Клиника Мейо опубликовала статистику грубых врачебных ошибок
Сотрудники американской клиники Мейо представили статистику грубых ошибок, которые совершили хирурги в течение пяти лет. Оказалось, что серьезные нарушения, которые «никогда не случаются», произошли 69 раз.
Согласно данным, представленным в журнале Surgery, за пять лет сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции – в клинике Мейо это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области провели 22 хирурга. Пять врачей неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный предмет.
Таким образом, одна грубая ошибка приходится на 22 тысячи правильно проведенных операций. Примерно две трети нарушений произошли при выполнении относительно простых процедур. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента. «Мы хотели показать, что во врачебной практике случается всякое. Медики должны сохранять бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы», — считает руководитель исследования Джулиана Бинджинер (Juliane Bingener).
Ученые разделили ошибки на четыре категории:
- Предпосылки к действию. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, как стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами.
- Во вторую группу ученые отнесли опасные действия, которые стали причной нарушений, например, игнорирование правил или их некорректное выполнение.
- По данным авторов исследования, плохо развитая система контроля также может стать причиной грубых нарушений.
- В четвертой категории оказались ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции.
Авторы исследования считают, что избежать грубых врачебных ошибок можно в том случае, если клиника будет применять системный подход для улучшения коммуникаций между ее сотрудниками. При составлении расписания операций руководители должны учитывать состав команды хирургов, их профессиональную нагрузку, а также оценивать усталость каждого врача, которому предстоит оперировать пациента.
