как страховщики формируют резерв на повышение качества медпомощи
Техника возврата
Нарушения в работе медицинских организаций выявляются регулярно. Финансовые санкции за установленные нарушения представляют собой возврат государству денежных средств, необоснованно сэкономленных по причине отсутствия части затрат на надлежащую диагностику и лечение. В 2022 году разные финансовые санкции к медицинским учреждениям по итогам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи превысили 23,1 млрд рублей, что в 1,2 раза выше аналогичных показателей 2021 года. Такие данные на одной из последних коллегий Минздрава привел глава ФОМС Илья Баланин. Эти средства пошли на исправление выявленных нарушений в диагностике и лечении, то есть на закупку профильного оборудования, привлечение врачей-специалистов, управление процессом (внедрение необходимого программного обеспечения, контроль полноты исполнения клинических рекомендаций). «Средства были направлены на повышение квалификации более 11,5 тысячи медицинских работников, на приобретение порядка 4,5 тысячи единиц медицинского оборудования», – конкретизировали в ответе на запрос в ФОМС.
Сформировать такой резервный фонд удалось во многом за счет аудита качества медпомощи со стороны страховых медицинских организаций (СМО). В рамках проводимой экспертизы СМО работает с сотнями конкретных заболеваний. Эксперты СМО анализируют истории болезни граждан, выясняют, какие клинические рекомендации и стандарты Минздрава России должны были быть исполнены, в чем именно состоит их неисполнение, на что это повлияло. Как правило, нарушения типичны. Нередко ненадлежащее лечение – следствие нарушений диагностического процесса. Отсутствие правильной диагностики заболевания может повлечь за собой выбор не тех препаратов, ошибочных дозировок и режима приема медикаментов.
По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрия Кузнецова, страховые медицинские организации за последние годы зафиксировали наибольшее число обращений с жалобами на качество медпомощи от пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – почти 140 тысяч таких обращений, что в 3,5 раза превышает показатель 2021 года. Среди наиболее частых причин недовольства пациентов кардиологического профиля – сложности с записью к врачу-кардиологу, завышенные сроки ожидания приема узких специалистов и проведения УЗИ сердца, плановых КТ- и коронароангиографии по полису ОМС. При этом сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из главных причин высокой преждевременной смертности в России. На снижение этого показателя направлены меры и определены целевые показатели федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Финансовое распределение
Экспертизы СМО мотивируют медицинское сообщество анализировать системные, повторяющиеся ошибки. Например, больница не сделала положенную пациенту компьютерную томографию, нарушив клинические рекомендации Минздрава России и сэкономив средства на выполнение этого исследования. Тогда услуга считается неоказанной, а помощь – некачественной. Удержанные средства СМО перечислит в фонд резерва. «Половина этих средств – это целевые деньги, они идут в территориальный фонд ОМС на дальнейшее финансирование медицинской помощи, – уточнил руководитель рабочей группы Совета по медицинскому страхованию ВСС, доктор медицинских наук, доцент Алексей Березников. – 35% – средства нормированного страхового запаса. Они могут быть затрачены на ремонт или приобретение оборудования, дополнительное образование, повышение квалификации специалистов».
Эффект от работы СМО существенный. Например, только «АльфаСтрахование – ОМС» вернула в систему ОМС за 2022 год – первое полугодие 2023 года около 3,5 млрд рублей. А вместе все участники страхового сообщества вернули более 33 млрд рублей.
Вернувшиеся средства – хорошее подспорье для работы медучреждений. Например, если больнице недоставало оборудования, то его закупят на средства из резервного фонда, а если нужно повысить квалификацию врачей, им оплатят обучение. Во избежание ошибок нецелевого распределения или неиспользования средств в дальнейшем сегодня принимаются разные ограничительные меры. Проводится ряд мероприятий, препятствующих повторению ошибок. Например, новые бюджетные цели руководитель медицинской организации определяет вместе с тарифной комиссией, членами которой являются представители регионального Минздрава, территориального фонда ОМС, а также СМО. Тарифная комиссия дает медорганизациям рекомендации по устранению нарушений, и если последние их не соблюдают, то в дальнейшем средства им могут не выделить (руководство медицинского учреждения обязано предоставить детальный отчет о расходах резервных средств).
