Статья. «Контроль сестринского персонала ЛПУ и его роль в улучшении качества медицинской помощи» (В.С.Козак) («Главный врач», 2005, N 1)
«Главный врач», 2005, N 1
КОНТРОЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛПУ И ЕГО РОЛЬ В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- ОТ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНИТЕЛЬСКОЙ ДИСЦИПЛИНЫ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА И СЕСТРИНСКОМУ АУДИТУ
В прежние времена под контролем деятельности персонала понимали, главным образом, отслеживание соблюдения работниками требований трудовой и исполнительской дисциплины. По результатам контроля к нарушителям применялись разнообразные санкции (от тюремного срока за опоздание на работу во времена Великой Отечественной войны до штрафных санкций в виде депремирования во времена НХМ и коллективного подряда). Те, кто соблюдал дисциплину, могли рассчитывать на поощрение — на премию или благодарность в приказе. Известен классический пример организации контроля за добросовестностью «вертухаев» (работников внутренний охраны российских тюрем), которые все дежурство должны ходить по коридору вдоль камер, не отлучаясь с рабочего поста, — в двух крайних точках маршрута охранника устанавливались специальные часы с рычажком, на который он должен нажимать, дойдя в очередной раз до конца коридора. Утром контролер проверял, сколько раз был нажат рычажок на часах. Не нужно говорить, что часы были так устроены, что нажать рычажок несколько раз подряд было невозможно — только один раз в 10-15 минут, которые требовались охраннику, чтобы пройти свой маршрут в одну сторону. На большинстве предприятий СССР в середине XX века применялась табельная система контроля прохода на работу и ухода с работы: пришел — повесь свой номерок на табельную доску; ушел — сними его. Все это делалось под контролем вахтера. Подобных примеров контроля трудовой и исполнительской дисциплины можно привести десятки. Они позволяют поддерживать в коллективе определенный порядок, необходимый для работы. Такой контроль применим и в ЛПУ. С его помощью даже от перегруженного персонала в принципе можно добиться соблюдения элементарных требований исполнительской дисциплины. И, если быть честным, многие руководители ЛПУ, работающие в условиях жесточайшего кадрового дефицита, могут только мечтать о таких простых вещах, как своевременный приход работников из числа среднего и младшего медицинского персонала на работу, соблюдение ими простейших требований гигиенического и санитарно-противоэпидемического режима и охраны труда, аккуратное ведение необходимых журналов и учетных форм, выполнение основных врачебных назначений, вежливость в разговоре с больными, трезвость на рабочем месте и т.п. При организации эффективного контроля исполнительской дисциплины нужно соблюдать некоторые условия: — требования администрации должны быть разумны и, в принципе, выполнимы; — следует избегать чрезмерной жесткости контроля, ибо это может породить конфликт и напряжение в коллективе; — администрация должна иметь рычаги влияния на персонал по результатам контроля. Мы хотим донести до читателя мысль об ограниченности возможностей такого контроля: — он неэффективен в условиях острого дефицита ресурсов, когда можно полагаться, в основном, на энтузиазм сотрудников и моральные стимулы; — он малоэффективен, если перед организацией стоят амбициозные задачи значительного улучшения качества медицинской помощи. В этом случае нужны совсем другие меры. В условиях дефицита кадровых ресурсов, когда администратор часто боится сделать работнику даже самое малое замечание, взывать можно только к лучшему, что есть в людях, которые не променяли свой тяжелый труд на более оплачиваемый. Нам известны ЛПУ, где нестандартным путем организации психологических тренингов персонала, широкого привлечения медицинских сестер к учебе, изменения атмосферы в коллективе, без денежных доплат удалось положительно повлиять на удовлетворенность работников своим трудом, повысить их самооценку, пробудить в них интерес к работе. Ужесточение контроля привело бы просто к оттоку кадров и ухудшению ситуации. С другой стороны, добившись определенного уровня исполнительской дисциплины, нельзя ожидать дальнейшего совершенствования качества медицинской, в том числе сестринской, помощи, упорно применяя прежние меры дисциплинарного контроля. Их возможность уже исчерпана, и надо искать другие подходы. Новые возможности в улучшении качества сестринской помощи дали внедрение в практику медицинских организаций программ обеспечения качества, а позже -сестринского аудита. Можно сказать, что современная сестринская деятельность по улучшению качества сестринской помощи — это результат синтеза двух названных подходов, который может принимать самые разные формы в различных условиях.
2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОНТРОЛЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРСОНАЛА И ЕГО ВОЗМОЖНОСТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «КОНТРОЛЬ»
Разные авторы дают разное определение понятию «контроль». Классик науки управления Друкер (Drucker, 1964) сжато характеризует контроль как информацию и измерение. По Друкеру, контролировать персонал — значит собирать информацию о его деятельности и выносить суждение о том, насколько она соответствует представлениям руководства о должном. Качественная информация, полученная в ходе контроля, позволяет не просто наказывать нерадивых, но и направлять работу всех сотрудников на достижение поставленных целей. При этом отслеживаются действия сотрудников и результаты их деятельности.
ИСТОРИЯ И РАЗВИТИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ПРОДУКЦИИ
В позапрошлом веке, во времена Тейлора, придумавшего конвейерную сборку автомашин, борьба за качество состояла в осуществлении жесткого контроля за тем, чтобы приготовленная продукция имела запланированные параметры. Отклонения параметров считали браком. Бракованные детали выбрасывались. Виновные в браке штрафовались и даже увольнялись. Таким образом, отбраковка некачественной продукции и наказание виновных в браке работников были основным средством борьбы за качество продукции. Прошли годы, и специалисты в области управления обнаружили, что доводить дело до отбраковки — крайне не выгодно. Гораздо эффективнее не допускать брака. Было обнаружено, что брак — это далеко не всегда вина конкретного работника. Гораздо чаще — это следствие дефектов самого производства: некачественные исходные материалы, плохое освещение рабочих мест, неудобный инструментарий, неправильная расстановка персонала и т.д. и т.п. Постепенно основную ответственность за качество стали переносить на руководителей, управленцев, справедливо полагая, что при грамотном управлении уровень качества продукции будет приемлемым, а производство — эффективным. Вскоре специалисты в области управления поняли, что думать о качестве продукции нужно на всех этапах управленческой деятельности, в том числе: — при планировании производства;
— при организации производства;
— при осуществлении производства;
— при контроле за производством.
