Статья. «Требуется время, стандартизация и конкуренция…» (Д.Усенко) («Российские аптеки», 2006, N 6)

«Российские аптеки», 2006, N 6

ТРЕБУЕТСЯ ВРЕМЯ, СТАНДАРТИЗАЦИЯ И КОНКУРЕНЦИЯ…

Основными участниками ДЛО на территории субъекта РФ являются поликлиники, аптеки, фарморганизации и территориальный фонд ОМС (ТФОМС). Информационный обмен между ними осуществляется в оперативном (еженедельном или ежедневном) режиме. На федеральном уровне, а также на уровне территориального отделения ПФР и территориального органа управления здравоохранением формируется нормативно-справочная информация ДЛО, которая включает перечень лекарственных средств, федеральный регистр лиц, имеющих право на набор социальных услуг. Минздравсоцразвитием, Росздравнадзором и Федеральным фондом ОМС ведется мониторинг реализации ДЛО и аналитическая обработка информации с территорий (рис.). Основным процессом информационного взаимодействия в ДЛО является персонифицированный учет данных по выписке рецептов и отпуску лекарственных средств. На основе соответствующих персонифицированных реестров отпущенных лекарственных средств происходят расчеты ТФОМС с фарморганизациями. Оплата за отпущенные лекарственные средства происходит после отпуска лекарства гражданину, имеющему право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, и только после медико-экономического контроля в ТФОМС выставленного фарморганизацией счета. В связи с тем, что расчеты ведутся на основе персонифицированной информации большого объема, повышенные требования предъявляются к информационному обмену, достоверности и правильности ведения учета. Среди них — оперативность учета, достоверность и защищенность информации. В ДЛО участвуют самостоятельные организации, отношения между которыми регулируются нормативно-правовыми актами и заключенными между ними договорами. Такая модель предполагает организацию информационного взаимодействия всех участников по единым правилам, но с самостоятельным выбором конкретного программного обеспечения.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫМ ПУТЕМ К ЕДИНОМУ СТАНДАРТУ

Общей проблемой информационного взаимодействия участников ДЛО являются недостаточно развитые программные средства, их многообразие. Сегодня практически невозможно создать единое программное обеспечение для всех участников процесса. Поэтому особую важность приобретает построение информационной системы ДЛО на базе Единых стандартов взаимодействия участников. Требуется осуществлять контроль выполнения стандартов, постоянное их развитие в соответствии с действующей на данный момент нормативной базой и необходимостью повышения эффективности самого взаимодействия. Первые стандарты были приняты в декабре 2004 г. Они определяли состав и форматы файлов обмена данными между участниками ДЛО. В течение 2005 г. форматы модифицировались. Но оставалось несколько принципиальных проблем: — наличие «информационного разрыва» между поликлиникой и аптекой — когда две взаимосвязанные системы первичного учета рецептов не были информационно связаны между собой, что приводило к многочисленным нестыковкам в информационных потоках; — несинхронное изменение справочников у участников ДЛО; — неразвитость программных средств участников, которые были преимущественно «локальными» для конкретного участника ДЛО и плохо решали задачи внешнего взаимодействия; — использование нестандартных форматов. Эти проблемы приводили к задержкам или полным отказам от оплаты отпущенных лекарственных средств, невозможности оперативного мониторинга и анализа реализации ДЛО.

Рисунок

Информационное взаимодействие участников ДЛО

                                                            Минздравсоцразвития                                                                     России                                                           <                                                          Федеральный фонд ОМС  <      Утверждение перечня ЛС                                                           Утверждение порядка                                                              оказания услуг                                                /\  НСИ                                                                                                 Росздравнадзор                                                                                              ОПФР                                              Регистрация цен на ЛС   

Передача и

    актуализация            Отчетная   \/   Экспертиза     Федерального           информация       реестров.                                  регистра                              Оплата ЛС        Фармацевтическая                                                                    организация                              >        ТФОМС                                              Территориальный                                                                 орган управления:             Центр обработки         Реестр отпущенных          здравоохранением               данных (ЦОД)           ЛС, счет на оплату                                                                                          Передача и                    /\            /\                     /\ Контроль   актуализация                                                          отпуска,   перечня ЛПУ и                Передача ФР и НСИ    Передача ФР и НСИ   оплата     справочника                                                           услуг      врачей                                                                отпуска   

