдать. Ребенок субфебрильно лихорадит, кол-во геморрагических элементов увеличивается. В качестве терапии вводится 30 мг преднизолона. Инфузионной и антибактериальной терапии не проводится. Утром приходит другой доктор-реаниматолог, который принимает решение о переводе ребенка в многопрофильную больницу на гематологическое отделение. Основанием для перевода является предполагаемый диагноз тромбоцитопенической пурпуры (в анализе крови — 70 тыс. тромбоцитов). Ребенок поступает в приемное отделение в 11:55, диагноз менингококковой инфекции не вызывает сомнений, появляются менингиальные симптомы и признаки инфекционно-токсического шока. Через два часа после перевода ребенка из НИИДИ звонят в больницу: диагноз менингококковой инфекции у девочки подтвержден лабораторно. Дальнейшее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую терапию: антибактериальная (левомицетина сукцинат), инфузионная терапия, инотропная поддержка (допамин, адреналин), гормональная терапия, четырежды проводилась гемосорбция). Спустя 36 часов после поступления в стационар ребенок погибает. На секции диагноз менингококцемии подтвержден. Вчера состоялась городская ЛКК. Решение комиссии: состояние ребенка относилось к разряду курабельных, течение менингококцемии не молниеносное, смерть наступила из-за длительного врачебного бездействия. Врачи-реаниматологи Ин-та детских инфекций лишены сертификатов, врачебных категорий и уволены с места работы по профнепригодности. Давайте обсудим. Ваше мнение?

***

Круто… так без врачей можно остаться… Хотя ребенок, может быть, и выжил бы…, если бы лечение начали на участке хотя бы с пенициллина…, но опять же… это гадание (правда, основанное на эвиденсах)…

***

…действительно ли реаниматологи профнепригодны? То есть, был ли это не первый случай трагической ошибки в их практике… Понимаете… меня всегда настораживает такая строгость… Я не знаю ситуацию полностью… Ребенка я не видел, зато мне известны истории, когда хорошие врачи попадали под горячую руку, все их заслуги забывались в один момент. Особенно если администрация искала повод… Какой стаж был у врачей? Какова репутация в больнице? Я не в защиту или оправдание, но по детской хирургии скажу, что, например, на остром животе ошибались все — от ординатора, до зав. отделения и профессора… не ошибались только те, кто больных не смотрел, а только лекции читал… Вот, может быть, это тот случай, когда хороший протокол должен был помочь коллегам автоматически выполнить правильное действие… Доступен интересный документ — британский протокол диагностики и лечения Early Management of Meningococcal Disease in Children. Я тоже предпочитаю начинать с цефтриаксона, если он есть…. Скажите… существует ли в городе алгоритм, аналогичный представленному выше…?

***

А вот еще рекомендации об обязательном раннем назначении антибиотиков, http://www.meningitis.org для английских парамедиков — согласно этому документу, они просто обязаны ввести пенициллин при подозрении на менингококковую инфекцию. А что там в наших инструкциях?

***

Случай просто страшный…
Решение комиссии считаю абсолютно оправданным. Никакие регалии, должности и звания не могут заменить элементарного клинического мышления. Такие врачи в буквальном смысле этого слова опасны для жизни пациентов. Температура, рвота и даже один элемент геморрагической сыпи = менингококковой инфекции, пока клинически и лабораторно не будет доказано обратное. Снять подозрения в менингококковой инфекции в подобной ситуации нормально мыслящий врач не сможет. Здесь инфекционных больниц как таковых нет. Все лечат педиатры и/или реаниматологи. Инфекционисты в данных случаях только консультируют. Ребенок может быть переведен из местной больницы в клиническую просто из-за ресурсов и наличия консультантов, но лечение все равно должно идти по протоколу (к вопросу о пользе протоколов). Любое даже подозрение на менингококковую инфекцию подразумевает немедленную (!) пункцию, посев крови и агрессивное антибактериальное лечение в менингиальных дозах до тех пор, пока клинически и лабораторно (3 дня минимум отрицательных результатов посевов) не будет доказано, что у ребенка этой инфекции нет. Если нет возможности немедленной пункции — берется кровь и вводятся антибиотики. Если нет возможности взять кровь — введите антибиотики и вызывайте скорую. Любое отклонение от этого протокола влечет за собой немедленные санкции, вплоть до потери права практиковать.