Каждый раз, принимая управленческое решение, руководитель должен думать, гарантирует ли оно запланированное качество продукции. Со временем усилия по созданию гарантий качества продукции стали называть обеспечением качества. В процессе планирования производства, в рамках программ обеспечения качества подробно расписывались требования к его организации и осуществлению, выполнение которых гарантировало бы качество выпускаемой продукции. Задачей исполнителей, начиная от руководителей и заканчивая рядовыми рабочими и служащими, стало выполнение этих требований на всех этапах производства. Указанные требования часто называют стандартами. Теперь контроль переместился с проверки выпущенной продукции, с целью обнаружения брака, на весь процесс производства, с целью выявления отклонений от разработанных технологических стандартов на всех его этапах. Выявленные отклонения от стандартов фиксируются и срочно предпринимаются меры к их устранению. Мониторинг (контроль) производственного процесса с целью раннего выявления отклонений для принятия корректирующих мер — важнейший механизм обеспечения качества. Чем раньше выявлено отклонение, тем больше шансов исправить ситуацию. Ближе всех к производственному процессу — непосредственный исполнитель. Поэтому идеальный вариант, если он сам будет мониторировать производственный процесс. Вполне допустимо, если это будет делать некий «супервайзер», который непосредственно наблюдает за работниками. Важно понимать — чем дальше наблюдатель (контролер) от процесса, тем хуже. Повторим еще раз: меры по обеспечению качества позволяют вовремя уловить отклонения в производственном процессе, которые чреваты выпуском некачественной продукции. При этом следует помнить, что дефект в производственном процессе может быть вовсе и не связан с деятельностью рядовых исполнителей. Таким образом, обеспечение качества гораздо шире по содержанию, чем контроль исполнительской дисциплины работников. Поэтому одними санкциями к нарушителям дисциплины высокого качества не добиться. Прошли годы, и прогрессивные, думающие управленцы стали замечать, что сплошь и рядом они не могут четко и подробно сформулировать, как именно должны действовать исполнители для достижения высокого качества продукции. Особенно это было заметно в сфере производства услуг и в тех сферах, где от работника высокого класса требовался творческий подход к делу. Труд этих людей плохо алгоритмизируется, в нем много нестандартных приемов, которые трудно описать формальными требованиями. Как контролировать деятельность таких работников? Жизнь предложила несколько направлений поисков. Сегодня стало ясно: чтобы работодатель был уверен в том, что деятельность работников гарантирует качество продукции: 1) работники должны продемонстрировать свою квалификацию (дипломы об обучении, свидетельства высоких достижений в работе в прошлом, сертификаты о пересдаче квалификационных экзаменов); 2) работники должны демонстрировать достижение, поставленных работодателем целей, добиваясь намеченных результатов; 3) работники способны осуществлять коллегиальный самоконтроль своей деятельности и вносить нужные коррективы без внешнего вмешательства администрации. Опыт показал, что все это может стать реальностью, если люди работают не из-под палки, а мотивированы к труду. Таким образом, управленческая деятельность была пополнена еще одной составляющей — мотивацией персонала к труду.
Планирование
Организация (в соответствии с планом) Контроль (на соответствие планам) Мотивация персонала к труду
Рис. 1. Схема управленческой деятельности
Подведем итог сказанному выше. По мере развития производства (от механического труда на конвейере до высококвалифицированного творческого труда на современных производствах) менялись системы достижения желаемого качества продукции и место контроля за деятельностью персонала в рамках этих систем. На первом этапе (конец XIX и начало XX в.) контроль персонала был минимальным: приход-уход, трезвость на рабочем месте и т.п. Наибольшее внимание уделялось поиску виновных в случае обнаружения бракованной продукции и их наказанию. На втором этапе (середина-конец XX века) контроль персонала осуществляется на соответствие установленным требованиям к его деятельности. Он является частью контроля в рамках всего производственного процесса. Причины отклонений от установленных требований анализируются. При этом акцент делается не на поисках конкретных виновников в нарушениях и применении санкций, а на дефектах управления (планировании, организации производства и т.п.) и принятии организационных решений. На третьем этапе (конец XX — начало XXI в.), когда производство требует от персонала творческого, не стандартного подхода к труду, контроль процесса деятельности отходит на второй план (но не исчезает вовсе), уступая место коллегиальному самоконтролю по промежуточным и конечным результатам деятельности. В здравоохранении такой коллегиальный самоконтроль нередко часто называют аудитом.
Таблица 1
Этапы развития Деятельность по Роль и формы Решения по
производства достижению контроля результатам желаемого качества персонала контроля продукции 1 2 3 4 I. Конвейер, Отбраковка Поиск Штрафы, механический некондиционной виновников увольнения повторяющийся продукции по брака труд рабочих окончании производственного цикла II. Обеспечение Контроль за Поиск Производственные гарантии качества тем, чтобы системных технологии (обеспечение персонал причин высокого уровня, качества) через соблюдал нарушения серийное планирование установленные исполнитель- производство. производства на требования к ской Труд квалифици- всех его этапах, его дисциплины. рованный, хорошо чтобы оно деятельности Принятие регламентирован гарантировало (исполнитель- организацион- выпуск ская ных мер по их качественной дисциплина). устранению продукции, Выявление контроль за отклонений на отклонениями от всех этапах плановых деятельности параметров, которые могут привести к снижению качества III. Высокие Управление Контроль Управленчес- технологии. производством, персонала в кие решения, Высококвалифици- нацеленное на большей акцент на рованный, качество продукции степени действия по творческий труд, производится мотивации который трудно по персонала регламентировать результатам, с широким привлечением к контролю самого персонала
Пришло время взглянуть с теоретических высот, на которые мы с вами, уважаемый читатель, забрались, на труд медицинских сестер. Какую роль может сыграть контроль за их деятельностью в улучшении качества медицинской помощи?
СЕСТРИНСКИЙ ТРУД И ЕГО КОНТРОЛЬ В ЦЕЛЯХ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Сестринский труд, безусловно, нельзя сравнить с работой на конвейере. Вместе с тем в нем нет и творческой свободы действий профессионала. Он технологичен, и поэтому мы часто употребляем термин «сестринские технологии». Сестринские технологии поддаются регламенту и стандартизации. Требования к их выполнению могут быть довольно четко сформулированы. Сектора сестринской деятельности, где работники могут быть абсолютно свободными (такие все же есть), работать творчески и не подчиняться технологическим регламентам, — невелики. Впрочем, последние годы, с развитием сестринского процесса, предусматривающего некоторую сестринскую автономию от врачей, необходимость сестринского обследования, сестринского диагноза, планирования сестринского ухода и т.п., — эти сектора неуклонно расширяются. Исходя из вышеизложенного деятельность по достижению желаемого качества сестринской помощи должна базироваться как минимум на принципах обеспечения качества. Оно достигается тщательным планированием сестринской помощи пациентам на всех этапах ее организации и тщательным контролем за реализацией этих планов, также на всех этапах. Собственно, деятельность медицинских сестер является лишь одним из элементов, влияющих на процесс сестринской помощи. К примеру, закупка дезинфекционных средств или компьютеризация лекарственного обеспечения — это тоже факторы, влияющие на ее качество. Контроль сестринского персонала на соответствие требованиям к его деятельности производится на всех этапах этой деятельности. Выявленные отклонения, угрожающие ухудшением качества, анализируются вместе с информацией, поступающей с других участков контроля. Принимаемые меры по устранению отклонений не сводятся к санкциям и стимулам. Широко используются организационные перемены. Однако, учитывая, что в современном сестринском труде имеются нерегламентируемые элементы, в процедуре контроля все чаще включаются методики контроля по результатам и самоконтроль. По результатам контроля все шире используются мотивация персонала к самостоятельному и ответственному труду.
ВОЗМОЖНЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ КОНТРОЛЯ
Контролируя деятельность работников, следует отчетливо представлять, что нередко контроль может привести к отрицательным для организации последствиям. Это случается почти всегда, если цели деятельности сотрудников, сформулированные ими для себя под влиянием контрольных процедур, не совпадают с целями организации. Опасно, если работники стремятся достичь максимальных результатов в контролируемых секторах своего труда, не думая при этом об общих целях организации. Сотрудники часто игнорируют те участки работы, которые не отслеживаются контрольными процедурами. Нередко они манипулируют информацией, чтобы получить наилучшие результаты. Если контроль проводится слишком жестко, это может привести к напряженности в работе, появлению конфликтов, ухудшению отношений между работниками и руководством.
3. ПОЛИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНТРОЛЯ
КАКОЕ ОТНОШЕНИЕ ИМЕЕТ ПОЛИТИКА К КОНТРОЛЮ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА?
Напомним, что политика — это искусство использования различных групповых интересов для достижения поставленных целей. Политики необходимы в рамках мирового сообщества и отдельных стран, где сталкиваются интересы народов и классов. Политики нужны и в различных организациях, в том числе и медицинских, где страсти кипят вокруг столкновения интересов больших и малых групп трудового коллектива. Если руководитель не овладел навыками влияния на интересы этих групп и согласования их интересов, он не сможет объединить усилия всех членов коллектива к достижению единых целей. А это значит, что он плохой руководитель, и организация, вверенная его руководству, не имеет шансов добиться успехов. В контроле персонала обязательно сталкиваются интересы разных групп работников ЛПУ, пациентов, их родственников, работников управления здравоохранением, страховщиков и т.д. Создавая систему контроля персонала, надо четко понимать, в чьих интересах будет действовать эта система (под кого подстраиваться) и какие конфликты в ЛПУ может породить. Руководители с хорошим политическим чутьем легко определят это и учтут в своих решениях. Другие, не замечая политической стороны вопроса, будут действовать, как слон в посудной лавке, не добиваясь успеха и лишь создавая новые проблемы.
ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВНУТРЕННЕГО И ВНЕШНЕГО КОНТРОЛЯ
В зависимости от того, в чьих интересах совершается контроль, его принято разделять на внутренний и внешний. Внутренний контроль осуществляется в интересах организации-производителя (внутри организации), внешний — в интересах внешних инстанций, заинтересованных в качестве продукции. Если речь идет о медицинской помощи, то в ее качестве заинтересованы: пациенты и их родственники и друзья, страховщики, органы местной и государственной власти и др. Все они могут стать инициаторами внешнего контроля лечебно-профилактических учреждений. При этом надо понимать, что каждая из заинтересованных сторон имеет собственные представления о качестве и собственные возможности создания контрольных процедур. Так, пациенту, который лечится за счет бюджета и ОМС, нужен результат и удобства, сколько бы они не стоили, а плательщиков за медицинскую помощь устроит только тот результат, который получен за приемлемую цену. Имея разные представления о качестве, внешние контролеры будут использовать и разные методики контроля. Так, органы управления при местной и государственной власти, отвечающие за «здоровье народа», помимо финансов все же интересуются показателями результатов деятельности ЛПУ; а страховщиков, в основном, заботит финансовая сторона вопроса. По результатам контроля органы власти нередко ищут организационное решение проблемы в рамках системы, а страховщики — штрафуют, штрафуют и еще раз штрафуют. Внешний контроль воспринимается ЛПУ как опасность в большей части для руководства, в значительно меньшей — для рядовых работников. Все они стараются скрыть недостатки своей деятельности, показаться контролером с лучшей стороны. В подавляющем большинстве случаев внешний контроль — формален. Проверяющие ищут факты отклонений от установленных правил и крайне редко интересуются, какие причины помешали эти правила выполнить. Нередко внешние проверяющие бывают не заинтересованы в поиске положительного в деятельности проверяемой организации, а нацелены исключительно на негатив. К несчастью, весьма часто они имеют весьма субъективные представления о должном, которые продиктованы не знанием нормативной базы, а смутными воспоминаниями о том, как было в их времена. Безусловно, такой внешний контроль не ставит своей задачей выявить причины, породившие недостатки, и помочь ЛПУ в их устранении. Это факт, с которым трудно спорить. Классический пример внешнего контролера — проверяющий из СЭС (ЦГСЭН). Придя в ЛПУ, к примеру, на случай или вспышку ВБИ, он с энтузиазмом начнет с того, что обвинит всех, кого можно и нельзя, в нарушениях инструкций, а лишь затем, может быть, приступит к настоящему эпидрасследованию, чтобы принять серьезные, неформальные меры, чтобы не возникло новых случаев инфекции. Между тем именно эпидрасследование с разработкой профилактических мер является его первейшей задачей. На этом примере мы видим, как интересы проверяющего трансформируют суть контроля. Иное дело внутренний контроль. Он создан для получения правдивой информации об истинном положении вещей в ЛПУ, чтобы выявлять имеющиеся проблемы и устранять их. Кому это нужно? — Вопрос далеко не очевидный. Для того чтобы ответить на него, нужно рассмотреть интересы различных членов групп, входящих в состав коллектива ЛПУ. Главный врач как инициатор внутреннего контроля деятельности медицинских сестер Считается, что он заинтересован в преуспевании возглавляемого им учреждения. Однако это не всегда бывает именно так. Нередко главный врач гораздо больше заинтересован в сохранении за собой своего рабочего места и возможности иметь с него «свой навар». В этом случае его менее всего интересует состояние ЛПУ и качество медицинской помощи. Гораздо более он заботится о своих отношениях с работодателем, что является основой для коррупции. Однако хочется надеяться, что большинство главных врачей все же не утратило профессиональной чести и хочет укрепить позиции своего ЛПУ. К сожалению, это стремление часто реализуется исключительно через умение выбить дополнительное финансирование, развернуть оказание услуг с полновесными тарифами ОМС, расширить оказание платных услуг, найти спонсора и т.п. Все это, безусловно, может в положительном смысле сказаться на качестве медицинской помощи. Но не всегда. Есть прослойка главных врачей, опустивших руки и дорабатывающих до пенсии. И только часть руководителей ЛПУ в полную силу и целенаправленно работает над улучшением качества медицинской помощи больным. К какой бы из перечисленных групп не относился конкретный руководитель ЛПУ, он понимает необходимость контроля персонала, особенно среднего и младшего. Если отказаться от такого контроля, ЛПУ просто может пойти в разнос. Однако принадлежность к той или иной группе влияет на то, как будет проводиться контроль и какие решения будут приниматься по его результатам. Руководитель, заботящийся о своем кресле и добрых отношениях с начальством, хочет, в первую очередь, хорошо выглядеть в его глазах: он не будет «подставляться», выявляя нарушения. Его, как правило, волнует не конечное качество медицинской помощи, а дисциплина, внешний вид, соблюдение инструкций. Его контроль отмечается формализмом и жесткостью; по результатам контроля на персонал обрушивается град санкций. Однако не следует забывать, что его волнует также и покой в коллективе — никаких писем, никаких забастовок. Поэтому санкции легко можно смягчить угрозой «выноса сора из избы» или «бунта на корабле». Главный врач понимает, что любая регистрация негатива, выявленного в ходе внутреннего контроля, может дойти до его руководства и надзорных органов или стать свидетельством в суде по иску пациента. Поэтому контрольные процедуры чаще бывают направлены на незначительные формальности, чем часто раздражают тех, кого проверяют. Такой руководитель редко ищет причины вскрывшихся проблем и еще реже принимает разумные меры по их устранению. Часто он сам порождает многие из острых проблем. Например, те, что вызваны закупками некачественных инструментов, материалов, дезсредств и т.