Статья. «Метод критических путей — эффективное средство обеспечения качества медицинской помощи» (И.С.Мыльникова) («Качество медицинской помощи», 2004, N 1)

«Качество медицинской помощи», 2004, N 1

МЕТОД КРИТИЧЕСКИХ ПУТЕЙ — ЭФФЕКТИВНОЕ СРЕДСТВО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Все последние годы, регламентируя и контролируя качество медицинской помощи, мы, как правило, концентрировали свое внимание на видах и объемах лечебно-диагностических мероприятий. Между тем немаловажную роль играет последовательность, сроки и место их выполнения. Более того, качество медицинской помощи определяется не столько объемами лечебно-диагностических мер, сколько оптимальностью их выполнения с учетом последовательности, времени и места. (Вопрос искусности их исполнения в настоящей статье не обсуждается.) Понимая важность этих факторов, зарубежные организаторы медицинской помощи разработали теорию и практику использования метода «критических путей» в медицине. Вслед за ними метод критических путей опробован в ряде отечественных ЛПУ (Медицинский Центр Банка России, Краснодарская областная больница). Критический путь — это оптимальный по времени, последовательности и месту исполнения план оказания всех элементов медицинской помощи сотрудникам ЛПУ, разработанный для ведения больных с определенной нозологией (синдромом, состоянием) или для выполнения определенных процедур с целью достижения наилучших (из возможного) клинических результатов при разумном минимальном уровне расходования ресурсов. По мере прохождения критического пути могут быть намечены промежуточные результаты. Определение довольно громоздкое, но, если вдуматься, в нем нет ничего необычного и революционного. Более того, при ближайшем рассмотрении сразу поймем, что не раз использовали метод критических путей в практике организации работы ЛПУ. Припоминаю давний приказ Комитета здравоохранения г. Москвы о том, что все больные с подозрением на инфаркт миокарда должны доставляться бригадой «03» в отделение кардиореанимации, минуя приемное отделение. Во многих ЛПУ довольно подробно расписан план приема больных с острым животом, в котором четко указано, кто из персонала, когда и где, должен выполнять свои функции на этапе поступления больного в стационар. Однако метод критических путей предполагает более широкий охват, большую системность и последовательность в применении, больший контроль за следованием намеченными «критическими путями» и большую вероятность достижения при этом намеченных промежуточных и конечных результатов. (Кстати, переводя термин на русский язык, я бы предпочла формулировку «оптимальные пути».) Одним из первых использовал метод критического пути МЦ Банка России (директор Центра — Г.И.Назаренко), где для диагностики и лечения больного с ИБС была разработана «Диагностическая карта больного ИБС», в которой были четко определены не только набор лечебно-диагностических мероприятий, но и временные рамки их реализации. В настоящее время в МЦ Банка России разработано несколько десятков технологических карт. Однако МЦ отличается от среднероссийской больницы. Это, тем не менее, не может быть оправданием для отказа от широкого использования метода критических путей в обычных ЛПУ. В большинстве случаев их персонал уже привык к тому, что лечебно-профилактический процесс регламентирован по объемам. Осталось выстроить эти объемы в определенной последовательности и задать процессу временные параметры, определив какие лечебно-диагностические мероприятия должны быть выполнены в первые минуты, часы, сутки и далее от момента поступления (обращения) больного с той или иной патологией. Разработать такие временные последовательности на базе стандартов объемов помощи — задача выполнимая для крепкого лечебно-сестринского коллектива, имеющего сильного лидера в лице главного врача, начмеда и т.п., заинтересованного в этой работе. Я хорошо представляю себе больничную конференцию на тему «Тактика ведения больных острым аппендицитом в первые сутки от момента поступления больного в стационар», результатом которой станет технологическая карта ведения таких больных, согласованная со всеми службами. Проблема состоит не в разработке карт, а в их внедрении в практику ЛПУ, ибо добиться, чтобы обследование и лечение больного было начато оперативно с первых минут (часов, суток) будет крайне трудно. Главные помехи — рабочий день с 9.00 по 15.00, два выходных в неделю и инертная система передачи информации между работниками ЛПУ. В этих условиях «не экстренному» пациенту, поступившему в стационар в 16.00, план обследования может быть назначен на следующий день к обеду, заявки на процедуры будут выписаны сестрами вечером, информация попадает во вспомогательные отделения к ночи второго или к утру третьего дня. В результате, первые самые банальные исследования будут проведены в лучшем случае на третьи-четвертые сутки, а результаты этих исследований попадут в историю болезни на четвертый-пятый день. Если в процесс вклинивается выходной день, он может затянуться на целую неделю. Метод критических путей потребует от персонала работы в жестких временных рамках, вне зависимости от времени поступления больного. Во многих службах для его реализации необходимо будет ввести полноценную круглосуточную работу без приостановки на ночь и выходные, когда выполняются лишь экстренные мероприятия. Метод критических путей дает новые возможности контроля качества медицинской помощи. В сочетании с компьютерной технологией он позволяет начмеду контролировать своевременность проведения лечебно-диагностических мероприятий, имеющихся в диагностических картах.

И.С.МЫЛЬНИКОВА