***

Хуже всего не ошибка в диагнозе. Переводили зачем? Пациент в шоке. Хоть трижды тромбоцитопения, должен лечиться на месте, а сложные диагнозы должны ставиться специалистом после осмотра на месте. Вообще вопросы есть. В каких это руководствах гемосорбция помогает от септического шока? Левомицетин — потому что бактериостатический? Поэтому он лучше цефтриаксона или пенициллина?

***

Можно было и пенициллином, и цефтриаксоном… В Петербурге обычно используется левомицетин в начале терапии. В укладках скорой и неотложной помощи ранее для лечения специально был левомицетин, а сейчас рекомендуют вводить на догоспитальном этапе только гормоны. Кстати, в посевах секционного материала менингококк не высеян, то есть антибактериальная терапия этиологически сработала.

Какие у Вас возражения против гемосорбции? В литературе на этот счет существуют разные мнения, но у нас этот метод, как мы полагаем, работает.

***

Устойчивость Нейсерия менингитидис вообще вещь нечастая, поэтому отсутствие высева на вторые сутки лечения вполне закономерно. Странно, что в столичном городе для лечения менингита применяют потенциально опасный левомицетин, можно умереть от единственного укола. Оставьте этот антибиотик только для аллергиков. Цефтриаксон, и на 12 часов вперед можно об антибиотике не думать. Гормоны при менингококковом сепсисе вовсе не на первом месте. На первом месте все-таки антибиотик. В ссылке в письме Блинникова, http://www.meningitis.org подробно написано. Причем, чем раньше пенициллин, тем лучше выживание (при менингококковой инфекции, при бакменингите другого происхождения такой прямой связи нет, есть соответствующие метаанализы — увы!)

***

Поэтому при тяжелом бакменингите пункцию следует повторить через 24-48 часов от начала лечения, чтобы объективизировать успехи лечения. Упомянутый в цитате феномен вполне реален, я не раз наблюдал его в нашей больнице: больной поступил, дали дексаметазон, подлили жидкости, на второй день заметное улучшение. А на третий — вентиляция.

***

…Я не знаю, правильно ли будет решить, что вся проблема в том, что в Петербурге, в Институте детских инфекций работали (не знаю, как долго) сразу два профнепригодных врача-реаниматолога (звучит подозрительно неправдоподобно). Я прежде всего поставил бы такие вопросы: 1. Только ли врачи-клиницисты отвечают за трагедию? 2. Имеются ли современные инструкции, протоколы действий для всех уровней оказания медицинской помощи, протоколы, написанные с позиций доказательной медицины? Может быть, некоторые рекомендации устарели или просто неоправданы (гормоны на первой линии, а не антибиотики, правильный выбор антибиотика)? 3. Одним словом, все ли сделано ответственными управляющими педиатрической службы города для того, чтобы такой случай не повторился? Есть ли в этом случае основания для того, чтобы критически взглянуть на работу главного педиатра, горздрава и так далее… прежде чем карать? Может быть, лучше над этими вопросами задуматься?

