Статья. «Система ДЛО — элемент государственной политики в области оказания доступной медицинской и лекарственной помощи» (Р.У.Хабриев, Е.А.Тельнова) («Ремедиум», 2006, N 1)
«Ремедиум», 2006, N 1
СИСТЕМА ДЛО — ЭЛЕМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ ДОСТУПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
Главной целью социальной политики российского государства является последовательное повышение уровня и качества жизни граждан, соблюдение основных социальных гарантий, в т.ч. по обеспечению населения доступной, качественной и эффективной медицинской помощью.
Министерством здравоохранения и социального развития РФ разработаны приоритетные задачи в сфере здравоохранения: — развитие первичной медицинской помощи, в т.ч. денежные выплаты врачам первичного звена, оснащение диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений, обеспечение службы скорой медицинской помощи автомобилями; — профилактические мероприятия, а также проведение иммунизации населения в рамках национального календаря прививок, выявление и лечение инфицированных вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С, проведение диспансеризации населения; — обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. Качественная медицинская помощь невозможна без соответствующего лекарственного обеспечения. Лекарственная помощь является приоритетной при лечении почти всех заболеваний, она составляет 95% всех врачебных назначений. Необходимо отметить, что до 01.01.2005 г. социальные гарантии гражданам в большей степени носили декларативный характер, хотя Постановление Правительства РФ N 890 от 30.07.1994 г. «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» действовало и продолжает действовать сегодня. В этой ситуации лекарственная помощь, в т.ч. и осуществляемая на льготных условиях, для многих категорий населения оказалась недоступной из-за дефицита материальных средств. Степень удовлетворения объемов потребности в данной лекарственной помощи в разных субъектах РФ (в силу существенных различий в условиях и уровне их социально-экономического развития) составляла от 30 до 100%. В общепринятых понятиях доступность лекарственной помощи населению зависит от трех составляющих: 1. Ресурсов лекарственных средств и их распределения. Перефразировав известное выражение, можно сказать так: «Нужное лекарство в нужном месте и в нужное время». 2. Материально-технической оснащенности и пространственно-временной доступности аптечных учреждений, их удобного размещения с точки зрения населения. 3. Экономических факторов, подразумевающих: — обеспеченность оборотными средствами для закупки и завоза ЛС; — цены на них;
— покупательскую способность населения. Однако общепринятые понятия для решения столь масштабных задач не подходят, т.к. простым увеличением числа аптек и расширением ассортимента их не решить. Необходимы адекватные современной обстановке пути решения проблемы. Принятию решения по реализации системы ДЛО предшествовала объективная оценка состояния лекарственного обеспечения льготных категорий населения по субъектам РФ всех федеральных округов. Ниже приводим данные по субъектам Приволжского и Северо-Западного федеральных округов. Основные показатели, характеризующие особенности социально-экономического развития входящих в данные округа субъектов РФ, и специфика организации фармацевтической службы и оказания лекарственной помощи представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Показатели обеспечения лекарственной помощью льготных категорий населения Приволжского федерального округа
Наименование Территория Численность Среднеме- Среднеду- Число Число Число Нагруз- субъекта РФ населения сячная шевые льготников аптек точек ка на 1 заработная доходы отпус- точку плата ка отпуска льгот- (число тыс. уд. тыс. ранг руб. ранг руб. ранг чел. % к ных ЛС льгот- кв. км вес чел. в числ. ников) (%) мес. насе- ления
Республики:
Башкортостан 143,3 13,8 4013557 1 3716,8 4 3123 5 398141 9,92 386 534 2518
Марий Эл 23,2 2,2 721900 14 2293,8 14 1723 14 82974 11,49 109 54 3591
Мордовия 26,2 2,5 876100 13 2378,0 13 2100 12 98549 11,25 68 110 2556
Татарстан 68,0 6,6 3772900 2 3766,2 3 3177 3 336587 8,92 413 189 4969
Удмуртия 42,1 4,1 1564550 9 3410,2 5 2419 7 124470 7,96 286 43 13705
Чувашия 18,3 1,8 1305000 12 2468,9 12 1995 13 120265 9,22 131 244 2267
Области:
Кировская 120,8 11,6 1470400 10 3045,1 8 2382 9 147434 10,03 161 60 6056
Нижегородс- 76,9 7,4 3475003 3 3310,2 6 3168 4 431830 12,43 704 273 3509 кая
Оренбургская 124,0 11,9 2185800 7 3148,7 7 2443 6 251150 11,49 305 125 3306