п. Персонал относится к такому контролю отрицательно, негативную информацию пытается скрыть, на сотрудничество не идет. Главный врач, погрузившийся в финансы, часто передает все функции по организации лечебного процесса своим заместителям. Ему некогда заниматься и контролем персонала. Надо сказать, что это не самый плохой вариант для коллектива и больных, если заместители главного врача умеют и хотят работать. В этом случае возможно создание взвешенного контроля персонала с желанием выявить наличие проблем и принять корректирующие меры. Не исключено, что администрация таких ЛПУ может услышать мнение персонала, и в том числе медицинских сестер. Вместе с тем нередко главный врач, увлеченный экономикой, подчиняет внутренний контроль качества проблемам хозяйственного механизма, используемого в ЛПУ. При этом его интересует не столько качество, сколько объективная основа для распределения заработной платы. В этом случае результатом контрольных процедур является не выявление проблем для целей их корректировки, а акт о распределении фонда оплаты труда. Впрочем, иногда материальное стимулирование является довольно мощным рычагом для улучшения качества. Но не редки случаи, когда результат не зависит от тех или иных действий работника. Он бы рад его улучшить, да не в силах. И тут в ход может пойти искажение информации, приписки или, наоборот, сокрытие данных. Интересы начинают искажать процедуру контроля. Если главный врач болеет за качество медицинской помощи, то многое зависит от его представления о том, как его добиться. Если он принадлежит к старой школе управления, тогда внутренний контроль персонала будет строгим и честным, его результаты будут анализироваться, но с акцентом на управление исполнительской дисциплины. Если главный врач является современным менеджером, он попытается внедрить в деятельность ЛПУ основы обеспечения качеством, где контроль персонала — лишь один из секторов деятельности. При этом контроль проводится при активном сотрудничестве персонала, с элементами самоконтроля. Сестринский коллектив и главная медицинская сестра как инициаторы и участники внутреннего контроля Политика внутреннего контроля во многом зависит и от состояния трудового коллектива и его непосредственных лидеров. Если сестринский коллектив — зрелый, грамотный, способный на самоуправление, а его руководитель — признанный лидер, то внутренний контроль сестринского персонала будет иметь признаки самоконтроля; когда персонал активно участвует в сборе информации о своей деятельности, анализирует ее, выносит решения о наличии проблем, их причинах и мерах по улучшению ситуации, представляя их руководству ЛПУ. Коллегиальным органам медицинских сестер, осуществляющим эту работу, может быть Совет сестер. Если сестринский коллектив проводит контроль честно и добросовестно, то администрация ЛПУ с удовольствием делегирует ему эту функцию. Крепкий сестринский коллектив под руководством лидера способен добиться известной степени автономии от врачебного, провести реформу сестринского ухода, внедрить в ЛПУ сестринский процесс. Иное дело, если сестринского коллектива в ЛПУ нет, главная медицинская сестра не имеет лидерских качеств, а Совет медицинских сестер не является истинно-коллегиальным органом сестринского самоуправления. В этом случае контроль сестринского персонала инициируют внешние по отношению к нему силы: администрация ЛПУ и врачи. Сестры в условиях такого контроля играют, как правило, пассивную роль, они склонны приукрашивать свою деятельность, скрывать негатив, не участвуют в обсуждении результатов контроля. Такой контроль хотя и является внутренним по форме, но имеет все недостатки внешнего контроля. Задача руководителя, организующего внутренний контроль, учесть состояние сестринского коллектива и все-таки не допустить выхолащивания, формализации внутреннего контроля.
ПОЛИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОТИВАЦИИ ПЕРСОНАЛА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРЕДСТАВЛЕНИЯМИ РУКОВОДИТЕЛЯ О СУТИ СЕСТРИНСКОЙ ПРОФЕССИИ
Если руководитель не имеет рычагов влияния на коллектив по результатам контроля, то лучше его и не затевать. Многие считают, что самым действенным рычагом в этом случае является материальный стимул или штраф. Не отрицая роли материального стимулирования (материальных санкций), следует подчеркнуть важность иных стимулов. Скажем иначе — мотивация персонала к труду, в том числе и по результатам контроля, не сводится к искусству распределения премий. Ибо здесь руководитель сталкивается с трудноразрешимой проблемой непрестижности сестринской профессии. Его задача — заставить медицинскую сестру принять, а может быть, и полюбить свою профессию. Для этого он должен понять, почему профессия медицинской сестры перестала быть привлекательной. Остановимся на этом подробнее. Первая причина лежит на поверхности: мало платят. Дело, однако, не только в этом. В Америке платят не так уж и мало, а сестер все равно не хватает. Выходят из положения за счет эмигрантов. «Белые люди» стали избегать этой профессии, как и ряда других непрестижных профессий. Они не хотят быть дворниками, уборщиками помещений и т.п. В чем, помимо низкой оплаты, причина низкой престижности этих профессий? Людей отталкивает непрестижность, тяжесть, неэтичность профессии, отсутствие творческого начала и т.п. Эффективный контроль должен задействовать мотивацию, связанную с этими аспектами труда медицинских сестер.
ПРОБЛЕМА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ КОНТРОЛЯ
Успешное проведение аудита невозможно без активного участия коллектива медицинского учреждения на всех стадиях цикла. Коллеги должны быть информированы как о проблеме исследования, так и о дальнейших этапах проверки. Конечно, без понимания коллективом серьезности намеченной проблемы исследование может оказаться бесплодным. Если коллектив не согласен с важностью изучаемой проблемы, он не будет участвовать в устранении выявленных недостатков. Несомненно, что и выбор стандартов для сравнения с полученными клиническими данными должен быть согласован с коллективом учреждения. Коллеги должны активно участвовать в поисках приемлемого решения проблемы. Если в 1970-х гг. наши зарубежные коллеги нередко отрицательно относились к клиническому аудиту, то в настоящее время отношение к проведению таких проверок стало благожелательным. Несомненно, этому в немалой степени способствовала конфиденциальность как в отношении больных, так и лечивших их медиков. Конфиденциальность — краеугольный камень аудита. В истории аудита имеется любопытный прецедент. В 1916 г. директор — основатель Американского Колледжа хирургов — Д.Боумен провел углубленное исследование деятельности 692 крупных больниц. Для контроля лечения больных были использованы объективные по тем временам критерии. Исследование Боумена выявило, что только 89 из 692 крупных больниц оказались в состоянии соответствовать стандартам качества. К сожалению, доклад оказался жертвой собственного успеха. Дж.Робертс с соавт. (1987) сообщают: «Хотя Колледж опубликовал кое-какие цифры, он сжег перечень больниц в камине отеля Уолдорф-Астория (Нью-Йорк), чтобы он не попал в руки прессы». Колледж хирургов решил, что публикация не в интересах общества. Необходимость конфиденциальности результатов клинического аудита была признана в 1989 г. Белой книгой британского правительства. В ней подчеркивается необходимость, чтобы аудит проводился врачами, конфиденциальность тщательно соблюдалась. Этот подход был повторен и тогда, когда аудит был распространен на сестринское дело и другие медицинские профессии. Аудит только тогда ценен, если результаты исследования не оглашаются широко и не используются для дисциплинарных наказаний. Примером таких исследований может служить конфиденциальное исследование предоперационной смертности, проведенное в 1987 г. Н.Баком с сотр. Оценка результатов была проведена втайне от больных, врачей, администрации больных. Как и в случае с Боуменом, результаты исследования не были опубликованы «в интересах публики». Более того, они были «разорваны в клочья» (буквально, в тексте L.Crombie с соавт., 1997), чтобы результаты не были использованы в суде. Немногие исследования ожидает также судьба для соблюдения конфиденциальности, но возможность такой ситуации при проведении клинического аудита не исключена. В США во многих штатах приняты законы о том, что лица, участвующие во внутреннем контроле, не могут быть призваны в качестве свидетелей в суде по гражданским искам пациентов. У нас, к сожалению, протоколы КЭР, патанатомических конференций и другие внутренние документы обязательны к предъявлению внешним контролерам, которые с превеликим удовольствием черпают оттуда материалы для негативных справок по результатам проверки. Такая практика порождает конфликт интересов, тормозит развитие контроля, его полноту и эффективность.