***

Два врача поступили непрофессионально.
В высокоспециализированном учреждении два специалиста со стажем не разобрались в том, в чем разобрались участковый, врач неотложки… Цена ошибки — жизнь ребенка. Собрались справедливые люди. ЛКК называются. Вынесли справедливое решение. Порок наказан! Не все плохо в нашем отечестве — есть справедливость! Да здравствует справедливость во веки веков! Осталось сказать: аминь! Но я не скажу. Справедливость и законность — вот о чем я хочу поговорить… Потому что у меня есть очень большие сомнения по поводу применения этих двух понятий в данной ситуации, более того — ни одно из них, на мой взгляд, не применимо в данном конкретном случае. Потому что все происшедшее — незаконно и несправедливо. О СПРАВЕДЛИВОСТИ
В этой самой многопрофильной больнице, куда перевели девочку, я работаю уже семнадцатый год. И каждый год (каждый!) из Института детских инфекций переводят детей с менингококцемией, но разными диагнозами. Менингококковую инфекцию диагностируют уже в больнице. Не все из переведенных детей выжили. Но ни разу не собрались ученые, доценты с кандидатами вышеозначенного института на Большой Ученый Совет и не спросили сами себя строго: доколе? Семнадцать лет — это только на моей памяти… Срок немалый… Но не собрались. Некогда было. Не волновала эта проблема. Другим, более важным были заняты. Все устраивало. И уровень диагностики тоже устраивал. И уровень лечения устраивал. Поэтому происшедшее — как гром среди ясного неба — в институте есть два плохих врача. Ату их! Профнепригодны! Остальные — те, конечно, пригодны. Правда, их всего-то в реанимации четыре. Мелочь — 50% врачей реанимации профнепригодны. А остальные — супер. Из-за этих двоих уровень диагностики менингококковой инфекции в Институте детских инфекций очень низкий. Сейчас их выгонят — и все сразу станет хорошо. Вы в это верите? Я — нет. Перевод из стационара в стационар, а уж тем более из реанимации решается на уровне начмедов. Кто договаривался о переводе? Кто дал команду переводить ребенка из института? Врач реанимации? Перевод был в выходные, верю, что никого из институтского начальства не было — отдыхало от трудов праведных. У докторов были полномочия переводить ребенка? Наверняка, иначе бы не посмели. Значит, начальство им доверяло как себе? Категории присваивали. Не сомневались в них. Перевели — и ладно, чего нам «не наше» лечить?! Высокое доверие им оказывали, а они — надо же так подвести! — профнепригодными оказались. Хорошо, что хоть не агентами Антанты… Выводы: руководство института просто сдало своих врачей, прикрывая собственную неспособность организовать и контролировать лечебный процесс. Этими двумя докторами прикрыли себя, свои должности, свои кресла, которые они продолжают занимать. Это, на мой взгляд, несправедливо. Несправедливо хотя бы потому, что ничего не изменится в этом учреждении. Смех — в многопрофильной больнице (не институт, не академия) могут лечить и менингококковую инфекцию, и тромбоцитопеническую пурпуру, а в Институте — только нейроинфекции (если, конечно, диагноз поставят). «Не наша» болезнь — и реанимационного пациента переводят. И будут переводить впредь. Потому что лечебно-контрольную комиссию эта проблема не интересовала. Во всем виноваты два плохих врача. Остальные — хорошие. О ЗАКОННОСТИ
Докторов лишили всего — категорий, сертификатов, работы. Наверное, справедливо, я не хочу их защищать. Но законно ли? Я не нашел Положения о лечебно-контрольной комиссии. Я не знаю, может ли ЛКК отменить решение Аттестационной комиссии о присвоении врачебной категории. Не уверен, что может (иначе придется Аттестационную комиссию разогнать — что ж она кому ни попадя категории раздает?). Я не знаю, может ли ЛКК отменить решение экзаменационной комиссии вуза о выдаче сертификата после прохождения курса повышения квалификации и успешной сдачи сертификационного экзамена. Уверен, что нет.
Уволить же ЛКК точно никого не может — уволить может только администрация предприятия. Таков закон. Нарушать законы никому нельзя, даже лечебно-контрольной комиссии. Но даже если я трижды не прав, и ЛКК может лишить и уволить, то все равно ее решение незаконно. Трудовой кодекс Российской Федерации. Статья 193. Порядок применения дисциплинарных взысканий. …За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Лишение категории (и соответствующих денежных выплат), сертификата (т.е. права занимать определенную должность), увольнение — дисциплинарные взыскания, числом три. Три взыскания за один проступок — нарушение закона, которое любой суд отменит. Для чего же принималось такое решение? Почему люди, возглавившие лечебно-контрольную комиссию, не знают собственных полномочий, почему они нарушают законы страны, в которой живут? Комиссия немножко некомпетентна в собственных полномочиях?.. Так сдается мне, что те два доктора тоже были немножко некомпетентны в собственных обязанностях. Но тогда чем отличаются доктора, оказавшиеся по одну и другую сторону председательского стола лечебно-контрольной комиссии?..

