Статья. «Стандарты лабораторных исследований и лабораторный диагноз» (А.Т.Сокольникова) («Качество медицинской помощи», 2004, N 1)

«Качество медицинской помощи», 2004, N 1

СТАНДАРТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ЛАБОРАТОРНЫЙ ДИАГНОЗ

Стремясь упорядочить работу клинических лабораторий и ограничить растущие расходы на лабораторную диагностику, многие ЛПУ и страховые компании используют схемы (наборы) лабораторных исследований, которые должны назначаться при тех или иных заболеваниях. Иногда эти схемы называют стандартами, диагностическими картами и т.п. При обследовании больного логика их использования обычно такова: подозреваешь сахарный диабет — имеешь право назначить сахарную кривую, суточную мочу на сахар и т.д. и т.п. При контроле качества логика использования стандартов аналогична, только с обратным знаком: у больного диагностирован диабет — почему ему не назначен глюкозурический профиль и почему, наоборот, ему делали дорогостоящий посев кала на дисбактериоз? Не трудно видеть, что такая логика формальна и не повторяет логику диагностического процесса. Но самое главное, она подталкивает врача к исключению важнейших его этапов. Продолжим рассмотрение примера с подозрением на сахарный диабет. Первое, что должна подсказать врачу диагностическая карта, — это лабораторные критерии диагноза. После этого карта должна напомнить врачу: какой конкретизации требует диагноз диабета (форма, степень тяжести, компенсация болезни, наличие осложнений и т.п.); какие лабораторные диагнозы соответствуют каждой из диагностических позиций и какие исследования следует провести для их определения. Большинство опытных врачей «проглатывает» этап лабораторного диагноза, осуществляя его в подсознании. Стандарт не имеет подсознания и должен формально, шаг за шагом, следовать путем диагностики, ничего не пропуская. В этом его обучающая функция, что особенно важно для молодых врачей, которые в силу неопытности еще не имеют развитой профессиональной интуиции и потому не имеют права на «проглатывание» этапов формальной логической цепочки. Таким образом, подчеркнем еще раз, — мы полагаем, что в стандарте лабораторной диагностики при различных болезнях самым важным является не набор исследований, а набор лабораторных синдромов (лабораторных диагнозов), развитие которых возможно при данном заболевании, и справочная информация об их диагностическом значении. Очень важно, чтобы диагностическая карта содержала информацию о чувствительности и специфичности лабораторных исследований. Очевидно, что некоторые из лабораторных синдромов и симптомов указывают на развитие состояний, требующих экстренных медицинских мер. Эти синдромы и симптомы, а также тесты, их выявляющие, должны быть перечислены в первых строках диагностической карты, желательно с указанием сроков, в которые следует получить информацию. Так, при сахарном диабете, в первую очередь, выясняют наличие или отсутствие декомпенсации болезни и ее степень. Имея в руках диагностическую карту, врач должен иметь возможность сразу дать интерпретацию каждой цифре анализа. В свою очередь, проверяя полноту обследования, эксперт должен проверить не полноту набора проведенных анализов, а полноту набора состояний, нуждающихся в уточнении, которые были изучены с помощью лабораторных исследований, ибо второй подход предполагает целенаправленное движение к диагнозу, а не выполнение перечня формальности. Такое целенаправленное движение позволяет, где можно, оптимизировать путь, сократив те или иные исследования, когда лабораторный диагноз ясен. Он исключает также лишние исследования, не имеющие отношения к конкретной диагностике. В заключение подчеркну: стандарт должен обязательно формулировать цель исследования, а уже потом методы его проведения. Ибо иногда цели можно достичь разными методами.

Заместитель главного врача по КЭР
А.Т.СОКОЛЬНИКОВА