Кировскому ТФОМС не удалось взыскать 69 млн рублей за оказанную без направления «иногороднюю» медпомощь

В Самаре в первой инстанции завершилось затяжное дело между местным фондом ОМС и Кировским областным фондом о взыскании последним 80 млн рублей задолженности за медпомощь, оказанную жителям Самарской области в кировских медучреждениях без направления из региона страхования этих пациентов. Арбитражный суд сослался на судебную практику, федеральное законодательство и не нашел законных оснований для компенсации лечения, причем специалисты из Самары, пока дело рассматривалось, успели выплатить 11 млн рублей от требуемой суммы.

Предметом спора, начатого в 2020 году, стали счета за проведенное в 2019-2020 годах лечение. Пациенты прибыли на стационарное лечение из Самарской области в кировские медорганизации – Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии, Кировскую городскую больницу №9, областные детскую и взрослую клинические больницы, а также в ряд городских и центральных районных больниц области.

Лечение своих застрахованных должен был оплатить самарский терфонд, но отказал кировским коллегам, поскольку в счетах не было названий организаций из Самарской области, которые должны были бы выдать направление на госпитализацию. В ходе разбирательства выяснилось, что подавляющее большинство пролеченных (на 69 млн рублей) действительно не получали такого документа.

На основании №323-ФЗ и №326-ФЗ, а также приказа Минздрава РФ №1342н от 21 декабря 2012 года (Порядок выбора медорганизации за пределами субъекта, в котором проживает гражданин) такое направление выдает лечащий врач в клинике, куда пациент прикреплен территориально для получения первичной медико-санитарной помощи. Правила взаиморасчетов исключают оплату стационарной медпомощи, если пациенты не выбрали такую организацию в регионе пребывания. На это и сослались в ТФОМС Самарской области, аргументировав задержку в оплате.

В ходе заседаний доказать обратное пытался не только сам Кировский фонд, но и непосредственно пострадавшие клиники, заявившиеся в дело как третьи лица. Они делали отсылки в том числе к нормам №323-ФЗ о запрете отказа в лечении, отмечали, что спор между фондами не означает, что оказанная ими медпомощь не будет оплачена.

В суде аргументы не приняли, сочли, что ни соблюдение прав граждан, ни договорные отношения между клиниками и кировским ТФОМС не являются предметом спора. Медпомощь была оказана в полном объеме, задержек в ее получении у пациентов не было. Кроме того, помощь была плановая, а значит, ее можно перенести, добавили в суде.

Судья Ольга Мешкова сослалась на ряд дел, где позиция судов была такой же, в том числе под номером А55-18333/2020, как между самарским фондом и ТФОМС Оренбургской области. Это дело, по данным Аналитического центра Vademecum, стало исключительным и первым знаковым в будущем ряде отказных: большинство решений по похожим ситуациям ранее выносились в пользу истцов.

На это же разбирательство в мае 2021 года указал и Федеральный фонд ОМС, обосновывая в официальном письме по просьбе подмосковного фонда, почему счета без направления из «родного» региона не оплачиваются. Свою прежнюю позицию изменил и Верховный суд РФ: уже несколько раз его коллегия отказалась пересматривать решения предыдущих инстанций по искам о взыскании медпомощи, оказанной без направления от лечащего врача.