4. МЕТОДОЛОГИЯ КОНТРОЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В СИСТЕМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
По мнению специалистов в области управления и, в частности, работающих в сфере здравоохранения, процесс контроля деятельности тех или иных учреждений здравоохранения, их служб и отдельных работников в рамках программ обеспечения качества имеет несколько обязательных этапов. Этап 1. Определение объема клинической деятельности проверяемого объекта (ЛПУ, службы, подразделения, работника). Для того чтобы определить объем деятельности проверяемого объекта, необходимо задать вопрос: «Что делается в данном ЛПУ или отделении?» («Что делает (должен делать) проверяемый работник на своем рабочем месте?») Ответить на этот вопрос крайне непросто. В общем виде ответом на него будет перечень, включающий: — проводимое лечение или выполняемые действия; — типы обслуживаемых пациентов;
— состояния или диагнозы, с которыми приходится иметь дело; — помещения и оборудование, которые используются при обслуживании больных; — периоды времени, в которые проводится лечение. Такой перечень будет служить основой для последующих этапов контроля. Он позволит убедиться, что контролем охвачены все или, по крайней мере, самые важные аспекты деятельности проверяемого объекта. Составить такой перечень очень не просто. Читатель поймет это, если решит описать деятельность медицинской сестры любого из подразделений, выделив основные функции и конкретные действия в составе этих функций. Подобную работу (в целях создания сестринского аудита) попыталась выполнить медицинская сестра-теоретик — американка М.Фануф (М.Phaneuf) <>. Она разбила сестринскую деятельность на семь функций: — выполнение врачебных назначений;
— наблюдение за состоянием пациента, симптомами, реакциями на вмешательства; — надзор за поведением пациента;
— надзор за поведением лиц, участвующих в уходе за пациентом (кроме врачей); — применение сестринских вмешательств (процедур по уходу медицинских техник и т.п.); — способствование выздоровлению пациента путем общения с ним: совета, обучения и т.п.; — информирование других участников лечебно-диагностического процесса.
<> Phaneuf, Maria Celina (1976). The nursing audit-self regulation in nursing practice. Second Edition N-J: Appleton-Century-Crofts.
Каждой из перечисленных функций в системе аудита М.Фануф соответствует определенный набор конкретных действий, каждое из которых может быть подробно описано. Как видно, перечень М.Фануф касается практически всех медицинских сестер, вне зависимости от конкретики их специальностей и служб, в которых они работают. Этап 2. Определение наиболее важных аспектов деятельности проверяемого объекта (ЛПУ, службы, подразделения, работника), которые более всего влияют на результаты деятельности организации. Окинув взглядом панораму деятельности, которую решено контролировать и оценивать, следует выделить те ее сектора, которые более других связаны с качеством медицинской помощи, более других влияют на ее результаты. Очевидно, что контроль должен быть, в первую очередь, сфокусирован именно на этих участках работы проверяемого объекта. Как правило, к таким секторам деятельности относят часто и многократно применяемые действия; а также высокоэффективные действия, от которых зависят жизнь и судьба пациента; действия, связанные с высоким риском или способные породить серьезные проблемы у пациента или персонала. Так, если исходить из структуры сестринской деятельности, разработанной М.Фануф для сестринского аудита, то из функции «Выполнение врачебных назначений» в условиях работы палатной медицинской сестры можно выделить такие важные ее сектора, как: — полное и своевременное выполнение назначений пациентам, оставленным под круглосуточным наблюдением в связи с тяжестью состояния; — тщательное выполнение часто назначаемых процедур и вмешательств, например, термометрии, измерения артериального давления; — выполнение всего комплекса действий при врачебных назначениях, требующих оценки состояния больного до выполнения процедуры и наблюдения за больным после нее, а также тщательного документирования этих действий. (Например, введение инсулина, которое требует определения глюкозы крови перед инъекцией, или использование «режимных» средств (наркотиков, психотропных), требующих предварительного врачебного осмотра). Очевидно, что в каждом ЛПУ, в каждом отделении должен быть разработан свой перечень наиболее важных секторов деятельности, которые должны контролироваться в первую очередь. Этап 3. Определение измеряемых характеристик (индикаторов) контролируемой деятельности, которые позволят провести ее оценку. После того, как удалось выделить наиболее важные сектора сестринской деятельности, которые должны быть подвержены контролю, следует выявить измеряемые характеристики, которые позволили бы оценить выбранные для контроля участки работы. В западной литературе их называют индикаторами. Здесь уместно вспомнить, что судить о качестве любой деятельности мы можем по информации о том: 1) имеются ли все необходимые ресурсные, структурные предпосылки для ее успешного осуществления (кадры; помещение; оборудование, материалы; разработанный порядок действий, известный персоналу); 2) соблюдаются ли правила выполнения этой деятельности, требования к процессам, составляющим эту деятельность; 3) удается ли добиться необходимых результатов деятельности. Наличие необходимых ресурсов, соблюдение требований к процессам, свидетельство о достижении ожидаемых результатах говорит в пользу того, что контролируемая деятельность может быть оценена положительно. Напротив, низкое качество ресурсов, несоблюдение технологии процессов, плохие результаты позволяют поставить низкую оценку контролируемой деятельности. В случае контроля за работой медицинской сестры под ресурсами следует понимать ее готовность к выполнению намеченных действий (знания, оборудование, материалы, информационное обеспечение); технология процесса сестринской деятельности описана в разнообразных рекомендациях, протоколах, стандартах; результаты работы медицинской сестры — это выполненные врачебные назначения, отсутствие осложнений сестринских вмешательств, ухоженные больные, и т.д. Если сестра имеет высокую квалификацию, знает больных, их диагнозы и проблемы, понимает смысл врачебных назначений, работает в обустроенных помещениях на современном оборудовании и пользуется хорошими инструментами и материалами; если она строго соблюдает сестринские технологии; если результаты ее труда удовлетворяют врачей, пациентов и ее коллег, — деятельность этой сестры можно оценить высоко. Все эти соображения следует учитывать при подборе индикаторов, которые позволят оценить контролируемую деятельность. Они должны касаться и результатов (структуры), и процессов, и результатов этой деятельности. Индикаторы структуры (ресурсов) помогут оценить, есть ли у ЛПУ, службы, работника возможности обеспечить высококачественное обслуживание. Приведем примеры индикаторов структуры при проверке качества выполнения медицинской сестрой врачебных назначений тяжелым пациентам, оставленным под круглосуточное наблюдение: — наличие разборчиво и четко заполненных листов врачебных назначений; — наличие тетради передачи по дежурству тяжелых больных с внятной информацией о диагнозе, смысле проблем, имеющихся у пациентов, и руководства к действию при ухудшении ситуации. Небрежное ведение листов назначений и тетради передачи тяжелых больных косвенно укажет на то, что у дежурных сестер нет адекватной информации для качественной работы с тяжелыми больными. Индикаторы