Статья. «Никакой боязни» (С.Литвиненко, Е.Козлова, И.Петрухина) («Медицинский вестник», 2010, N 15)

«Медицинский вестник», 2010, N 15

НИКАКОЙ БОЯЗНИ

Закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», оперативно принятый Госдумой РФ, одобренный Советом Федерации и утвержденный Президентом РФ, вызывает весьма неоднозначную реакцию в экспертном сообществе. Наиболее радикально настроенные видят в нем угрозу для всей системы оказания медпомощи населению. Впрочем, министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова уверена, что в сфере здравоохранения «никаких негативных изменений не произойдет» и «никакой боязни у населения с точки зрения того, что объемы ассигнований в сферу здравоохранения уменьшатся, быть не должно».

Как лучше

Одна из очевидно просматриваемых целей принятия закона — оптимизация управления финансированием отрасли. — Причиной появления закона было данное в 2006-2007 годах (при рассмотрении Бюджетного кодекса) обещание Минфина РФ определить порядок расходования внебюджетных средств, — рассказывает депутат Госдумы РФ, академик РАМН Сергей Колесников. — Тогда было стремление все заработанные средства забирать в соответствующий бюджет и затем распределять по воле чиновников. Нам (депутатам от «Единой России») удалось доказать, что это нанесет ущерб наиболее активным и инициативным бюджетным учреждениям, а также неизбежно приведет к росту теневого оборота. Минфин согласился с этими доводами и обязался разработать порядок расходования к 2010 году. Но пошел значительно дальше и предложил вообще изменить статус бюджетных организаций, сначала создать автономные, а теперь — бюджетные. По его мнению, у государства есть желание оптимизировать (читай снизить) траты в бюджетной сфере. И если бы дело касалось только непроизводительных трат, то это можно только приветствовать. Тем более что закон призван создать стимулы к улучшению качества и расширению ассортимента услуг, поскольку дает возможность свободно оперировать заработанными средствами. — Закон дает возможность более свободно оперировать и бюджетными средствами, согласуя их с интересами учреждения и, будем надеяться, коллектива и пациентов, — развивает свою мысль депутат, — но, к сожалению, у Минфина есть еще и мало прикрытое желание в период кризиса минимизировать затраты с параллельным развитием системы оказания платных услуг, что и вызывает основные опасения как у медиков и учителей, так и у населения. При этом очевидно, что что-то для создания стимулов в здравоохранении делать надо, поскольку недовольны качеством и доступностью медицинской помощи более 60% российских граждан, в том числе и сами медики. Похожей точки зрения на цели, преследуемые принятием закона, придерживается и директор Уральского отделения Международного института гуманитарно-политических исследований, президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев: — Надеюсь, что государство хотело «как лучше». Поэтому согласен с мнением, что документ появился с целью обеспечения «имущественной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений». Самостоятельность действительно нужна. Большая свобода для руководителей ЛПУ при распоряжении как бюджетными, так и заработанными средствами, пожалуй, главный плюс нового законопроекта, так же как и отказ от пресловутого «сметного» финансирования. Это отмечают большинство экспертов. — К позитивным аспектам принятия закона я бы отнес экономическую самостоятельность и свободу, которые получат бюджетные учреждения здравоохранения, — высказывает свое мнение президент Ассоциации донских врачей, директор Ростовского филиала страховой медицинской компании «Макс-М», заслуженный врач РФ Виктор Пахарин. — Кроме того, у них появится официальная возможность зарабатывать на новых прогрессивных методиках лечения того или иного заболевания (кстати, уже внедренных в больнице), проще станет зазывать пациентов для лечения к известным докторам, имя которых у всех на слуху. Мне думается, что принятие нового закона даст возможность ряду ЛПУ возродить практику управления больницей не главным врачом, а опытным менеджером. Кстати, пять лет назад такой эксперимент был осуществлен и в Ростовской области, и в других регионах России, но из-за излишней регламентации финансовой деятельности тогда он не пошел. А ведь дело хорошее, и наверняка многие ЛПУ захотят к этому вопросу вернуться. Следствием этой «свободы» должна стать конкуренция за пациента, а значит, и повышение качества оказания медпомощи и сервиса, считает директор Независимого института социальных инноваций, доцент кафедры управления и экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ Лариса Попович. По ее мнению, никаких принципиальных изменений с точки зрения финансирования отрасли не произойдет, медпомощь населению в рамках программы государственных гарантий будет оказываться в том же объеме, и если финансирование вдруг и будет сокращаться, то вне зависимости от принятия этого или какого-то другого закона. — Мое мнение: цель принятие закона — финансировать тех, кто работает на результат, — говорит Лариса Попович. — Здравоохранение фактически существует у нас в рамках госзадания с 1993 года, от того, что медучреждение будет называться по-другому, ничего не изменится, так как объем госгарантий от статуса учреждения не зависит. Другое дело, что этот объем может перераспределяться между организациями, поясняет эксперт, и перераспределение это теперь будет во многом зависеть от того, выберут ли конкретное учреждение пациенты. Если на территории есть, к примеру, 10 ЛПУ схожего профиля, которые сегодня, выполняя программу госгарантий, обслуживают приблизительно одинаковое число граждан, а значит, и получают приблизительно одинаковое финансирование, завтра может случиться так, что 5 из них смогут «перетянуть» на себя две трети пациентов за счет более высокой культуры обслуживания и будут получать большую часть средств в рамках госзаказа. Часть средств может уйти и в новые клиники, например в частные, опять-таки вслед за ушедшими туда пациентами. В этой связи необходимо разработать и внедрить четкую систему критериев оценки качества оказываемой помощи, именно на их основе и будет происходить перераспределение средств, и уже важно будет не только то, сколько ты лечишь людей, а как ты это делаешь. Скажем, элемент удовлетворенности населения уровнем оказываемой ЛПУ помощи будет обязательным критерием оценки качества медпомощи, считает эксперт.