                            Реестр        Реестр                                                               рецептов      рецептов                          Реестр                                           отпущенных                        рецептов                                              ЛС                           отпущенных                                                                       \/     ЛС                                                                                                ЛПУ                                                                АПК                                                               ДЛО-реги-  АУ                      ПК  <                                      >  стратор                

        /\                                                            /\                       Выписка    >    <   Отпуск ЛС                                          рецепта                        

В этой ситуации ФОМС выпустил Типовые требования к территориальной информационной системе ДЛО, которые подходили к вопросам взаимодействия участников и решению проблем с системной точки зрения. Был проведен ряд экспериментов в территориях по отработке регламента взаимодействия, ликвидации информационного разрыва "поликлиника-аптека". В ходе экспериментов был подготовлен "Регламент централизованной обработки данных и информационного взаимодействия участников ДЛО", утвержденный приказом ФОМС от 24.08.2005 г. N 83, разработаны форматы штрих-кодирования рецептов. Итогом этой работы стало утверждение Единых стандартов информационного взаимодействия участников ДЛО, одобренное Правлением ФОМС. На основе Единых стандартов была подготовлена новая редакция "Методических рекомендаций по организации информационного взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании", утвержденная приказом ФОМС от 21.03.2006 г. N 38. Этот документ впервые устанавливает требования к информационному взаимодействию участников ДЛО как единой информационной системе территориального и федерального уровня, обеспечивает совершенствование взаимодействия между участниками ДЛО и принципиально новый уровень мониторинга реализации ДЛО в РФ. Полностью реализовать требования этого документа участники ДЛО (и в первую очередь - ТФОМС и фарморганизации) должны к 1 октября 2006 г. Методические рекомендации, утвержденные приказом ФОМС от 21.03.2006 г. N 38, вводят новую функцию для ТФОМС: в рамках заключенных в 2006 г. государственных контрактов ТФОМС должны оперативно контролировать отпуск лекарственных средств в аптеках и рецепты, отпуск лекарств по которым отложен. Для этого будет ставиться своего рода "контрольный счетчик" на аптечный программный комплекс для получения ТФОМС оперативной информации.

"ПОЛИКЛИНИКА-АПТЕКА" - САМОЕ ПРОБЛЕМНОЕ ЗВЕНО

Основная информация по реализации ДЛО и основное информационное взаимодействие с точки зрения первичного учета выписки рецептов и учета отпуска лекарств ведется на территориальном уровне в поликлиниках и аптечных учреждениях. Здесь же - и основные проблемы. Поликлиники ведут персонифицированный учет выписки рецептов по ДЛО и направляют соответствующие реестры рецептов в ТФОМС. Именно за счет средств ДЛО за 2005 г. их оснащенность компьютерами существенно выросла, прошло обучение персонала, было внедрено программное обеспечение для ведения учета выписки рецептов, облегчающее эту работу для врачей. Внедрение учетных компьютерных систем в настоящее время завершается. В 2006 г., когда главнейшей задачей становится контроль обоснованности выписки рецептов, все поликлиники должны будут проводить учет в полном объеме. Аптечные учреждения (пункты отпуска лекарственных средств) ведут персонифицированный учет отпуска лекарственных средств и отложенных рецептов и направляют соответствующие реестры рецептов отпущенных лекарственных средств в фарморганизацию и ТФОМС. Как правило, за счет средств фарморганизаций в 2005 г. все аптеки были оснащены компьютерами и необходимым программным обеспечением. Важнейшая проблема здесь - "ручной" ввод рецептов в аптечный программный комплекс, на который тратится много времени, и поэтому учет осуществляется в отложенном режиме, пачками рецептов, по которым лекарства уже отпущены. Отложенный и фактически повторный ввод рецепта в аптеке, когда он уже был введен в поликлинике, приводит к возрастанию ошибок и, в конечном счете, к неполной оплате счетов фарморганизаций. Решением проблем процессов первичного учета в поликлиниках и аптеках и ликвидацией информационного разрыва между ними является введение стандарта штрих-кодирования рецептов. С одной стороны, штрих-код требует автоматизации формирования рецепта в поликлинике и четкого выстраивания рабочих процессов при выдаче рецепта, с другой - обеспечивает автоматическое считывание рецепта в аптеке, позволяя вести учет и контроль рецептов в момент отпуска лекарств, исключает ошибки "ручного" ввода информации. В конечном счете, введение штрих-кода уменьшает затраты на организацию выписки рецептов в поликлиниках и отпуска лекарств в аптеках, а также на последующий контроль счетов фарморганизаций в ТФОМС. Самое интересное, что рецепт, оформленный на компьютере, и стоит дешевле, чем "традиционный". Фарморганизация (ФО) формирует на основе информации от аптечных учреждений сводные реестры рецептов отпущенных лекарственных средств, формирует счета на оплату отпущенных лекарственных средств и передает их в ТФОМС. В ТФОМС ведется обработка информации от поликлиник, аптек и фарморганизаций, ведется медико-экономический контроль реестров отпущенных лекарственных средств, полученных от ФО. ТФОМС формируют и передают в Федеральный фонд ОМС отчет об израсходованных финансовых средствах на ДЛО, необходимую для мониторинга реализации ДЛО информацию в электронном виде. В 2005 г. многие ТФОМС создали так называемые Центры обработки данных (ЦОД) ДЛО для передачи на аутсорсинг части функций, не свойственных ТФОМС, и связанных с обеспечением информационного взаимодействия между участниками ДЛО и информационно-программным обеспечением самих участников. Некоторые ТФОМС создали соответствующие подразделения.