Пензенская 43,2 4,2 1840300 8 2796,7 10 2107 11 130941 7,12 135 135 3504
Пермская 160,6 15,4 2650800 5 4333,3 1 3990 2 278113 10,49 376 114 4633
Самарская 53,6 5,2 3125000 4 4259,1 2 4130 1 282549 9,04 159 157 4016
Саратовская 100,2 9,7 2611700 6 2712,7 11 2412 8 191819 7,34 366 82 6756
Ульяновская 37,3 3,6 1425100 11 2891,0 9 2236 10 161534 11,33 192 191 1581
Приволжский 1037,7 100,0 31184610 — 3423,3 — 2940 — 3036356 9,7 3791 2311 3523 ФО
Как видно из таблицы 1, в Приволжском федеральном округе проживает 31,2 млн. человек, из которых более 3 млн. человек, или 9,7%, имеют право на получение лекарств на льготных условиях. Максимальные подушевые доходы приходятся на население Самарской, Пермской областей и Республики Татарстан, а минимальные — на население республик Марий Эл, Чувашии и Мордовии. Наибольший удельный вес льготного контингента населения: Марий-Эл (11,49%), Мордовия (11,28%), Кировская область (10,3%), Нижегородская область (12,43%), Оренбургская область (11,49%), а наименьший — в Удмуртии (7,96%), Пензенской области (7,12%). При наличии в округе 3791 аптеки (в среднем одна аптека обслуживает 8,2 тыс. человек) пока организовано 2311 так называемых пунктов отпуска, осуществляющих лекарственное обслуживание льготных категорий населения.
Рисунок 1. Демографические показатели численности населения в РФ за 2000-2005 г.г.
Чис- 146,0 145,5592
лен-
ность
насе- 145,0 144,9637 ления 144,8191 (млн. 144,1682 чел.) 144,0 143,9544 143,4742 143,0
142,0 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.
Численность этого контингента, приходящаяся в среднем на один пункт отпуска, составила 3523 человека. Но колебания средней численности значительны: от 1581 человека в Ульяновской области до 13705 человек в Республике Удмуртия, что свидетельствует о разной пространственно-временной доступности льготной лекарственной помощи. Как видно из приведенных данных, в Северо-Западном федеральном округе проживает 13,125 млн. человек. Численность граждан льготной категории, отнесенных на ответственное обеспечение из федерального бюджета, в середине сентября 2005 г. составляла 1544506 человек. Это 10,8% от общего числа граждан льготной категории, имеющих право на получение набора социальных услуг, и 9,6% от общей численности населения субъекта. При этом следует отметить, что максимальный подушевой доход имеют жители Ненецкого автономного округа, С.-Петербурга и Республики Коми. Минимальные значения этого показателя приходятся на Ленинградскую, Калининградскую и Вологодскую области, что определяет низкие возможности населения по приобретению в случае необходимости лекарственных препаратов за собственные средства, а также опосредованно определяет уровень возможных ассигнований региона для льготного лекарственного обеспечения из собственного бюджета (табл. 2).
Таблица 2
Показатели обеспечения лекарственной помощью льготных категорий населения Северо-Западного Федерального округа
Наименование Территория Численность Среднемесяч- Среднеду- Число Число Число Наг- субъекта РФ населения ная заработ- шевые льготников аптек точек рузка ная плата доходы отпу- на 1 ска точку льго- отпу- тных ска ЛС (чис- ло льго- тни- ков) тыс. УД. тыс. ранг руб. ранг руб. ранг чел. % к кв. вес чел. в числ. км (%) мес. насе- ления Архангельс- 587 24,3% 1267 2 8963 5 7274 5 121365 9,6 8 155 783
кая область
Вологодская 146 6% 1256 4 8342 6 6214 7 19717 1,6 1 44 448 область
Калининград- 15 0,6% 949 6 6766 9 5213 8 86716 9,2 8 60 1445 ская область
Карелия 180 7,5% 709 9 7923 7 6548 6 89026 12,6 15 73 1220
Республика 417 17,3% 1005 5 11239 3 10940 3 82831 8,2 22 61 1358 Коми
Ленинград- 86 3,6% 1649 3 7710 8 4581 9 192911 12 1 124 1556 ская область
Мурманская 145 6% 880 7 11348 2 9187 4 53268 6 27 61 873 область
Ненецкий 178 7,4% 42 10 21364 1 16244 1 2350 6 1 3 783 автономный округ
Псковская 55 2,3% 758 8 5267 10 4576 10 101571 13,3 18 38 2673 область
С.- 606 25% 4610 1 10067 4 11560 2 794751 17,2 1 111 7160 Петербург
Северо- 2415 13125 9898,9 8234 1544506 9,6 102 730 1830 Западный ФО
Наибольший удельный вес населения, имеющего льготы, отмечается в С.-Петербурге (17,2%), Псковской области (13,3%) и Республике Карелия (12,6%). Средняя нагрузка на одну точку отпуска (число льготников) по СЗФО составляет 1830 человек. Необходимость кардинальных изменений в решении проблем доступности медицинской и лекарственной помощи обусловлена демографической обстановкой в стране (рис. 1) и уровнем заболеваемости населения по основным классам болезней (табл. 3).