процесса сестринских технологий позволяют судить о соблюдении установленных требований к этим технологиям. Самый частый индикатор сестринского процесса — это доля наблюдаемых сестринских вмешательств, выполненных в соответствии с установленными требованиями. В идеале она должна быть равна 100%. Приведем еще один пример индикатора процесса выполнения сестринских вмешательств при проведении забора крови из вены для биохимического исследования. Как известно, производя забор крови, медицинская сестра должна пользоваться резиновыми перчатками, меняя их после каждого больного. Таким образом, число израсходованных перчаток должно соответствовать числу больных, которым производили забор крови. Если такого соответствия нет, и число грязных перчаток гораздо меньше числа обследованных пациентов, контролер может смело делать вывод о несоблюдении требований к забору крови. Индикаторы результата — позволяют судить о конечных результатах работы медицинской сестры. Пример индикатора результата при контроле выполнения сестринских инъекционных вмешательств — наличие и число (в процентах) постинъекционных осложнений (травматических и инфекционных). Этап 4. Выбор пороговых величин для оценки информации, собранной по разработанным индикаторам. Допустим, что контролируя выполнение врачебных назначений, проверяющий проверил наличие записи термометрии у 50 пациентов и установил, что 49 из них термометрия была проведена. — Хорошо это или плохо? Безусловно, идеально, если выполнено все 100% термометрии. Однако реальная жизнь говорит, что такого не бывает. По разным причинам у 1-2-3-10 из 100 больных термометрия не производится. Иными словами, для индикатора «наличие и число невыполненных термометрий» может быть установлена предельная пороговая величина — 90%. В нашем примере показатель равен 98%, что превышает порог и говорит о благополучии в этом секторе работы сестры. Таким образом, порог — эта та критическая величина, которая разграничивает «плохо» и «хорошо» в сестринской деятельности. Порог должен быть установлен для каждого индикатора. При обработке информации по каждому индикатору следует иметь в виду два важных аспекта: — количество наблюдений должно обеспечить статистическую достоверность расчетов. К работе следует привлечь статистика, который определит минимальное число наблюдений, необходимое для получения достоверных данных; — некоторые случаи отклонений могут быть настолько серьезны или настолько редки, что нет смысла накапливать серию наблюдений для проведения расчетов. В этом случае каждый случай отклонения следует рассматривать отдельно. Разработка порогов — дело профессионалов, которые могут использовать опыт коллег или литературные данные. Очень важно, чтобы персонал был согласен с выбранными индикаторами и величинами их порогов. Этап 5. Сбор и систематизация информации о деятельности сестер по каждому из выбранных индикаторов. Прежде всего, надо расстаться с мыслью, что сбор информации для оценки деятельности сестер может производиться «между прочим», «по ходу дел», без дополнительных усилий со стороны специально выделенного персонала. Сбор информации по каждому индикатору может иметь свои особенности. Поэтому для каждого индикатора должны быть определены: — источник информации (первичная медицинская документация; журналы отделений; анкеты пациентов, прямые наблюдения и т.п.); — метод сбора первичных данных (выборка из документов; сбор фактических данных путем опроса или прямого наблюдения; социологический опрос и т.п.); — случаи, которые не учитываются, как нетипичные и не отражающие истинной ситуации (например, дежурная медицинская сестра по необходимости осталась работать на вторые сутки. Эти сутки целесообразно вывести из процесса сбора информации для оценки); — число наблюдений, которое обеспечит достоверность расчетов. Целесообразна разработка более или менее удобных выкопировочных листов, таблиц и т.п., которые сделали бы простой и наглядной работу сборщика информации. Безусловно, идеальным вариантом является подключение к процессу компьютерных технологий. Этап 6. Оценка информации и выводы.
Оценка информации может быть проведена, когда достигнуто то число наблюдений, которое позволит обеспечить достоверность выводов. При «зашкаливании» порога в неблагоприятную сторону или выявлении отрицательной динамики показателей ситуация должна быть подвергнута оценке специалистов, которые должны выявить наличие проблем, их причины, разработать план действий по решению этих проблем. Если информация по какому-то из индикаторов постоянно указывает на отсутствие проблем, имеет смысл подумать о снятии этого вопроса с контроля. Этап 7. Документирование контроля и информирование заинтересованных инстанций. Данные о результатах контроля, выявленных проблемах, мерах по их разрешению должны тщательно документироваться в отчетах. Совещания, на которых обсуждались результаты контроля, также должны протоколироваться. Протоколы таких совещаний должны содержать выводы и рекомендации. Эта информация важна для проведения аттестации и оценки продуктивности отдельных работников. Соединение воедино всей информации о контроле из всех подразделений позволит составить общую картину о происходящем в ЛПУ, принять общеучрежденческие решения по улучшению деятельности персонала. Таковы основные этапы контроля и оценки сестринской деятельности в рамках программ по обеспечению качества медицинской помощи.
5. ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ И ОЦЕНКИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В БОЛЬНИЦАХ США
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРОГРАММЫ КОНТРОЛЯ И ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ
Согласно руководству, руководитель каждого подразделения, каждой службы несет ответственность за разработку и осуществление мер самоконтроля и оценки деятельности этого подразделения (службы). Впрочем, допускается, что он может передать эту функцию другому лицу в своем подразделении (службе), назначив его руководителем программы контроля и оценки. Такое назначение должно иметь документальное подтверждение. Если службы разделены на подразделения, как это имеет место в сестринской службе, схема организации программы контроля несколько усложняется. В этом случае руководитель сестринской службы учреждения несет главную ответственность за проведение контроля и оценки деятельности сестер в рамках всего учреждения, осуществление работ по контролю ведет каждое подразделение самостоятельно под руководством заведующего подразделением или старшей медицинской сестры. Отчеты о работе передаются руководителю сестринской службы учреждения или лицу, которому он передал полномочия по руководству сестринской программы. Руководители программ контроля и оценки отвечают за планирование деятельности по контролю, осуществление запланированных мероприятий (сбор информации, ее обработку и анализ, оценку деятельности), выявление имеющихся проблем и разработку мер по их корректировки, а также их реализацию и оценку полученного эффекта. Естественно, справиться с этим объемом работы в одиночку они не могут. Поэтому программы контроля требуют участие в них представителей персонала служб или даже всего персонала. Число лиц, которых следует привлечь к работе по контролю, зависит от размера службы, числа обслуживаемых пациентов, имеющихся в ЛПУ информационных систем и выбранных методов сбора, необходимых для контроля. Кроме того, возможно привлечение к работе технического персонала — работников регистратуры, статистики, архива, операторов ЭВМ, — освобожденного для контроля медицинской сестры.