Дьявол кроется в деталях

Сам закон, очевидно, не плох и не хорош, как всегда, важно, как он будет реализовываться. Как отмечает президент Самарской областной ассоциации врачей, главный врач Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина Геннадий Гридасов, обсуждаемый закон можно рассматривать как промежуточный документ, поскольку в ближайшее время должна появиться серия дополнительных законопроектов (в том числе отраслевых), регламентирующих и детализирующих как статус, так и механизмы различных направлений деятельности государственных организаций. В этой связи пока рано говорить о том, является ли данный закон благом или дополнительной нагрузкой для системы здравоохранения страны, считает он. — Ни один закон не бывает совершенным, и основные трудности возникают при его реализации, — подтверждает эту мысль Сергей Колесников. — Важно, чтобы он не был извращен нормотворчеством исполнительной власти, особенно финансовых и налоговых органов, а также действиями муниципальных и региональных властей. В новых условиях ответственность властей разного уровня резко возрастает, поскольку будет желание пустить все на самотек. Ведь субсидиарная ответственность исполнительной власти законом отменяется. Возрастает в этой ситуации и роль руководителей новых учреждений и представителей трудового коллектива, так как именно они будут договариваться о принципах работы и поощрения работников. Отмечает депутат и резко возрастающую в этой ситуации роль профессиональных и пациентских организаций. Ведь в крупных городах, вероятнее всего, будет сокращение персонала и даже целых больниц, поскольку интенсификация работы и повышение ее эффективности неизбежно приведут к конкуренции и снижению количества коек, а в муниципальных учреждениях малых городов и сельской местности обострятся проблемы с бюджетом. По мнению Ларисы Попович, важно проследить за тем, чтобы все учреждения, которые должны быть казенными, остались казенными. — Это все те, которые в программе госгарантий перечислены как социально значимые, находящиеся исключительно на бюджетном содержании, и сейчас разрабатываются критерии, согласно которым учреждение может поменять свой статус на бюджетное или автономное, — поясняет она. — Статус казенных всегда будет оставаться у медучреждений, не имеющих аналогов, единственных на территории. Говоря о проблеме определения статуса, Сергей Колесников добавляет: — Для федеральных учреждений все четко прописано в законе: казенными будет очень ограниченное количество учреждений — это спецпсихбольницы, лепрозории и учреждения правоохранительных органов. А вот статус муниципальных и региональных учреждений определяют власти соответствующего уровня до конца этого года. Руководство и коллективы на это, несомненно, могут оказывать влияние, но решение все-таки за властями. Причем переход в новый статус очень упрощен — надо лишь переутвердить устав. Есть и глобальные проблемы. Говоря о негативных аспектах принятия нового закона, Виктор Пахарин обращает внимание на то, что во все времена бюджетных денег для медицины не хватало. Он уверен, что с принятием нового документа ситуация еще больше обострится. Есть угроза, что при хроническом дефиците средств объем бюджетных платежей, гарантированных госзаказом, не сможет обеспечить содержание ЛПУ. — Я считаю, что статус новой формы госорганизации в здравоохранении должен передаваться с учетом бюджетных затрат последних пяти-семи лет. Иными словами, платность должна быть лимитирована до погашения амортизационной стоимости. А иначе те медучреждения, которые прекрасно оснащены аппаратурой и в которые в последние годы она потоком поступала по нацпроекту «Здоровье», будут зарабатывать на средствах налогоплательщиков, — добавляет Виктор Пахарин. — Беспокоит меня и судьба малых ЛПУ, расположенных в сельских районах. Совершенно очевидно, что по госзаказу деньги они не заработают, а значит, их, как и многие сельские аптеки, скоро подведут под банкротство. Похожие опасения высказывает и Максим Стародубцев: — Обоснованы опасения, что нынешние владельцы (государство), перестав нести ответственность за состояние этих учреждений, отпустят их в «свободное плавание» без должного обеспечения. Больше всего рискуют, по-моему, отдаленные, депрессивные и малонаселенные территории. Существует и опасность закрытия ряда учреждений, потому что общей экономики процесса, его «дорожной карты» как не было, так и нет. Впрочем, Сергей Колесников замечает:
— Закрытие учреждения — чрезвычайное мероприятие, а банкротство по закону запрещено. В числе называемых экспертами проблем, возникающих в связи с внедрением в жизнь положений нового закона, также недостаточно проработанная систему тарифов на услуги, предполагаемые в госзаказе, т.е. продолжение нынешней практики, когда государственные обязательства не обеспечены рублем. — Как мы можем говорить об эффективности новой схемы, когда, по сути, мы не знаем, как и в каком объеме будет сверстан бюджет, к примеру, медицины на следующий год? — задается вопросом Максим Стародубцев. — Как будут выполняться обязательства субъектов Федерации по платежам за неработающее население? И самое главное, как, куда и на каких основаниях пойдут деньги, которые сейчас платят бюджеты различных уровней на содержание реформируемых учреждений? Наконец, могут быть и совсем «неожиданные» последствия. — Не сомневаюсь, что при определении госзаказа вырастет и коррупция, — утверждает Виктор Пахарин. — Ведь дать большой заказ — значит обеспечить ЛПУ безбедную жизнь, позволив зарабатывать дополнительно и на платных услугах. Как бы здесь нам не наломать дров! А утверждение о том, что чиновники федеральных и региональных органов управления будут следить за сохранением доступности медуслуг, не более чем миф.

