Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.06.2009 N 31/169-инф. «Об эпидемиологической ситуации и мерах профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в Москве в 2008 г.»
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
15 июня 2009 г.
N 31/169-инф.
ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И МЕРАХ
ПРОФИЛАКТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА В МОСКВЕ В 2008 Г.
В последние годы эпидемиологическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту (КВЭ) и клещевому боррелиозу в России, в том числе и Московской области, ухудшается. Из 53 территорий Московской области с 2008 года Дмитровский и Талдомский районы признаны эндемичными по клещевому энцефалиту. С начала эпидсезона 2009 года в 9% клещей, доставленных на исследование из территорий Московской области, выделен антиген к вирусу клещевого энцефалита (Дмитровский, Талдомский, Клинский, Нарофоминский, Одинцовский, Павлово-Посадский, Пушкинский, Можайский, Ногинский, Домодедовский, Чеховский, Волоколамский, г. Дубна и г. Зеленоград). Учитывая большую миграцию населения города Москвы в весенне-летний период, в том числе и на территории эндемичные по клещевому энцефалиту, тяжесть поражение многих систем и органов, ведущую к инвалидизации после перенесенного заболевания, клещевой энцефалит относится к инфекциям, требующим особого внимания. Департаментом здравоохранения работа в данном направлении проводится во исполнение приказа Департамента от 23.05.2006 г. N 215 «О совершенствовании мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике клещевого энцефалита», СП 3.1.3.2352-07 «Профилактика клещевого энцефалита» и других нормативных правовых документов. Особое внимание уделено вопросам специфической профилактики и, в первую очередь, всем лицам, относящимся к группе риска. Для экстренной профилактики КВЭ на базе НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (для взрослого населения) и Детской ГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова (для детского населения) созданы пункты для проведения серопрофилактики специфическим иммуноглобулином не организованным и не вакцинированным лицам. В 2008 году с целью проведения специфической профилактики клещевого энцефалита в прививочных пунктах Москвы было привито 4886 человек, ревакцинировано 1804 (в 2007 г. — 6306 человек и 2119 соответственно). На пункты серопрофилактики в 2008 году обратились 8898 человек, в т.ч. из эндемичных территорий — 1869, иммуноглобулин введен 1841 лицам (в 2007 году — 1716, 1022 и 906 соответственно). Не проведена серопрофилактика в связи с поздним обращением — 75 лицам (4%), так как послеэкспозиционная профилактика против КВЭ иммуноглобулином человека должна проводится не позднее 96 часов (4 дня) после присасывания клеща, отказано от введения иммуноглобулина — 19. В результате проведенной организационной работы по обеспечению специфической и неспецифической профилактики ежегодно в Москве регистрируются единичные завозные случаи заболевания клещевым энцефалитом среди неорганизованных лиц, выезжающих на отдых в эндемичные территории. За прошедший год зарегистрировано 2 завозных случая заболевания клещевым энцефалитом из Вологодской области и Пермского края (2007 г. — 4 случая). По состоянию на 01.06.2009 г. для проведения специфической профилактики КВЭ в Департаменте здравоохранения имеется 21334 дозы против КВЭ и 13817 мл — иммуноглобулина человеческого против клещевого энцефалита. Таким образом, в настоящее время медицинских иммунобиологических препаратов достаточно для профилактических прививок не только лиц из профессиональной группы риска, но и других групп населения. Вышеуказанным приказом Департамента были определены прививочные пункты для проведения профилактических прививок на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, здравпунктов и медсанчастей. Однако, как показала практика, для эффективного проведения профилактических прививок против КВЭ их недостаточно. Прививочные пункты для проведения прививок детям отсутствуют в ЦАО, САО, ЮВАО и ЮЗАО. За сезон 2008 года в отделении особо опасных инфекций микробиологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» исследовано 1215 клещей на зараженность вирусом клещевого энцефалита, из них с обнаружением возбудителя — 31, в том числе у 17 клещей, присосавшихся на не эндемичных территориях. Пострадавшим введен специфический иммуноглобулин против клещевого энцефалита в установленные сроки, организовано медицинское наблюдение за лицами, не получившими серопрофилактику. Случаев заболевания клещевым энцефалитом среди обратившихся не зарегистрировано. По результатам