Таблица 3
Заболеваемость населения по основным классам болезней в 2000-2004 г.г.
(зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни)
2000 2001 2002 2003 2004
Всего, тыс. человек
Все болезни 106328 104322 106742 107385 106287
в том числе:
Некоторые инфекционные и 6448 6350 5939 5414 5505 паразитарные болезни
Новообразования 1226 1239 1295 1287 1375
Болезни крови, кроветворных 551 563 731 626 648 органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Болезни эндокринной 1234 1297 1546 1373 1407 системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ
Болезни нервной системы 2227 2179 2246 2174 2228
Болезни глаза и его 4638 4701 4836 4722 4871 придаточного аппарата
Болезни уха и сосцевидного 3191 3234 3305 3231 3416 отростка
Болезни системы 2483 2605 2805 2954 3146 кровообращения
Болезни органов дыхания 46170 43012 43004 44560 41946
Болезни органов пищеварения 4698 4841 5149 5063 5079
Болезни кожи и подкожной 6407 6561 6763 6763 6993 клетчатки
Болезни костно-мышечной 4452 4583 5059 4818 4875 системы и соединительной ткани
Болезни мочеполовой системы 5470 5627 5880 6035 6523
Беременность, роды и 2085 2181 2386 2512 2468 послеродовой период
Врожденные аномалии (пороки 214 211 241 236 218 развития), деформации и хромосомные нарушения
Травмы, отравления и 12544 12716 12866 12903 12846 некоторые другие последствия воздействия внешних причин
Система более справедливой государственной поддержки граждан, нуждающихся в социальной защите, в т.ч. в лекарственном обеспечении, предусмотрена Федеральным законом N 122-ФЗ от 22.08.2004 г., вступившим в силу с 01.01.2005 г. В ходе анализа были выявлены не только существенные различия в размерах ассигнований, выделяемых органами исполнительной власти на оказание лекарственной помощи льготным категориям населения, но и разные возможности жителей по приобретению в случае необходимости нужных лекарственных средств за свой счет, т.к. среднедушевые доходы населения в отдельных регионах различаются порой более чем в 2 раза. Значительные различия в субъектах РФ имеются и в механизме ценообразования на лекарственные средства, отпускаемые на льготных условиях. Так, если в Республике Мордовия применялась 30%-ная надбавка к ценам на эти лекарственные средства, зарегистрированные в Госреестре РФ, то в Республике Татарстан и Нижегородской области — 15%-ная надбавка и т.д. Таким образом, проведенная нами оценка сложившейся ситуации в организации льготного лекарственного обеспечения позволила выявить наличие определенной асимметрии в соблюдении конституционных прав социально уязвимых категорий граждан. Еще больше эти различия проявляются в сельской местности. Жители сел, имеющие права на приобретение ЛС на льготных условиях, обеспечиваются значительно хуже, чем жители городов. Во многом это связано с тем, что многие ФАПы в процесс льготного лекарственного обеспечения не вовлечены. В связи с этим проблема совершенствования механизма оказания полноценной лекарственной помощи этой категории населения продолжает оставаться чрезвычайно актуальной на протяжении нескольких лет, т.к. затрагивает интересы социально уязвимой части населения и создает напряженность в обществе. В результате оценки доказана настоятельная потребность в реализации механизма выравнивания условий обеспечения государственных гарантий по предоставлению лекарственной помощи указанным группам населения во всех субъектах РФ. Этот механизм заключается в следующем:
— работа в субъектах РФ по «единым правилам»; — обеспечение лекарственной помощью в достаточном объеме; — обеспечение лекарственными средствами требуемого качества. После вступления в силу Федерального закона N 122-ФЗ от 22.08.2004 г. началась реализация системы ДЛО. Основу системы ДЛО составляют: — персонифицированный учет (наличие больного в регистре); — наличие рецепта на препарат из утвержденного перечня по зарегистрированной цене; — наличие в аптеке препарата из утвержденного перечня по зарегистрированной цене. Система имеет единый стержень, интегрированный во все субъекты РФ. При этом в каждом субъекте в дополнение к федеральной