Современные антикоагулянты замедляют деградацию когнитивных функций при болезни Альцгеймера

Группа исследователей из Каролинского института в Швеции опубликовала результаты масштабного национального исследования, демонстрирующего, что современные препараты для разжижения крови способны не только защищать от тромбов, но и сдерживать прогрессирование когнитивных нарушений. Статья с результатами научной работы была опубликована в авторитетном международном издании European Heart Journal (EHJ).

Исследование коснулось крайне уязвимой категории пациентов, у которых одновременно диагностированы болезнь Альцгеймера и фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Фибрилляция предсердий выявляется почти у 20% пациентов на момент постановки диагноза деменции, что указывает на тесную биологическую и клиническую связь между этими двумя патологиями.

Масштаб и методология шведского исследования

Для оценки долгосрочного влияния антикоагулянтов на здоровье пациентов ученые использовали уникальные возможности шведских национальных регистров, включая Шведский регистр когнитивных расстройств и деменции (SveDem), Национальный регистр пациентов, Регистр причин смерти и Регистр рецептурных лекарственных препаратов. В исследование были включены данные 7308 пациентов с болезнью Альцгеймера и сопутствующей фибрилляцией предсердий, диагностированными в период с мая 2007 по декабрь 2020 года. Средний возраст участников на момент постановки диагноза составил 82.6 года, из них 52.7% составляли женщины.

Всех участников распределили по трем группам в зависимости от получаемой ими терапии:

• Пациенты, принимающие современные пероральные антикоагулянты (NOAC) — 1690 человек;
• Пациенты, принимающие классический антикоагулянт варфарин — 2277 человек;
• Контрольная группа пациентов, не применявшая лекарства для разжижения крови — 3341 человек.

Оценка памяти, внимания и других когнитивных способностей участников на протяжении пяти лет осуществлялась с помощью стандартизированного теста Mini-Mental State Examination (MMSE).

Результаты: NOAC сохраняют когнитивные функции

Анализ когнитивных траекторий выявил выраженные преимущества современных лекарственных средств. Было установлено, что у пациентов, получавших NOAC, деградация умственных способностей происходила значительно медленнее по сравнению с участниками из двух других категорий.

В финальной статистической модели показатели снижения когнитивных способностей распределились следующим образом:

• Темп ухудшения показателей по шкале MMSE у пациентов на терапии NOAC оказался достоверно ниже как по сравнению с лицами, не принимавшими антикоагулянты (разница составила β = 0.23 балла в год), так и по сравнению с группой варфарина (β = 0.21 балла в год).
• В то же время у пациентов, принимавших варфарин, темпы угасания памяти и мышления были практически идентичны показателям пациентов, не получавших терапию для разжижения крови вообще (статистическая разница составила незначительные β = 0.02 балла в год).
• К пятому году наблюдения расчетные показатели теста MMSE составили 15.3 балла у пациентов в группе NOAC, тогда как в группе варфарина они снизились до 14.5 балла, а в группе без антикоагулянтов — до 14.3 балла.

Шведские специалисты отмечают, что сдерживание темпов снижения когнитивных функций на уровне около 0.2 балла по шкале MMSE в год является клинически важным показателем, сопоставимым по своей терапевтической эффективности с использованием ингибиторов холинэстеразы — традиционных симптоматических препаратов, применяемых для терапии болезни Альцгеймера.

Эффективность, безопасность и сопутствующие риски

Помимо защиты интеллектуальных способностей, современные антикоагулянты продемонстрировали значительно более благоприятный профиль безопасности и клинической эффективности по сравнению с варфарином:

• Влияние NOAC: Использование новых препаратов привело к существенному снижению рисков смертности от всех причин (на 19%), частоты развития ишемического инсульта или системной эмболии (на 34%), а также переломов (на 21%) без сопутствующего повышения вероятности развития опасных для жизни крупных кровотечений.
• Влияние варфарина: Применение варфарина также помогло снизить риски летального исхода (на 12%) и ишемического инсульта (на 15%), однако его использование сопровождалось значительным — на 31% — повышением рисков возникновения тяжелых кровотечений.
• Прямое сопоставление (NOAC против варфарина): Прямое сравнение показало, что терапия современными NOAC ассоциируется со снижением вероятности ишемического инсульта или системной эмболии на 22% по сравнению с приемом варфарина. Также при приеме NOAC отмечается тенденция к снижению частоты тяжелых кровотечений на 20% по сравнению с варфарином. По сравнению с отказом от терапии, NOAC снижают риск переломов, что является важным преимуществом для пациентов с болезнью Альцгеймера, которые особенно уязвимы перед переломами.

Биологический механизм: как разжижение крови помогает мозгу?

Ученые выделяют несколько потенциальных взаимосвязанных путей, объясняющих влияние антикоагулянтов на когнитивную сферу. Во-первых, препараты предотвращают микротромбообразование, снижая частоту не только крупных клинических инсультов, но и бессимптомных субклинических инфарктов мозга, разрушающих его ткани. Во-вторых, они улучшают общее кровоснабжение мозга и способствуют сохранению целостности гематоэнцефалического барьера. В-третьих, подавление избыточного свертывания снижает выраженность нейровоспалительных процессов.

Кроме того, данные фундаментальных исследований указывают на наличие прямой связи между патологией болезни Альцгеймера и системой гемостаза. Патологический белок бета-амилоид взаимодействует с компонентами крови, активируя тромбоциты, инициируя образование тромбина и отложение фибрина. Совместное осаждение фибрина и бета-амилоида ухудшает его выведение и способствует деградации когнитивных функций. Предыдущие эксперименты на лабораторных мышах с моделью болезни Альцгеймера уже показывали, что подавление образования тромбина (в частности, с помощью препарата дабигатран) приводит к снижению амилоидной нагрузки на мозг и улучшению когнических показателей.

Ученые также обращают внимание на практическую составляющую: у пациентов на варфарине наблюдалось гораздо больше отклонений от назначенной схемы лечения, что объясняется сложностью подбора дозировки и необходимостью постоянного контроля показателей свертываемости, в то время как терапия NOAC более стабильна и удобна в повседневной практике.

Осторожность в выводах

Авторы исследования — в частности, доктор Наньбо Чжу (Nanbo Zhu) и профессор Мария Эриксдоттер (Maria Eriksdotter) — подчеркивают, что их работа носит исключительно наблюдательный характер и не позволяет установить прямую причинно-следственную связь. Поведение пациентов в реальной клинической практике может зависеть от множества скрытых факторов (тяжесть сопутствующих заболеваний, риск падений и хрупкость пациентов), которые сложно учесть в рамках анализа регистров.

Тем не менее, полученные результаты убедительно поддерживают приоритетное использование современных препаратов класса NOAC взамен варфарина для предотвращения инсультов у пациентов с сочетанием болезни Альцгеймера и мерцательной аритмии. В то же время до проведения дополнительных контролируемых клинических испытаний решение о назначении терапии должно приниматься врачами исключительно на основе потребности в профилактике инсультов, а не ради ожидаемого улучшения памяти.