серологического исследования Материала от людей в 2008 году положительный результат выявлен в 7,0% случаев. При проверке в 2008 г. организации работы по профилактике КВЭ в 47 травматологических пунктах, проведенной Управлением Роспотребнадзора по городу Москве, нарушений требований нормативных документов не выявлено. Учреждениями здравоохранения проводится санитарно-просветительная работа с населением — выступления по радио и телевидению, публикации в печати, выдача памяток по неспецифической профилактике клещевого энцефалита, в которых указаны средства индивидуальной защиты людей от нападения клещей — спецодежда, периодические само- и взаимоосмотры, применение специальных противоклещевых средств для индивидуальной защиты, а также указаны лаборатории, куда население может доставить на исследование присосавшихся клещей. В последние годы эпидемиологическая ситуация по клещевому боррелиозу в России, в т.ч. Московском регионе, ухудшается. В 2008 году произошло увеличение заболеваемости по сравнению с 2007 годом в 2 раза, как среди взрослого населения, так и среди детей до 17 лет — зарегистрировано 513 случаев клещевого боррелиоза, показатель заболеваемости составил 4,92 на 100 тыс. населения (2007 г. — 259 и 2,5 соответственно), из них среди детей — 56 случаев, показатель заболеваемости 3,7 на 100 тыс. Зарегистрировано 6 местных случаев заражения на территории Москвы. В большинстве случаев заражение клещевым боррелиозом происходит при выезде москвичей на отдых в Московскую область, а также другие регионы. Из числа заболевших в 2008 г. клещевым боррелиозом заразились на территории Московской области 322 чел. или 63%, на территории других областей РФ — 170 чел. или 33%, на территориях других государств — 15 чел. или 3%. Однако с 2003 г. случаи заражения клещевым боррелиозом стали регистрироваться и на территории Москвы. Заражение клещевым бореллиозом в городе Москве произошло при посещении следующих территорий: парк «Кузьминский» (ЮВАО), парк «Царицино» и лесополоса по ул. Булатниковской (ЮАО), Филевский парк и лесополоса района Солнцево (ЗАО), зона отдыха «Тропарево» (ЮЗАО). При энтомологическом обследовании указанных территорий иксодовые клещи обнаружены не были. За период 2003-2008 гг. на некоторых территориях неоднократно регистрировались случаи присасывания клещей и заболевания клещевым боррелиозом, например в ЮВАО — Кузьминский парк; ЗАО — Филевский парк. Однако при обследовании всех перечисленных территорий специалистами административных округов клещи обнаружены не были. Скорей всего это связано не с отсутствием клещей, а с их низкой численностью или качеством проведения учетов. При плановом обследовании территорий парковых и лесопарковых зон иксодовые клещи были обнаружены только в Западном административном округе на территории Природно-исторического парка «Москворецкий» и Серебряноборского опытного лесничества в районе стадиона «Медик» (Ixodes ricinus — 7 экземпляров в мае и июле месяце). При исследовании на зараженность боррелиями — последние не обнаружены. За период с апреля по ноябрь 2008 года в отделение медицинской паразитологии эпидемиологического отдела ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» для определения видовой принадлежности клещей и исследования их на зараженность боррелиями обратился 211 человек, из них 68 детей до 17 лет (в 2007 г. — 173 человека). В 10 случаях присасывание клещей произошло в Москве (4,8/о): на территории Ваганьковского кладбища (ЦАО); Петровско-Разумовского парка (САО) — 5 случаев, на территории ВВЦ (СВАО), лесополосе пос. Северный, лесополосе по ул. Студеный проезд, Лосиный остров по ул. Проходчиков, парковой полосе по ул. Высоковольтный проезд; парковой полосе по ул. Сахалинская (ВАО); в/части по ул. Головачева (ЮВАО); поселке «Строгино» (СЗАО). На территории Московской области нападение клещей отмечалось в 172 случаях (81%); Калужской области — 6%; Владимирской области — 4,8%; Тульской, Смоленской, Рязанской областей — 9%. Во всех случаях определена видовая принадлежность клещей, исследованы на зараженность боррелиями путем микроскопии витальных препаратов в темном поле 114 клещей (в 2007 г. исследовано 45 клещей), возбудители клещевого боррелиоза не обнаружены. Со всеми обратившимися проведена разъяснительная работа по профилактике клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. Диагноз клещевых боррелиозов в Москве до настоящего времени ставился в основном на основании клинической картины без серологического подтверждения. В ряде случаев клинический диагноз устанавливается без учета минимального инкубационного периода. При анализе карт эпидемиологического