Многие, но не большинство

В условиях конкуренции за пациента и экономической свободы, пожалуй, главным вопросом становится готовность руководителей ЛПУ руководить по-новому. Ответственный секретарь Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики Алексей Самошкин считает, что при появлении у медорганизаций реального стимула работать в конкурентном поле, а значит, необходимости вести настоящую борьбу за пациентов, а также приводить свои затраты в соответствие со своими платежными возможностями корпус главных врачей в своей подавляющей массе окажется не готов работать. В ситуации, когда придется бороться за специалистов и урезать собственные доходы, количество желающих руководить ЛПУ станет быстро уменьшаться. — Через год количество вакансий руководителей ЛПУ возрастет в разы, — утверждает эксперт. — Из 18-20 тысяч главных врачей по всей России в течение последующих двух-трех лет многие просто потеряют работу. Надо сказать, что, по мнению большинства специалистов, к работе в новых условиях готовы далеко не все, хотя, безусловно, есть и грамотные, инициативные руководители, которым нововведения только на руку. — Естественно, не все готовы к работе в новых условиях, но жизнь все расставит на места, — говорит Сергей Колесников и добавляет: — а также программы обучения управленцев. С этим нельзя затягивать.

Поспешать, не торопясь

Также нельзя медлить и с разработкой медико-экономических стандартов оказания медпомощи, определением концептуальных направлений развития отрасли, принятием подзаконных актов, наконец. Далеко не все уверены, что за тот переходный период, отведенный для вступления в силу закона, их можно будет успеть разработать и принять в полном объеме. По крайней мере, это задача, требующая особо напряженной работы. — По-хорошему, для достижения максимального результата оценкой объемов и качества выполнения задания учреждениями должны заниматься не только их собственники — соответствующие ведомства, но и специализированные организации. Например, в здравоохранении для этого есть медицинские страховщики, которые не только контролируют качество оказания медицинской помощи по модели «конечных результатов лечения», но и ведут разбор обращений населения, недовольного качеством услуг больниц, — замечает Максим Стародубцев. По его мнению, неплохо было бы провести эксперимент в «продвинутых» субъектах Федерации, а потом результаты этого эксперимента проанализировать. — Вне всякого сомнения, существовавшая структура (правовое положение) хозяйственного комплекса, системы оказания социальных услуг совершенно не отвечали требованиям сегодняшнего дня, — подводит некий итог эксперт, — но налаживать новый социальный продукт придется на ходу. Боюсь, с тем же эффектом, какой имело не так давно введение программы «льготного лекарственного обеспечения». По принципу «стерпится, слюбится». Впрочем, обоснована и несколько иная точка зрения. — Фактически и так дан срок для подготовки и возможной коррекции ошибок — больше года! — говорит Сергей Колесников и добавляет, — мы же все недовольны тем, что творится в медицине, значит, надо пробовать. Но не на пациентах, а сначала в нескольких областях, городах и весях разного уровня. При необходимости нет никаких сложностей продлить переходный период, как это было, например, с законом о местном самоуправлении. Торопиться надо, но очень осторожно, по возможности подстилая соломку. Сегодня в системе здравоохранения России работает около 10 тысяч ЛПУ, носящих статус государственных и муниципальных. Для госучреждений федерального подчинения закон вступит в силу с июля 2011 года и с января 2012 — для всех остальных. В силу закона все три типа (казенные, бюджетные и автономные) государственных и муниципальных учреждений имеют право оказывать платные услуги по основной (уставной) деятельности. Для казенных учреждений собственник вправе ограничивать возможность оказания платных услуг. Собственник же решает, к какому типу будет отнесено то или иное учреждение.

Москва
С.ЛИТВИНЕНКО
Ростовская область
Е.КОЗЛОВА
Самарская область
И.ПЕТРУХИНА
Подписано в печать
25.05.2010