«Медицинские организации, участвующие в реализации программ ОМС, далеко не всегда находят источник финансирования мероприятий по устранению нарушений, – пояснила доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУ «ВНИИИМТ Росздравнадзора», заведующая кафедрой организации здравоохранения и управления качеством института отраслевого менеджмента РАНХиГС Евгения Берсенева. – Однако это не умаляет их обязанность по закону оказывать доступную и качественную медицинскую помощь. Одним из источников покрытия затрат на устранение нарушений могут явиться средства нормированного страхового запаса фондов ОМС. Тарифная комиссия агрегирует заявки от медорганизаций на ресурсное обеспечение и образовательные программы, распределяет накопленные с экспертиз средства между ними».
Новые меры особенно ценны для больниц и поликлиник в регионах. Например, для системы здравоохранения в Тюменской области, одного из самых густонаселенных сибирских регионов, в этом году по решению комиссии из средств нормированного страхового запаса по состоянию на 1 октября 2023 года выделено 2,982 млн рублей для дополнительного обучения и повышения квалификации 576 медработников. Еще 126,56 млн рублей региональная система здравоохранения получила для закупок нового медоборудования и 13,190 млн рублей – для ремонта имеющегося. «Комиссия рассматривает заявки на предмет соответствия критериям отбора, а также приоритизирует их, – рассказала заместитель директора по медицинскому страхованию ТФОМС Тюменской области Валерия Грибоедова. – В первую очередь в план включаются мероприятия, направленные на раннее выявление, лечение заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидности населения Тюменской области, на исполнение порядков оказания медицинской помощи и клинические рекомендации, внедрение новых технологий диагностики, лечения и реабилитации».
Системный контроль целевого использования средств и грамотное распределение финансовых потоков в системе здравоохранения – это две ключевые задачи независимого аудита качества оказываемой медпомощи в системе ОМС. Такой подход является эффективным и необходимым инструментом для повышения качества медицинской помощи.
Техника возврата
Нарушения в работе медицинских организаций выявляются регулярно. Финансовые санкции за установленные нарушения представляют собой возврат государству денежных средств, необоснованно сэкономленных по причине отсутствия части затрат на надлежащую диагностику и лечение. В 2022 году разные финансовые санкции к медицинским учреждениям по итогам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи превысили 23,1 млрд рублей, что в 1,2 раза выше аналогичных показателей 2021 года. Такие данные на одной из последних коллегий Минздрава привел глава ФОМС Илья Баланин. Эти средства пошли на исправление выявленных нарушений в диагностике и лечении, то есть на закупку профильного оборудования, привлечение врачей-специалистов, управление процессом (внедрение необходимого программного обеспечения, контроль полноты исполнения клинических рекомендаций). «Средства были направлены на повышение квалификации более 11,5 тысячи медицинских работников, на приобретение порядка 4,5 тысячи единиц медицинского оборудования», – конкретизировали в ответе на запрос в ФОМС.
Сформировать такой резервный фонд удалось во многом за счет аудита качества медпомощи со стороны страховых медицинских организаций (СМО). В рамках проводимой экспертизы СМО работает с сотнями конкретных заболеваний. Эксперты СМО анализируют истории болезни граждан, выясняют, какие клинические рекомендации и стандарты Минздрава России должны были быть исполнены, в чем именно состоит их неисполнение, на что это повлияло. Как правило, нарушения типичны. Нередко ненадлежащее лечение – следствие нарушений диагностического процесса. Отсутствие правильной диагностики заболевания может повлечь за собой выбор не тех препаратов, ошибочных дозировок и режима приема медикаментов.