ПЛАНИРОВАНИЕ КОНТРОЛЯ
Планирование контроля рекомендуется начинать с описания всех функций подразделения и выбора наиболее важных с точки зрения качества медицинской помощи. Перечислим некоторые из таких функций сестринской службы палатного отделения, отталкиваясь при этом от примеров, приведенных в американском руководстве, и адаптируя их к нашей действительности. I. Неотложная помощь при возникновении острых ситуаций (выявление, информирование врача, доврачебная помощь, выполнение врачебных назначений, сестринские технологии, документирование): — при болях (в области сердца, животе, конечностях и т.п.); — при кровотечении (желудочно-кишечном, легочном и т.п.); — при приступе бронхиальной астмы;
— при остром психозе, попытках суицида; — при травме;
— при клинической смерти;
— при гипо- и гипергликемических состояниях у больных сахарным диабетом и т.п. II. Осуществление комплексного сестринского ухода: — обучение больных (например, сахарным диабетом, больных с колоностомой и др.); — планирование выписки (обучение больных и их родственников организации лечения и ухода за собой после выписки); — обеспечение безопасности больных (например, обучение поведению, профилактизирующему падение больных; обеспечение их устройствами, помогающими держать устойчивое положение и т.п.); — гигиена полости рта;
— профилактика пролежней;
— удовлетворение потребностей в питании и др. III. Выполнение врачебных назначений:
- раздача таблеток (информирование больных, контроль за приемом, выявление и информация о побочных эффектах и т.д.);
- инъекционные назначения (информирование больных, собственно инъекционные технологии, контроль за состоянием больных, выявление побочных эффектов);
- подготовка к исследованиям (информирование больных, собственно подготовка, слежение за состоянием больного в ходе подготовки, информирование об осложнениях и отклонениях, возникших в ходе подготовки). IV. Контроль отдельных симптомов <>:
- контроль боли;
- контроль гликемии;
- контроль артериального давления.
<> Под контролем здесь мы понимаем не просто измерение показателей и их документирование, но и принятие корректирующих мер (в рамках компетенции; по назначению врача).
Естественно, список наиболее важных функций может быть изменен с учетом, условий конкретного подразделения. Теперь, когда наиболее важные функции выделены, следует определить: по каким критериям можно судить об их хорошем или плохом выполнении, что является следующим этапом процесса планирования. При выборе индикаторов, по которым можно судить о деятельности медицинских сестер, нужно сразу оценивать их с точки зрения возможности сбора и обработки информации, необходимой для работы с этими индикаторами. Напомним читателю, что индикаторы могут характеризовать ресурсы, процесс и результат оказания помощи. Рассмотрим гипотетическую ситуацию создания, в соответствии с требованиями американского Руководства программы контроля качества оказания медицинской помощи при остро возникших неотложных ситуациях у пациентов палатных отделений крупной больницы. Какие индикаторы могут указывать на качество этой помощи? 1. Индикаторы ресурсов:
а) наличие в ЛПУ внутриучрежденческой программы обучения сестринского персонала вопросам оказания неотложной медицинской помощи, ее качество (план, преподаватели, отработка практических навыков, контроль и т.п.); б) наличие в ЛПУ практики регулярной проверки знаний медицинских сестер в области неотложной помощи; в) количество медицинских сестер, получивших подготовку по неотложной помощи, на внешних и внутриучрежденческих программах обучения в течение последних трех лет; г) количество медицинских сестер, успешно прошедших тестовой контроль знаний по теме «Неотложная помощь» в текущем году; д) качество и доступность наборов неотложной помощи на всех рабочих местах медицинских сестер; е) наличие в ЛПУ практики ежедневных разборов оказания неотложной помощи, в том числе медицинскими сестрами, на «пятиминутках». 2. Индикаторы процесса:
а) своевременность диагностики неотложной ситуации, начало неотложных действий, вызова врача; б) качество доврачебной помощи больным; в) качество исполнения врачебных назначений; г) качество документирования сестринских действий. 3. Индикаторы результатов сестринской помощи: а) наличие осложнений сестринских вмешательств при оказании неотложной помощи; б) удовлетворенность пациентов, медицинских сестер и врачей качеством оказанной неотложной помощи. Очевидно, если лица, проводящие контроль, установят, что: 1) медицинские сестры регулярно обучаются вопросам неотложной помощи; их знания контролируются; наборы неотложной помощи укомплектованы и доступны сестрам на рабочих местах; все случаи острых ситуаций, в лечении которых участвовали сестры, разбираются на врачебно-сестринских конференциях; 2) возникновение острой ситуации было своевременно обнаружено медицинской сестрой, она немедленно вызвала врача и начала проводить необходимые доврачебные вмешательства, а затем полно и качественно выполнила врачебные назначения; 3) сестринские действия не привели к развитию осложнений, и персонал удовлетворен своей работой. Все это может говорить о высоком уровне сестринских действий при оказании неотложной помощи. Однако составить перечень индикаторов гораздо легче, чем обеспечить сбор информации для качественной или количественной их оценки. Продолжим рассмотрение нашей гипотетической ситуации, в ходе которой необходимо оценить качество неотложной помощи, осуществляемой медицинскими сестрами в острых ситуациях, в соответствии с требованиями Руководства по обеспечению качества (США).
Индикаторы ресурсов
Инди- Качественная оценка Количественная Метод сбора катор ("да"/"нет" или оценка (в % от информации "50:50") общего числа) 1 2 3 4 а) - да (программа - Знакомство с имеется, качественная); документацией - нет (программы нет); учебных - 50:50 (программа программ имеется, но не очень хорошо организована) б) - да (тестовый - Знакомство с контроль проводится); документацией - нет (тестовый учебных контроль не проводится) программ в) - Определяется доля Знакомство с сестер, прошедших документацией обучение. Идеальный учебных показатель - 100%, программ реально можно считать удовлетворительной цифру - 80% г) - Определяется доля Знакомство с сестер, прошедших документацией тестовый контроль. учебных Допущенный порог - программ 80%
д) — да, качество наборов Определяется доля Информация
удовлетворительно; сестринских и собирается в - нет (наборы рабочих мест, ходе непосред- некачественные); оснащенных ственного - 50:50 (к качеству укомплектованными осмотра наборов можно наборами неотложной рабочих мест и предъявить отдельные помощи. наборов претензии) Показатель должен неотложной быть близким к 100% помощи е) - да (разбор ведется Знакомство с качественно, все журналом случаи документируются "пятиминуток". в журнале Непосредствен- "пятиминуток"); ное - нет (разбор не присутствие на проводится); "пятиминутках" - 50:50 (журнал "пятиминуток" не ведется, понять, что происходит на самом деле, не удалось)
Сбор информации для работы с индикаторами процесса сестринской помощи может осуществляться в ретроспективном и проспективном режиме, т.е. за определенный период времени в прошлом или в режиме реального времени. В разбираемом случае предпочтительным является проспективный контроль, так как выявить случаи возникновения неотложных ситуаций, которые произошли, к примеру, в прошедшем году, используя при этом медицинскую документацию и (или) опросы больных и персонала, крайне сложно, почти нереально. Таким образом, при выборе индикаторов процесса сначала определяется режим сбора информации (ретро- или проспективный). Следующий шаг — определение возможных источников информации и разработка порядка ее получения. Источниками информации о «ЧП», происшедших с больным, являются сами больные и их родственники, а также дежурный персонал. Дежурный персонал докладывает о проблемах, возникших в течение суток, на утренних «пятиминутках». От больных информация может быть получена во время врачебных обходов или в ходе специально организованных обходов палат на время функционирования программы контроля. Необходимо, чтобы на это время в каждом отделении была заведена тетрадь, за ведение которой отвечает руководитель отделения или старшая сестра, куда бы вписывались фамилии больных, перенесших острые ситуации в течение их болезни. Добросовестность ведения таких тетрадей может быть выборочно проверена администрацией при параллельном анализе информации об экстренных переводах больных в хирургию, ПИТ, реанимацию, и т.п., в другие ЛПУ, о внезапных смертях и др. Получив общий список пациентов, перенесших клиническую ситуацию, требовавшую неотложной помощи за прошедшие сутки, лицо, которому поручен сбор информации, может ознакомиться с соответствующими историями болезни, побеседовать с пациентами, их родными, соседями по палате, медицинской сестрой, оказывавшей помощь, врачом. В результате этой работы это лицо сможет заполнить экспертную карту, разработанную таблицу и т.п., которые позволят затем обрабатывать и анализировать полученные данные.
