«Врачи оказались правы»: названы главные проблемы системы ОМС

Проблема системы ОМС вновь обострилась в России. Ещё в 2020-м году в мобильном приложении «Справочник врача» более 10 тысяч врачей-специалистов приняли участие в опросе об эффективности системы ОМС в России — 72% из них считали, что её нужно ликвидировать.

При этом мнения разделились почти поровну в вопросе вероятности развития системы здравоохранения в рамках ОМС: 48% считают, что это возможно при её грамотном использовании, а 52% уверены, что ОМС в любом виде – тормоз медицины. Также большинство врачей отметили, что лучшая система финансирования здравоохранения – это бюджетное финансирование без посредников. Основными негативными сторонами ОМС большинство респондентов назвали забюрократизированность, непомерную проверочную нагрузку на врачей, постоянное недофинансирование оказываемых услуг и низкие тарифы на оказание помощи.

По данным Счетной палаты, сейчас Фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные отделения не уполномочены предоставлять людям, имеющим полис ОМС, информацию о видах, качестве и условиях оказания медпомощи. А для мед­учреждений не предусмотрена ответственность за неисполнение обязательств по предоставлению необходимых сведений пациентам. Страховые же медорганизации не наделены полномочиями защищать интересы пациентов в суде. Анализ Счётной палаты показал, что отстаивать свои права в основном приходится самим по­страдавшим пациентам либо их родственникам.

Низкая информированность пациентов обусловлена также многочисленными техническими ошибками, которые допускают медорганизации при работе в информационных системах. Для защиты прав пациентов в регионах ещё в 2013 г. были созданы координационные советы, куда вошли представители местной власти, территориальных фондов ОМС, страховых компаний, Росздравнадзора, медицинского сообщества. Однако с поставленной задачей они пока не справляются.

Счётная палата также выявила, что учёт жалоб пациентов на качество оказания медпомощи, нарушение сроков её ожидания, за исключением онкозаболеваний, не ведётся.

А если пациент умер в медучреждении вследствие некачественной помощи, то получить информацию и документы с результатами таких экспертиз родственникам крайне сложно. «В законе не прописано чётко право страховых организаций предоставлять родственникам по их запросу такие сведения. И это затрудняет судебную защиту прав и получение справедливого возмещения морального и материального вреда», – отмечает Елена Третьякова.

Несколько лет назад в поликлиники были введены новые сотрудники – страховые представители, которые должны помогать пациентам получать информацию и защищать свои права. Во время пандемии их работа приостановилась. Сейчас важно её возобновить. Ведь это, по сути, адвокаты пациентов. Сам человек зачастую не решается задать врачу неудобный вопрос, не говоря уже о том, чтобы пойти на конфликт — и страшно, и нет времени, сил. А страховой представитель от врачей не зависит.

С 2021 г. федеральные клиники стали финансироваться напрямую из Федерального фонда ОМС. Установлен и отдельный порядок получения финансирования. Это было сделано для того, чтобы повысить доступность помощи, а пациенты могли сами выбирать федеральный центр и обращаться туда самостоятельно, без направления из своей поликлиники. Ведь за помощь платит не регион, а федеральный фонд.

«В период становления новая система может не всегда чётко срабатывать. Если возникают проблемы с получением лечения в федеральных центрах, нужно обратиться в федеральный фонд. Если вы хотите оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но не можете получить туда направление, то нужно обращаться в страховую компанию, которая вам выдала полис ОМС (эта помощь оплачивается страховой). Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём вас проинформируют. Если для пациента это принципиальный во­прос, то он соглашается и готов подождать.

Всё сложнее, если выбранная медорганизация находится в другом регионе. Получить туда направление от лечащего врача, если такая помощь может быть оказана у вас в регионе, сложно, даже если больница соседнего региона ближе к вашему месту жительства. Причина в том, что в этом случае за ваше лечение будет платить территориальный фонд, ему придётся часть денег, предназначенных для своих региональных медучреждений, перечислять в другой регион, и, возможно, по более высоким тарифам. Поэтому врачам иногда негласно запрещают выдавать такие направления, а без направления на лечение могут не принять. Безусловно, власти регионов должны повышать качество и доступность медпомощи у себя. Это непросто. Оказать административное давление на врача проще», – сказала член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Елена Третьякова.

