Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2010 г. N 19412

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 3 декабря 2010 г. N 1073н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю: Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.

Министр
Т.ГОЛИКОВА

Приложение

Форма

                                  Заявление         о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской          организации на право проведения клинических исследований            лекарственных препаратов для медицинского применения

В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

1. От _________________________________________________________________

   (указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)

2. Место нахождения ___________________________________________________ и места осуществления медицинской деятельности
   

   ---

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса

   электронной почты медицинской организации)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации
   

   ---

   (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр

   юридических лиц)

4. Идентификационный номер налогоплательщика
   

   ---

   (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

   в налоговом органе) Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:

   1. установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;
   2. подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев _____________________________________________________________;
      

      ---

      Примечание. Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

      ---

   3. изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.

      (нужное указать)

Заявление составлено «__» ____________ 20__ г.

  (наименование должности     (подпись руководителя     (инициалы, фамилия руководителя медицинской     медицинской организации       руководителя     организации или            или уполномоченного         медицинской уполномоченного им лица)              лица)              организации или                                                         уполномоченного им                                                                лица)                                        М.П.