Приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2010 N 1073н «Об утверждении формы заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.12.2010 N 19412)
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2010 г. N 19412
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 декабря 2010 г. N 1073н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю: Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение
Форма
Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
- От _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)
- Место нахождения ___________________________________________________ и места осуществления медицинской деятельности
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
электронной почты медицинской организации)
- Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр
юридических лиц)
- Идентификационный номер налогоплательщика
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе) Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:
- установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;
- подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев _____________________________________________________________;
Примечание. Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
- изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.
(нужное указать)
Заявление составлено «__» ____________ 20__ г.
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя медицинской медицинской организации руководителя организации или или уполномоченного медицинской уполномоченного им лица) лица) организации или уполномоченного им лица) М.П.