Индикаторы процесса
Инди- Качественная Количественная оценка катор помощь
а) Каждый случай несвоевременной реакции медицинской сестры
на неотложную ситуацию должен стать предметом тщательного разбора того, что послужило причиной задержки (например, больной не знал, что в подобном случае он должен вызвать медицинскую сестру; медицинская сестра, находясь на посту, не слышала сигналов; медицинская сестра пренебрегла вызовом больного; медицинская сестра, поговорив с больным, не оценила серьезность ситуации и т.п.)
б) Каждый случай некачественной доврачебной помощи должен
стать предметом анализа причин неверных действий медицинской сестры в) Определяется доля случаев невыполнения врачебных назначений к общему числу сделанных назначений по поводу развития острых ситуаций г) Определяется для некачественных сестринских записей от общего числа записей.
Индикаторы результатов определяются долей неблагоприятных результатов (осложнений сестринских технологий, случаев неудовлетворительного качества помощи и т.п.) от общего числа случаев оказания неотложной помощи. Данные об осложнениях могут быть получены при осмотре больных; мнение больного, медсестры и врача о качестве оказанной помощи определяется во время их анкетирования.
СБОР И ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ РАБОТЫ С ИНДИКАТОРАМИ
Как правило, сбор информации для контроля деятельности медицинских сестер является очень трудоемким. Поэтому период проведения исследования должен быть ограничен временем, за которое удается получить достоверные сведения для оценки ситуации. Как только у руководителя программы контроля сложится общее представление о состоянии дел, он должен принять решение о необходимости продолжения процедуры сбора первичной информации. Эта работа не имеет смысла, если установлено полное благополучие и отсутствие каких-либо проблем; либо, наоборот, если обнаружено множество отклонений от желаемого, что говорит о наличии проблем, требующих коррекции. В этом случае принимается решение прекратить измерения и перейти к следующей стадии контроля. Если в результате контроля установлено, что в контролируемом секторе все в полном порядке, необходимо поставить вопрос, нуждается ли он в повторных проверках и как часто.
АНАЛИЗ ВЫЯВЛЕННЫХ ПРОБЛЕМ.
ПОИСК ИХ ПРИЧИН И ПУТЕЙ КОРРЕКЦИИ
Допустим, что в результате сбора и анализа информации, которые проводились в течение 14 дней, удалось выяснить следующее: — 36% медицинских сестер не сдали тестового минимума по неотложной помощи в текущем году; — имеются случаи несвоевременного начала неотложного лечения больных, нуждающихся в нем; — понять по документальным записям, что делала медицинская сестра на доврачебном этапе, невозможно; — имеются случаи невыполнения сестрой назначения дежурного врача (например, не смогла поставить капельницу); — медицинские сестры вообще не документируют свои действия при возникновении острых ситуаций; — число осложнений внутривенных инъекций, сделанных в острых ситуациях, превысило 15%; — дежурные врачи в половине случаев не удовлетворены работой дежурных сестер и т.п. Полученные данные позволяют диагностировать наличие серьезных проблем в работе сестринского персонала и приступить к выявлению их природы и возможных мер улучшения ситуаций. К этой работе, по рекомендации руководства, следует привлечь медицинских сестер, которые лучше других смогут объяснить причины неблагополучия и подсказать самый простой путь к его устранению. Другими словами, обсуждение результатов контроля должно происходить коллегиально в дружественной творческой атмосфере, когда администрация интересуется, в первую очередь, не тем, кого нужно наказать за плохую работу, а тем, что нужно сделать, чтобы работа сестер стала легче, интереснее, содержательнее, приносила удовлетворение. Если медицинские сестры не убедятся, что намерения администрации именно таковы, привлечь их к сотрудничеству будет очень непросто. Если же администрация, организующая контроль, не уважает медицинских сестер, считает их людьми «второго сорта», которые могут работать только из-под палки, то никакого сотрудничества с их сторон при обсуждении проблем, выявленных в ходе контроля, не будет. В американских медицинских учреждениях участие медицинских сестер в контрольных процедурах и обсуждении полученных результатов всячески поощряются. Если меры по разрешению проблем разработаны и задокументированы, время на исправление ситуации определено, то по его прошествии можно повторить всю процедуру по сбору и обработке информации о деятельности сестер, чтобы убедиться в действенности этих мер. Все эти действия должны документироваться, чтобы лица, отвечающие за кадровую политику и принимающие решение о стимулировании, имели задокументированные факты выполнения или невыполнения мер по улучшению качества, в первую очередь, со стороны руководителей разных уровней, для принятия кадровых, дисциплинарных и экономических решений.
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Темой настоящей публикации был заявлен контроль деятельности среднего медицинского персонала. В ходе знакомства с проблемой читатель узнал, что в «передовых ЛПУ» уже отказались от банального внешнего контроля (по отношению к сестринскому персоналу) за тем, как медицинские сестры выполняют предписание инстанциями профессиональные действия, с целью наказания неисполнительных сестер и поощрения добросовестных, и перешли к комплексной практике, нацеленной на повышение качества сестринской помощи в составе общей медицинской помощи, оказываемой пациенту в ЛПУ. В рамках этой практики также производится контроль сестринского персонала, но его главной целью является сбор информации о работе сестер. При этом одновременно собирается информация об условиях, в которых работают сестры (оснащение, оборудование, контакты с другими группами персонала, информационное обеспечение и т.д.), чтобы на заключительном этапе провести системный анализ проблем сестринской помощи, сказывающихся на ее качестве, и найти путь их разрешения. Эта работа требует активного участия самих медицинских сестер. А ее результатом являются не санкции и стимулы, а организационные изменения и повышение самооценки среднего медицинского персонала.
Президент межрегиональной
ассоциации «Главный врач»
В.С.КОЗАК