программе могут реализовываться собственные планы, расширяющие льготный контингент или ассортимент ЛС за счет регионального бюджета. В новой модели ДЛО конкретизированы следующие функции: — развитие системы адресной социальной поддержки населения; — осуществление перехода на новый порядок финансирования мер по социальной поддержке льготных категорий населения; — реализация мер по повышению доступности и качества медицинской и лекарственной помощи. В соответствии с разработанным алгоритмом реализации системы ДЛО в 2005 г. проведены следующие мероприятия: — Пенсионным фондом РФ утвержден регистр льготных категорий населения (14689275 человек по состоянию на 01.11.2005 г.); — в систему ДЛО вовлечены 133 оптовые фармацевтические организации и 18 485 лечебно-профилактических учреждений; — от аптечных предприятий организовано 11917 пунктов отпуска; — разработан перечень лекарственных средств для отпуска льготным категориям населения (рис. 2), состоящий из 732 международных непатентованных наименований и 2136 торговых наименований (2800 торговых наименований с учетом дозировок и лекарственных форм). За период с 01.01.2005 по 24.10.2005 г.г. в целом по Российской Федерации поставлено фармацевтическими организациями лекарственных средств на сумму 32750108 тыс. руб. (по 372 международным непатентованным наименованиям и 1191 торговому наименованию). По данным мониторинга на 25.10.2005 г., выписано рецептов — 108594161, при этом обслужено 102850498 рецептов, на общую сумму 24317132 тыс. руб., уровень обслуживания рецептов составляет 98,85%, доля отсроченного обслуживания — 0,52%, доля отказов — 0,63% (рис. 3). Все проводимые мероприятия были направлены на повышение доступности лекарственной помощи. Продолжает также повышаться средняя стоимость одного рецепта. Если в марте 2005 г. она составляла 184 руб., в июне-191 руб., в сентябре- 226 руб., то уже в ноябре стоимость рецепта достигла 245 руб. (рис. 4). Таким образом, рост стоимости одного рецепта составил 29%. Все это подтверждает факт получения пациентами более качественной и дорогостоящей лекарственной помощи. Основная часть пациентов (98,8%) получает лекарственные средства при первичном обращении в аптеку. В итоге проведенной работы удалось также достичь выравнивания в различных регионах условий, обеспечивающих государственные гарантии по предоставлению доступной лекарственной помощи. Из представленных на рисунке 5 данных видно, что увеличение выписки рецептов происходило неравномерно. Там, где имелись проблемы с лекарственным обеспечением до реализации системы ДЛО, выписка увеличилась в 4,6 раза (Кировская область), в 7,2 раза (Псковская область), в 3 раза (Смоленская область), в 1,3 раза (Свердловская область). Подводя краткий итог первого года работы, нужно отметить следующие позитивные достижения: — отработана система финансирования в рамках ДЛО; — решен вопрос автоматизации аптечных и лечебно-профилактических учреждений, задействованных в системе ДЛО; — на уровне субъектов РФ выстроена система дистрибьюции в рамках ДЛО; — удалось снизить уровень госпитализации на 10-15%, что свидетельствует о повышении доступности лекарственной помощи. Все приведенные факты свидетельствуют о том, что система ДЛО начала функционировать и давать первые положительные результаты.
Рисунок 2. Перечни ЛС, разрешенные к отпуску отдельным категориям граждан
Коли- 2500 2346 чество 2136 наимено- ваний 2000 1986
1500
1000 732 647 500 468
0 1 2 3 4 5 6
1 — Приказ МЗСР N 296
2 — Приказы Росздравнадзора N 702, N 168 3 — Приказ МЗСР N 245
4 — Приказ Росздравнадзора N 1137
5 — Приказ МЗСР N 601
6 — Приказ Росздравнадзора N 2578
Рисунок 3. Изменение уровня обслуживания рецептов
Рисунок не приводится.
Рисунок 4. Изменение средней стоимости рецепта (2005 г.)
Руб. 250 245
200 191 184 150
100
50
0 Март Июнь Ноябрь
Рисунок 5. Сравнение выписки рецептов
Рисунок не приводится.
Руководитель Росздравнадзора,
чл.-корр. РАМН, д.м.н, д.ф.н., проф.
Р.У.ХАБРИЕВ
Заместитель руководителя
Росздравнадзора, к.ф.н.
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Подписано в печать
16.01.2006