***

Постараюсь ответить на Ваши вопросы, хотя они могут быть недостаточно полными, ввиду того, что все происходило в выходные дни и ребенком занимались и в НИИДИ и у нас только дежурные доктора, что, как вы понимаете, вполне вероятно могло осложнить ситуацию. 1. Как ни парадоксально, но мы пользуемся рекомендациями по лечению менингококковой инфекции, которые составлены в НИИДИ, поскольку это единственное профильное отделение по лечению нейроинфекций в нашем городе, да и потом НИИДИ — головной институт по созданию всякого рода рекомендаций. Я никогда не занималась этой работой (т.е. созданием рекомендаций, и нас не привлекали к этому). Некоторые советы вызывают удивление и даже протест; понимаешь, «страшно далеки они от народа». 2. По поводу рекомендаций, вопрос на ЛКК, безусловно, не рассматривался. 3. Я не знаю, насколько информированы члены ЛКК, как решаются эти вопросы в других странах. 4. По поводу выбора антибактерильной терапии, в нашем городе рекомендуют левомицетин, цефалоспорины, пенициллин. Мне кажется наиболее логичным назначение цефалоспоринов, пенициллина. Я опять-таки высказываю свое мнение. 5. Доктор, который снимает диагноз, имеет стаж 16 лет. 6. Я может плохо объяснила, но за все время пребывания в НИИДИ ребенок получил только 30 мг преднизолона, и больше ничего. Переводился ребенок в наш стационар даже без вены. Время транспортировки около 1,5 часов — Санкт-Петербург большой город, наша больница на окраине, НИИДИ в центре. 7. Почему оба доктора так оценили состояние ребенка, мне лично непонятно (диагноз был правильно установлен и участковым доктором, и врачом приемного покоя нашей больницы). Мое мнение — острое течение заболевания и абсолютно типичная сыпь давали возможность докторам абсолютно точно сориентироваться в диагнозе. 8. По описанию докторов НИИДИ менингиальных симптомов у ребенка не было. Был светлый промежуток или нет — можно только предполагать. 9. Нет, больших доз левомицетина не было. И последнее…
1. Только ли врачи отвечают за трагедию — уверена — нет (члены ЛКК, они же члены аттестационной комиссии, а ведь доктора имели квалификационные категории и сертификаты). 2. Инструкции, безусловно, имеются — один из пунктов гласит, в случае проведения дифф. диагноза между менингококцемией и тр. пурпурой либо другими состояниями, имеющими в своей клинической картине геморрагическую сыпь, проводится терапия менингококцемии, и только после получения отрицательного лабораторного анализа на менингококк может быть прекращена терапия. 3. Все ли сделано ответственными лицами города? Этот вопрос нуждается в обсуждении, поскольку система Российского здравоохранения нынче представляет собой очень странное зрелище.