По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрия Кузнецова, страховые медицинские организации за последние годы зафиксировали наибольшее число обращений с жалобами на качество медпомощи от пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – почти 140 тысяч таких обращений, что в 3,5 раза превышает показатель 2021 года. Среди наиболее частых причин недовольства пациентов кардиологического профиля – сложности с записью к врачу-кардиологу, завышенные сроки ожидания приема узких специалистов и проведения УЗИ сердца, плановых КТ- и коронароангиографии по полису ОМС. При этом сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из главных причин высокой преждевременной смертности в России. На снижение этого показателя направлены меры и определены целевые показатели федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Финансовое распределение
Экспертизы СМО мотивируют медицинское сообщество анализировать системные, повторяющиеся ошибки. Например, больница не сделала положенную пациенту компьютерную томографию, нарушив клинические рекомендации Минздрава России и сэкономив средства на выполнение этого исследования. Тогда услуга считается неоказанной, а помощь – некачественной. Удержанные средства СМО перечислит в фонд резерва. «Половина этих средств – это целевые деньги, они идут в территориальный фонд ОМС на дальнейшее финансирование медицинской помощи, – уточнил руководитель рабочей группы Совета по медицинскому страхованию ВСС, доктор медицинских наук, доцент Алексей Березников. – 35% – средства нормированного страхового запаса. Они могут быть затрачены на ремонт или приобретение оборудования, дополнительное образование, повышение квалификации специалистов».
Эффект от работы СМО существенный. Например, только «АльфаСтрахование – ОМС» вернула в систему ОМС за 2022 год – первое полугодие 2023 года около 3,5 млрд рублей. А вместе все участники страхового сообщества вернули более 33 млрд рублей.
Вернувшиеся средства – хорошее подспорье для работы медучреждений. Например, если больнице недоставало оборудования, то его закупят на средства из резервного фонда, а если нужно повысить квалификацию врачей, им оплатят обучение. Во избежание ошибок нецелевого распределения или неиспользования средств в дальнейшем сегодня принимаются разные ограничительные меры. Проводится ряд мероприятий, препятствующих повторению ошибок. Например, новые бюджетные цели руководитель медицинской организации определяет вместе с тарифной комиссией, членами которой являются представители регионального Минздрава, территориального фонда ОМС, а также СМО. Тарифная комиссия дает медорганизациям рекомендации по устранению нарушений, и если последние их не соблюдают, то в дальнейшем средства им могут не выделить (руководство медицинского учреждения обязано предоставить детальный отчет о расходах резервных средств).
«Медицинские организации, участвующие в реализации программ ОМС, далеко не всегда находят источник финансирования мероприятий по устранению нарушений, – пояснила доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУ «ВНИИИМТ Росздравнадзора», заведующая кафедрой организации здравоохранения и управления качеством института отраслевого менеджмента РАНХиГС Евгения Берсенева. – Однако это не умаляет их обязанность по закону оказывать доступную и качественную медицинскую помощь. Одним из источников покрытия затрат на устранение нарушений могут явиться средства нормированного страхового запаса фондов ОМС. Тарифная комиссия агрегирует заявки от медорганизаций на ресурсное обеспечение и образовательные программы, распределяет накопленные с экспертиз средства между ними».
Новые меры особенно ценны для больниц и поликлиник в регионах. Например, для системы здравоохранения в Тюменской области, одного из самых густонаселенных сибирских регионов, в этом году по решению комиссии из средств нормированного страхового запаса по состоянию на 1 октября 2023 года выделено 2,982 млн рублей для дополнительного обучения и повышения квалификации 576 медработников. Еще 126,56 млн рублей региональная система здравоохранения получила для закупок нового медоборудования и 13,190 млн рублей – для ремонта имеющегося. «Комиссия рассматривает заявки на предмет соответствия критериям отбора, а также приоритизирует их, – рассказала заместитель директора по медицинскому страхованию ТФОМС Тюменской области Валерия Грибоедова. – В первую очередь в план включаются мероприятия, направленные на раннее выявление, лечение заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидности населения Тюменской области, на исполнение порядков оказания медицинской помощи и клинические рекомендации, внедрение новых технологий диагностики, лечения и реабилитации».
Системный контроль целевого использования средств и грамотное распределение финансовых потоков в системе здравоохранения – это две ключевые задачи независимого аудита качества оказываемой медпомощи в системе ОМС. Такой подход является эффективным и необходимым инструментом для повышения качества медицинской помощи.