СРЕДИ ПРОГРАММ ДОЛЖНА БЫТЬ КОНКУРЕНЦИЯ

В ДЛО существует достаточно много программ. Но качественных продуктов, которые комплексно решают задачи ДЛО на территориях, для которых обеспечивается поддержка и развитие, не так много. Все они прошли сертификацию в Системе добровольной сертификации программных средств, применяемых в ОМС, созданной Федеральным фондом ОМС (зарегистрирована ГОССТАНДАРТОМ, функционирует с 1999 г.). Цифры здесь следующие: на апрель 2006 г. прошли сертификацию своих программ 31 организация-разработчик. Они получили 45 сертификатов на отдельные программы или комплексы. Среди этого количества выделяются 9 интегрированных комплексных систем для автоматизации поликлиник, аптек и ТФОМС, 8 из которых тиражируются в две и более территории. В территориях используются также программные средства, которые уникальны только для одной территории. Иногда эти программы используют уникальные форматы взаимодействия, отличные от установленных Федеральным фондом ОМС. Такой подход делает разработчика монополистом, а территорию крайне зависимой от единственного разработчика. В результате качество ПО в ДЛО довольно высокое за счет конкуренции и территориальной приближенности разработчиков к заказчикам и пользователям. Среди программ должна быть конкуренция, иначе их качество и уровень поддержки будут низкими. Другое дело, что все программы должны удовлетворять стандартам, установленным ФОМС. К введению стандартов и контролю за их исполнением со стороны ФОМС территории относятся по-разному. Многие их принимают и выполняют, некоторые модифицируют форматы, не заботясь о совместимости со стандартом, а третьи считают, что стандарты вообще не нужны и используют несовместимые форматы обмена. В этом направлении требования Федерального фонда ОМС будут вноситься в государственные контракты территориальных фондов ОМС с фарморганизациями. В частности, ФОМС ввел в третьей редакции "Методических рекомендаций...", о которых я говорил выше, требование о введении единой процедуры регистрации факта обращения гражданина в аптечное учреждение и факта отпуска лекарственных средств и подключении к программным комплексам аптечных учреждений (АПК) программного модуля ДЛО-регистратор, выполняющего эти функции. Модуль будет разработан по заказу ФОМС и передан во все ТФОМС, далее - фарморганизациям - для его интеграции в АПК. Это обеспечит единообразие функций программ и упростит переход на другие программы в случае необходимости. Выполнение единых стандартов обеспечит похожесть программ, возможность их замены и независимость участников ДЛО от них. Это же подстегнет разработчиков к улучшению качества и надежности своего ПО и создаст цивилизованный рынок ПО в ДЛО. В итоге - выиграют все. На выбор используемых аптечных программных комплексов влияют интересы фарморганизаций. Эти комплексы должны решать и задачи персонифицированного учета в рамках ДЛО и задачи товарного учета в отношениях "фарморганизация-аптека". Аптеки же хотят работать с системой учета в ДЛО, связанной с программами, работающими по обычному отпуску товара. За короткое время все эти проблемы в едином комплексе не решить. Тем более что каждая из указанных подзадач развивается. Видится более эффективным разделить эти задачи между отдельными комплексами, установить стандарты их взаимодействия, чтобы аптека вместе с фарморганизацией, отвечающей за ДЛО, могли выбрать оптимальные комплексы для каждой из задач. Так что требуется время, стандартизация и конкуренция.