***

Прочитал все высказывания в дискуссии о менингококцемии, подумал-подумал и не нашел в себе сил промолчать… Оговорюсь сразу: я не инфекционист, обычный врач-педиатр и за время своей работы не имел дела с детьми с менингококковой инфекцией (по-видимому, к счастью…) Но, согласитесь, в данном случае проблема гораздо шире, чем вопросы дифференциального диагноза и стандартизации лечения менингококковой инфекции, поэтому я все же приведу несколько частных соображений, возможно, дилетантских. Первое. Что иллюстрирует данный случай? Да, конечно, можно говорить о несовершенстве системы, отсутствии четких алгоритмов диагностики и лечения, их несоответствии современным представлениям (особенно западным), а также о жестокости и несправедливости вечного поиска крайнего «стрелочника» (хотя, честно сказать, я считаю, что если, образно говоря, стрелочник в подпитии, переключив стрелки, свел два поезда и погибло 150 человек, то в первую очередь должен отвечать стрелочник, а не министр путей сообщения). Все это так, все это правильно и спорить тут не с чем. Но, на мой взгляд, кроме всего прочего этот случай хорошо иллюстрирует всю пагубность «спихотерапии», столь распространенной в отечественной медицине (живя в маленьком закрытом городке на Урале, о зарубежной медицине ничего плохого сказать не могу, но мне кажется, что «спихотерапия» имеет глубокие корни в человеческой психологии, поэтому смею предположить, что это проблема интернациональная (думаю, что поговорка типа «баба с возу — кобыле легче» есть у всех народов)). Даже в нашей маленькой больничке эта проблема возникает постоянно. А случай, описанный в рамках этой дискуссии, с больной гепатитом, прооперированной с вызывавшим сомнения диагнозом желчекаменной болезни? А письмо уважаемого В. Довганя, в котором говорится о «спихотерапии», как о системе работы крупной клиники? Конечно, с точки зрения психологии все очень понятно: как только показалось, что непонятный больной «не твой» — с плохо скрываемым облегчением перевести его коллеге, желательно подальше, чтобы ненароком не вернулся — и одной проблемой (нередко, самой большой проблемой, ведь больной хлопотный, непонятный) стало меньше. Но ведь в борьбе за чувство облегчения средства выбирать как-то же надо! А вдруг только показалось, что больной «не твой»?! А особенно легко такие «обманы зрения» возникают по дежурству и в праздники… Сдерживаться как-то надо! Ну показалось, что больной не реанимационный — переведи в соседнее отделение, понаблюдай, если ошибся — заберешь обратно, не пострадают ни больной, ни репутация врача (ведь наверняка есть в той клинике не только реанимация, но и диагностическое отделение). У меня столь «суровые» взгляды на переводы больных сложились тоже не на пустом месте — был свой горький опыт… Дело было после окончания института, на втором году ординатуры, на одном из первых дежурств, в первый день каких-то трех- или четырехдневных праздников. Вызывает меня как дежурного педиатра на консультацию дежурный детский хирург (и не кто-нибудь, а заведующий детским хирургическим отделением) и говорит: «Доктор, у нас есть больной, лежит у нас 3 дня, поступил с подозрением на аппендицит, ничего своего мы не нашли, сделали лапароскопию — там все в порядке. Посмотрите его и решите, что с ним делать дальше: больной не наш, и оставлять мне его в отделении на праздники не хочется — вдруг что-нибудь вылезет…» Смотрю больного мальчика 10 лет: умеренная интоксикация, вялый, ноющий, субфебрилитет, вроде есть легкая субиктеричность склер, живот мягкий, несколько болезненный в правой фланковой, правой подреберной областях, вроде пальпируется край печени на 1 см ниже ребра, вроде болезненный. Что оставалось подозревать у температурящего ребенка бедному ординатору после того, как заведующий детским хирургическим отделением, ссылаясь на результаты лапароскопии, исключил хирургическую патологию?! Я не придумал ничего лучшего, как заподозрить инфекционное заболевание, а точнее, гепатит, безжелтушную форму. В анализах, сделанных по дежурству, АЛТ = 1,1 мкмоль/л (N до 0,7) — и ребенок с диагнозом гепатита перевелся в инфекционное отделение за тридевять земель, на другой конец миллионного города. Это было мое последнее дежурство перед отпуском, а когда я вернулся на работу через месяц, я узнал, что ребенок вернулся сразу после праздников с гангренозным аппендицитом, перитонитом, в очень тяжелом состоянии. К счастью, выжил. Конечно, тут тоже можно спрашивать, куда смотрели хирурги при лапароскопии и кто поставил такого салагу-педиатра дежурантом, консультирующим другие отделения. Как бы то ни было, случай я этот запомнил, наверное, навсегда… И постепенно у меня сложилось свое представление о необходимости экстренных переводов больных (наверное, на Западе и на эту тему есть соответствующий алгоритм, но я его не знаю, поэтому для собственного употребления сформулировал свой). Они нужны только в двух случаях: 1. Если это холера (в смысле особо опасная инфекция): во-первых, в этом случае за несвоевременный перевод такого больного контролирующие органы доктора просто убьют (почти в прямом смысле); во-вторых, такой больной действительно опасен для соседей по отделению, и его действительно надо перевести подальше; в-третьих, список заболеваний для дифференциального диагноза вряд ли будет включать какие-нибудь другие заболевания, кроме инфекционных — больному прямая дорога в инфекционное отделение, где, если захотят, могут дифференцировать свои диагнозы дальше. Любые другие инфекционные заболевания позволяют положить больного в отдельный бокс, назначить обследование и лечение по наиболее вероятному диагнозу, понаблюдать больного, пригласить консультантов, уточнить диагноз и перевести больного в стабильном состоянии, с точным (по возможности) диагнозом, в светлое время суток в плановом порядке, без шума и пыли. Если после перевода больного провести в его боксе заключительную дезинфекцию, то ЦГСЭН только слегка пожурит, без оргвыводов. 2. Если у больного предполагается более тяжелое заболевание и он переводится в более мощное учреждение, где больного полечат несомненно лучше. Так, я могу себе представить экстренный перевод в 2 часа ночи больного нейродермитом из дерматологического отделения в хирургическое в связи с подозрением на аппендицит, но я никак не могу себе представить экстренный перевод больного с нейродермитом и с болями в животе, у которого подозревался, но не обнаружился (пока?) аппендицит, из хирургии в дерматологию (конечно, ситуацию я утрировал). Вот в рамках этого пункта я и не могу понять: что за страшная нужда может заставить спихнуть из инфекционной больницы ребенка, у которого не доведен до конца дифф. диагноз между менингококцемией и тромбоцитопенической пурпурой. Другое дело, если сомнений никаких не было… Тогда чьи же это проблемы, если не излишне самоуверенных врачей? В общем, резюмируя все вышесказанное, могу сказать только одно: спихотерапия — это плохо; аккуратнее надо с переводами, переводить больного, как только показалось, что он «не твой» — опасно для больного и, мягко говоря, не солидно для врача.

