Гиполипидемическая терапия: лекарства есть, но они недоступны
Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, остаются одной из самых актуальных нерешенных задач современной медицины. О проблемах, которые существуют с доступом к лекарственной терапии и возможностях их решения, — в материале GxP News.
Хотя уровень ХС ЛНП (холестерин липопротеинов низкой плотности) — показатель, который медицина умеет эффективно контролировать, по оценкам экспертов Всероссийского союза пациентов, повышенный холестерин остается одной из недооцененных причин преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, что обсуждалось на круглом столе «Дислипидемия и продолжительность жизни».
За последние три десятилетия алгоритмы гиполипидемической терапии серьезно изменились и перед системой лекарственного обеспечения встали новые задачи. Если раньше возможности врача ограничивались одной группой препаратов, то сегодня клинические рекомендации предлагают последовательную стратегию лечения с использованием нескольких классов лекарственных средств, воздействующих на различные механизмы нарушения липидного обмена.
Статины, применяемые уже несколько десятилетий и продлившие огромное количество жизней, по-прежнему остаются препаратами первой линии и фундаментом лечения дислипидемии. Однако накопленная за это время доказательная база показывает, что для значительной части пациентов, прежде всего, с высоким сердечно-сосудистым риском, этих препаратов уже недостаточно. Поэтому современные клинические рекомендации предусматривают последовательную интенсификацию терапии. Если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут, к статинам добавляется сначала эзетимиб, а затем препараты с другими механизмами действия.
Как отмечает первый заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦК им. академика Е.И. Чазова» Филипп Палеев, задача врача заключается не просто в назначении гиполипидемической терапии, а в контроле показателей липидного обмена и снижения их до целевых значений. Именно такой подход позволяет максимально снизить вероятность повторных сердечно-сосудистых событий. Если на фоне лечения статинами целевых значений ХС ЛПНП достигают около 17% пациентов, то при комбинированных схемах — более чем 85% пациентов.
Однако эксперты говорят о низкой информированности среди врачей и пациентов о целевых уровнях ХС ЛНП и методах эффективной коррекции заболевания. Есть и проблема с доступностью терапии.
Реализация Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» позволила значительно увеличить число пациентов, получающих льготную лекарственную терапию после перенесенных сосудистых катастроф. По сути, сформирована система, доказавшая свою эффективность в рамках вторичной профилактики. Следующий шаг — адаптировать ее к новым возможностям терапии, обеспечив к ним доступ пациентов.
Значительной части пациентов с ССЗ требуется последовательная интенсификация лечения до достижения целевых показателей ХС ЛПНП. Но препараты второй линии отсутствуют в перечне ЖНВЛП. По мнению экспертов, именно это обстоятельство существенно осложняет возможности лечения пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска.
Директор Московского многопрофильного клинического центра «Коммунарка» ДЗМ Москвы Денис Проценко назвал сложившуюся ситуацию «юридическими ножницами»: отсутствие препаратов второй линии в системе льготного лекарственного обеспечения фактически ограничивает доступ пациентов к терапии. В результате врач назначает терапию в соответствии с клиническими рекомендациями, но возможности получить терапию у пациента нет.
Высокая стоимость современных гиполипидемических препаратов остается камнем преткновения в дискуссии о расширении программ лекобеспечения. Если пациенту требуется переход ко второй линии терапии, возникают проблемы, поскольку эзетимиб не включен в перечень ЖНВЛП, в льготную программу не попадает и следующая, третья линия, к которой относятся ингибиторы PCSK9 и инклисиран.
Как отмечает руководитель отдела развития и внешних коммуникаций ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России Иван Сороковиков, исследования бремени болезни показывают, что вклад повышенного холестерина и липопротеидов низкой плотности в структуру смертности от болезней системы кровообращения среди лиц моложе 65 лет достигает 29%. Совокупные медицинские затраты системы здравоохранения, связанные с нарушениями липидного обмена и их последствиями — ишемическим инсультом, ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда, — по имеющимся оценкам, достигают 51 млрд рублей в год.
При этом наиболее ресурсоемкие решения требуются далеко не всем пациентам. Особую группу составляют пациенты трудоспособного возраста с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями или уровнем ХС ЛПНП выше 5 ммоль/л. Именно они относятся к категории экстремально высокого риска, для которой клинические рекомендации предусматривают применение комбинированной гиполипидемической терапии. По расчетам специалистов, речь идет примерно о 2 295 пациентах в возрасте от 18 до 55 лет.
Согласно расчетам Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, полный охват этой группы современной комбинированной терапией при соблюдении схемы лечения позволит ежегодно предотвращать около 257 нефатальных инфарктов, около 200 инсультов и более 200 смертей.
Подводя итоги круглого стола, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов подчеркнул, что лечение дислипидемии должно стать таким же приоритетом федерального проекта, как контроль артериального давления и вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий.