Проблема системы ОМС вновь обострилась в России. Ещё в 2020-м году в мобильном приложении «Справочник врача» более 10 тысяч врачей-специалистов приняли участие в опросе об эффективности системы ОМС в России — 72% из них считали, что её нужно ликвидировать.

При этом мнения разделились почти поровну в вопросе вероятности развития системы здравоохранения в рамках ОМС: 48% считают, что это возможно при её грамотном использовании, а 52% уверены, что ОМС в любом виде – тормоз медицины. Также большинство врачей отметили, что лучшая система финансирования здравоохранения – это бюджетное финансирование без посредников. Основными негативными сторонами ОМС большинство респондентов назвали забюрократизированность, непомерную проверочную нагрузку на врачей, постоянное недофинансирование оказываемых услуг и низкие тарифы на оказание помощи.

По данным Счетной палаты, сейчас Фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные отделения не уполномочены предоставлять людям, имеющим полис ОМС, информацию о видах, качестве и условиях оказания медпомощи. А для мед­учреждений не предусмотрена ответственность за неисполнение обязательств по предоставлению необходимых сведений пациентам. Страховые же медорганизации не наделены полномочиями защищать интересы пациентов в суде. Анализ Счётной палаты показал, что отстаивать свои права в основном приходится самим по­страдавшим пациентам либо их родственникам.

Низкая информированность пациентов обусловлена также многочисленными техническими ошибками, которые допускают медорганизации при работе в информационных системах. Для защиты прав пациентов в регионах ещё в 2013 г. были созданы координационные советы, куда вошли представители местной власти, территориальных фондов ОМС, страховых компаний, Росздравнадзора, медицинского сообщества. Однако с поставленной задачей они пока не справляются.

Счётная палата также выявила, что учёт жалоб пациентов на качество оказания медпомощи, нарушение сроков её ожидания, за исключением онкозаболеваний, не ведётся.

А если пациент умер в медучреждении вследствие некачественной помощи, то получить информацию и документы с результатами таких экспертиз родственникам крайне сложно. «В законе не прописано чётко право страховых организаций предоставлять родственникам по их запросу такие сведения. И это затрудняет судебную защиту прав и получение справедливого возмещения морального и материального вреда», – отмечает Елена Третьякова.

Несколько лет назад в поликлиники были введены новые сотрудники – страховые представители, которые должны помогать пациентам получать информацию и защищать свои права. Во время пандемии их работа приостановилась. Сейчас важно её возобновить. Ведь это, по сути, адвокаты пациентов. Сам человек зачастую не решается задать врачу неудобный вопрос, не говоря уже о том, чтобы пойти на конфликт — и страшно, и нет времени, сил. А страховой представитель от врачей не зависит.

С 2021 г. федеральные клиники стали финансироваться напрямую из Федерального фонда ОМС. Установлен и отдельный порядок получения финансирования. Это было сделано для того, чтобы повысить доступность помощи, а пациенты могли сами выбирать федеральный центр и обращаться туда самостоятельно, без направления из своей поликлиники. Ведь за помощь платит не регион, а федеральный фонд.

«В период становления новая система может не всегда чётко срабатывать. Если возникают проблемы с получением лечения в федеральных центрах, нужно обратиться в федеральный фонд. Если вы хотите оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но не можете получить туда направление, то нужно обращаться в страховую компанию, которая вам выдала полис ОМС (эта помощь оплачивается страховой). Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём вас проинформируют. Если для пациента это принципиальный во­прос, то он соглашается и готов подождать.

Всё сложнее, если выбранная медорганизация находится в другом регионе. Получить туда направление от лечащего врача, если такая помощь может быть оказана у вас в регионе, сложно, даже если больница соседнего региона ближе к вашему месту жительства. Причина в том, что в этом случае за ваше лечение будет платить территориальный фонд, ему придётся часть денег, предназначенных для своих региональных медучреждений, перечислять в другой регион, и, возможно, по более высоким тарифам. Поэтому врачам иногда негласно запрещают выдавать такие направления, а без направления на лечение могут не принять. Безусловно, власти регионов должны повышать качество и доступность медпомощи у себя. Это непросто. Оказать административное давление на врача проще», – сказала член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Елена Третьякова.