***

Ув. Попов А.Б. на 100% изложил мои мысли по поводу случая с менингитом! Я мог только выразить сочувствие врачам, которые, наверняка, испытывают муки совести из-за своей ошибки… И, конечно, сочувствую родителям. Для молодых врачей привожу таблицу которую с успехом использовал в своей работе.

ТАБЛИЦА ДЛЯ РАСПОЗНАВАНИЯ
ГИПЕРТОКСИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Наличие сыпи: — 18 … сыпи нет — 7 … сыпь не геморрагическая + 7 … сочетание геморрагической с другими видами сыпи + 18 … геморрагическая звездчатая + 20 … геморрагическая сливная
2. Преимущественная локализация сыпи: — 17 … на конечностях — 8 … на лице — 7 … на туловище + 10 … по всему телу
3. Яркость сыпи: — 8 … бледная + 12 … яркая + 15 … цианотичная
4. Цианоз: — 1 … нет или периоральный + 12 … акроцианоз или разлитой
5. Общее состояние до лечения: — 15 … удовлетворительное или средней тяжести + 3 … тяжелое + 10 … терминальное
6. Температура: — 7 … сейчас более 37.5, в анамнезе до 38.7 — 3 … сейчас более 37.5, в анамнезе более 38.7 + 1 … сейчас до 37.7, в анамнезе до 38.7 + 9 … сейчас до 37.7, в анамнезе более 38.7
7. Олигурия: — 2 … нет + 9 … есть
8. Менингиальные симптомы: — 6 … нет или выражены слабо + 8 … есть, выражены умеренно или резко
9. Судороги и мышечный тонус: + 1 … судорог нет, мышечный тонус норм. + 9 … мышечная гипотония — 3 … судорожная готовность — 16 … один или серия судорожных приступов
10. Длительность с момента заболевания: — 9 … менее 6 часов + 5 … 6-29 часов + 7 … 30-41 ч. — 9 … 42 ч. и более
11. Кашель: — 12 … есть + 2 … нет
12. Характер стула: — 11 … жидкий + 2 … нет
13. Максимальная температура в анамнезе: + 4 … 37.5 или ниже — 2 … от 37.6 до 39 + 1 … 39.1 и выше

<*> Обвести необходимые градации признаков, сложить коэффициенты, положительный результат соответствует диагнозу ГТФМИ.

Главный редактор
И.С.МЫЛЬНИКОВА