расследования больных клещевым боррелиозом только в 27,6% случаях проводилось серологическое исследование крови. Для серологической диагностики клещевых боррелиозов в настоящее время могут быть использованы непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). По сравнению с НРИФ иммуноферментный анализ обладает более высокой чувствительностью, которая зависит от тест-системы. Сроки проведения серологических обследований рекомендованы Институтом ревматологии РАМН. Так как, только, начиная с 10-14 дня после присасывания клеща, обнаруживаются антитела класса IgM (обычно в низких титрах), поэтому определение уровня антител в более ранние сроки неинформативно. Отчетливый подъем уровня антител класса IgM и появление антител класса IgG отмечается на 3-4-й неделе от начала заболевания. На ранних стадиях (первые 1-3 месяца) заболевание может протекать без достаточной выработки специфических антител. Поэтому, при имеющихся клинических подозрениях на клещевой боррелиоз, через 3-4 недели исследование повторяют. Оптимальным следует считать двукратное исследование, которое рекомендуется назначать до и после курса лечения антибиотиками. В первые 3 месяца болезни целесообразно определять антитела обоих классов — IgM и IgG. Серологическое подтверждение диагноза в отдаленный период от начала заболевания, как правило, не вызывает затруднений. В этот период болезни информативным является определение антител класса IgG и падение их титров через 1,5-2 месяца после эффективного лечения. Повторные контрольные обследования после лечения проводятся на 4-й неделе, а также через 6 и 12 месяцев при отсутствии органных поражений. При поражении суставов, нервной и сердечно-сосудистой систем исследования целесообразно повторять каждые 3 месяца в течение года. При диспансерном наблюдении больных с хроническим и рецидивирующим течением клещевых боррелиозов обследование назначается также в случаях подозрения на рецидив или повторное заражение. Периодичность дальнейших наблюдений, лечебные и реабилитационные мероприятия назначаются согласно клиническим показаниям и на основании сравнения результатов последнего серологического тестирования с предыдущим. С целью подтверждения клинического диагноза «клещевой боррелиоз» необходимо проводить серологическое обследование больных в вышеуказанные сроки. Следует отметить, что до настоящего времени не разработаны меры специфической профилактики клещевого боррелиоза, поэтому основными мерами предупреждения заболевания клещевым боррелиозом являются меры неспецифической профилактики, аналогичные мероприятиям, которые проводятся с целью предупреждения заболевания клещевым энцефалитом. Они включают в себя: применение репеллентов с целью индивидуальной защиты от нападения клещей, применение специальных защитных костюмов или использование приспособленной одежды, максимально закрывающей кожные покровы, применение светлой одежды с целью более быстрого обнаружения ползающих клещей, регулярные само- и взаимоосмотры, осмотры домашних животных, санитарно-просветительная работа с населением, при проведении которой должно быть уделено особое внимание действиям населения в отношении клещей (приложение 1 и 2 к настоящему письму — не приводятся). Но меры неспецифической профилактики далеко не всегда оказываются действенными. С целью выявления и профилактики клещевого вирусного энцефалита и клещевых боррелиозов поручить: 1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов и главным врачам учреждений здравоохранения городского подчинения: 1.1. Обеспечить:
1.1.1. Проведение мероприятий в отношении клещевого энцефалита в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 23.05.2006 г. N 215 «О совершенствовании мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике клещевого вирусного энцефалита», санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита», а в отношении клещевых боррелиозов в части лабораторной диагностики и санитарно-просветительной работы с населением в соответствии с информационным письмом Департамента от 13.06.07 N 31/148-инф. «Об эпидемиологической ситуации и мерах профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в городе Москве в 2006 году» и настоящего письма. 1.1.2. Проведение профилактических прививок против клещевого энцефалита организованным и неорганизованным лицам, выезжающим в эндемичные по клещевому энцефалиту территории в соответствии с Перечнем административных территорий субъектов Российской федерации, эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту в 2008 году (основание: информация Роспотребнадзора от 13.01.2009 г. N 01/176-9-32), направленным Департаментом здравоохранения в Ваш адрес письмом от 12.02.2009 г. N 31/49-инф.. Прививки проводить не позднее, чем за 2 месяца до выезда в территории эндемичные по клещевому энцефалиту. 