ЧТО В ПЛАНАХ? К ЧЕМУ СТРЕМИМСЯ?

ФОМС начал в 2006 г. создание корпоративной сети передачи информации системы ОМС на основе открытых каналов связи (VPN-сеть), включающей все ТФОМС и территориальные сети передачи данных. За счет создания корпоративной сети передачи данных системы ОМС между ФОМС и территориями будет налажено оперативное взаимодействие и информационный обмен и обеспечен гибкий мониторинг реализации ДЛО на территориях для оперативного управления системой. Территориальные сети передачи данных будут создаваться или развиваться ТФОМС для оперативного обмена между участниками ДЛО на территории. При создании сетей будет обеспечена защита передаваемой персонифицированной информации. Наличие сетей обеспечит преобладание on-line-сервисов для информационного взаимодействия участников ДЛО. За счет использования сетей передачи данных будет также обеспечено использование единой синхронизированной у всех участников ДЛО нормативно-справочной информации. В течение 2006 г. повсеместно должно быть введено штрих-кодирование рецепта с помощью двумерного штрих-кода, содержащего всю информацию рецепта, а в перспективе - и электронную цифровую подпись. В поликлиниках введение штрих-кодирования рецептов и организация центров их выписки снизит затраты врачей на рутинные операции по ведению учета. В аптеках для считывания штрих-кода должны быть установлены соответствующие сканеры. За счет автоматизации считывания рецепта существенно снизятся затраты аптек на ведение персонифицированного учета отпуска лекарств. За счет введения штрих-кодирования выиграют и фарморганизации - качество предоставляемых в ТФОМС реестров существенно вырастет, снизятся ошибки и будет обеспечена согласованность этой информации с информацией поликлиник. В течение 2006 г. также должен произойти переход на использование XML-форматов при организации информационного взаимодействия в ДЛО. ФОМС переходит на новую модель мониторинга ДЛО. В ФОМС и ТФОМС будут созданы развитые экспертные аналитические системы, обеспечивающие сбор, обработку данных персонифицированного учета выписки и отпуска лекарственных средств отдельным категориям граждан, оперативный анализ и прогнозирование реализации ДЛО. Эта система позволит контролировать обоснованность назначения лечения персонифицированно. Ее задача - с абсолютной точностью до одного рецепта и рубля контролировать финансовые потоки в системе, формировать реальные заявки по объемам и ассортименту лекарственных средств, в разрезе конкретного субъекта РФ, для фармацевтических организаций и фармпроизводителей, что в конечном итоге приведет к снижению общей себестоимости программы в целом для государства. ФОМС совместно с Росздравнадзором приступил к созданию подсистемы, обеспечивающей математическое моделирование списка лекарственных средств, прогнозирование затрат на ДЛО, управление на этой основе рисками программы ДЛО. В дальнейшем, после создания экспертных аналитических систем ДЛО в ФОМС и ТФОМС, персонифицированная информация ДЛО и персонифицированная информация об оказанных медицинских услугах в рамках ОМС будут увязаны с целью построения комплексных учетных систем по финансированию здравоохранения. Ведь ДЛО - это в первую очередь "дополнительная бесплатная медицинская помощь, в т.ч. предусматривающая обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера), осуществляемое в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании" (Федеральный закон от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 г N 122-ФЗ). В 2006 г. планируется создание типового тиражируемого программного комплекса информационного обеспечения и мониторинга проведения диспансеризации работающего населения в рамках приоритетного национального проекта по здравоохранению и решение других информационных задач по проекту. До конца 2006 г. основные задачи, поставленные выше, будут решены. В дальнейшем будет осуществляться развитие созданных систем. Планируется введение электронной цифровой подписи, дальнейшее развитие обеспечения информационной безопасности.

Заместитель директора ФОМС
Д.УСЕНКО
Подписано в печать
17.05.2006