1.1.3. В случае подозрения на развитие клещевого вирусного энцефалита, особенно при некупирующейся жаропонижающими средствами лихорадке, сохранении головной боли на фоне снижения температуры, выраженного болевого синдрома в области надплечий, спины, наличия соответствующего эпиданамнеза, медицинскими работниками должны приниматься меры по экстренной госпитализации человека в неврологическое или инфекционное отделение вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра (основание: санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита»). 1.1.4. Повышение уровня знаний медицинских работников по клинике, диагностике и профилактике клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов. Принять действенные меры по повышению квалификации врачей в части диагностики, лечения и профилактики паразитарных болезней, обеспечить направление их на специализированные курсы в системе последипломного образования. 1.2. Довести до сведения медицинских работников перечень территорий Московской области, г. Москвы, субъектов Российской Федерации и зарубежных стран, на территории которых произошло заражение людей клещевыми боррелиозами в 2008 г.: Районы Московской области: Балашихинский, Волоколамский, Воскресенский, Дмитровский, Домодедовский, Егорьевский, Истринский, Каширский, Клинский, Коломенский, Луховицкий, Люберецкий, Можайский, Мытищинский, Наро-Фоминский, Ногинский, Одинцовский, Озерский, Орехово-Зуевский, Павлово-Посадский, Подольский, Пушкинский, Раменский, Рузский, Сергиево-Посадский, Серпуховской, Солнечногорский, Ступинский, Талдомский, Чеховский и Шатурский. Город Москва: парк «Кузминский» (ЮВАО), парк «Царицино» и лесополоса по ул. Булатниковской (ЮАО), Филевский парк и лесополоса района Солнцево (ЗАО), зона отдыха «Тропарево» (ЮЗАО). Субъекты Российской Федерации. Области: Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Калужская, Костромская, Курганская, Ленинградская, Липецкая, Нижегородская, Псковская, Рязанская, Ростовская, Саратовская, Смоленская, Тверская, Тульская, Ульяновская, Ярославская, Алтайский и Ставропольский края. Зарубежные страны: Белоруссия, Германия, Испания, Италия, Латвия, Литва, США, Украина и Чехия. 1.3. Направлять:
1.3.1. На консультацию в приемное отделение ИКБ N 1 лиц при подозрении на клещевые боррелиозы. 1.3.2. Жителей Москвы, прибывших из эндемичных территорий с присасыванием клещей для введения специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита с целью экстренной профилактики (не позднее 3 суток с момента присасывания клеща) в НИИ скорой и неотложной медицинской помощи им. Н.В.Склифосовского (взрослое население) и в Детскую городскую клиническую больницу N 13 им. Н.Ф.Филатова (детское население). 1.3.3. В отделение паразитологии микробиологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» кровь человека для исследования на обнаружение антител к вирусу клещевого энцефалита и возбудителей клещевого боррелиоза (адрес: Москва, Графский пер. д. 4/9, тел. 687-40-30); 1.3.4. В лабораторию ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН кровь человека для исследования на обнаружение антигена к вирусу клещевого энцефалита и возбудителей клещевых боррелиозов. 1.4. Проводить в течение 3-х недель после укуса клеща контроль за температурой и следить за появлением пятна у укушенного. 1.5. Обеспечить своевременную доставку и соблюдение условий транспортирования, хранения и реализации вакцины и иммуноглобулина против клещевого энцефалита на всех этапах «холодовой цепи» в соответствии с требованиями СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов». Установить строгий контроль за рациональным использованием противоклещевого иммуноглобулина. 1.6. Проводить санитарно-просветительную работу среди населения, обратив особое внимание на разъяснение действий в отношении клещей и использования средств индивидуальной защиты (приложения 1 и 2 к письму). 2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов расширить сеть учреждений здравоохранения для проведения профилактических прививок детскому и взрослому населению с целью увеличение охвата населения прививками против КВЭ и обеспечения доступности. 3. Начальникам управлений здравоохранения Центрального АО, Северного АО, Юго-Восточного АО и Юго-Западного АО определить лечебно-профилактические учреждения для проведения профилактических прививок против клещевого вирусного энцефалита детям.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
В.Н.ГАЛКИН
