Изменения, внесенные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н, вступили в силу с 1 января 2010 года.
Примечание.
При применении документа следует учитывать, что Приказом Минтруда России от 29.09.2014 N 664н утверждены новые Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г. N 9089
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 31 января 2007 г. N 77
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н)
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю: Утвердить форму N 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» согласно приложению.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 г. N 77
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 853н)
Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи «__» _______ 20__ г. <*>
- Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико- социальную экспертизу (далее — гражданин): ________________
- Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________
- Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): _______________
- Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): _____________________________
- Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).
- Исключен.
- Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
(заполняется при повторном направлении)
- Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
- Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу _______________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность,
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих
граждан сделать запись: «не работает»)
- Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _______________________________________________________
- Условия и характер выполняемого труда: _______________________
- Основная профессия (специальность): __________________________
- Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________
- Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________
- Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
- Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ________________________________________________________
- Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно- профилактическую помощь, с ____ года.
- История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
- Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):
(заполняется при первичном направлении)
- Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
N Дата (число, Дата (число, Число дней Диаг- месяц, год) месяц, год) (месяцев и дней) ноз начала временной окончания временной нетрудоспособности временной нетрудоспособности нетрудоспособности
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,
психологических, функциональных и других видов исследований):
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____. 26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________ б) основное заболевание: _________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
г) осложнения: ___________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать): ______________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи) ____________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) ____________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу Обратный талон
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
- Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________
- Дата освидетельствования: __________________
- Акт N ____ медико-социальной экспертизы
- Диагноз федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________ б) основное заболевание: _________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
Примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
в) осложнения: ___________________________________________________
Примечание. При применении документа следует учитывать, что Приказом Минтруда России от 29.09.2014 N 664н утверждены новые Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
- Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):
- Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
- Решение федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть); причина инвалидности: ____________________________________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____ дата переосвидетельствования: ____________________________________ рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ___________________________
- Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________
- Дата отправки обратного талона: «__» ___________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы — бюро медико-социальной экспертизы.
Изменения, внесенные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 852н, вступают в силу с 1 января 2010 года. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 января 2007 г. N 8823
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
25 декабря 2006 г.
N 874
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ
НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОГО ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 852н)
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю: 1. Утвердить форму «Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» согласно приложению. 2. Пенсионному фонду Российской Федерации организовать изготовление бланков формы «Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» и обеспечение указанными бланками соответствующих территориальных органов. 3. Рекомендовать руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих функции в области социальной защиты населения, организовать изготовление бланков формы «Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» и обеспечение указанными бланками соответствующих органов.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 декабря 2006 г. N 874
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 N 852н)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________________________________ (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения) НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
Дата выдачи «__» _______ 20__ г.
- Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:
- Дата рождения: ___________________ 3. Пол: ____________________
- Адрес места жительства (при отсутствии места жительства — адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): _______________________________________
- Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации:
наименование документа ___________________ серия __________ N ____ кем выдан _________________________ когда выдан __________________
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):
7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):
наименование документа ___________________ серия __________ N ____ кем выдан _________________________ когда выдан __________________
8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей группы; «ребенок-инвалид»; получатель пенсии (указать вид пенсии ____________________________________________); получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации; безработный; другое (вписать) ____________________________________
9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации последствий аварии на ПО «Маяк»; участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО «Маяк»); лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) __________________________________________
10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории:
наименование документа _________________ серия ___________ N _____ кем выдан ______________________________ когда выдан _____________
11. Наименование и адрес места работы: ___________________________
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию,
продолжительность работы по указываемой профессии, специальности, должности; если не работает, внести запись "не работает") 13. Наименование и адрес образовательного учреждения,
образовательного учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть): _______________________________________
14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ________________________________________________________
16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей
17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная многодетная; неполная; неполная многодетная
18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев: _______), иждивенец, член семьи
19. Количество членов семьи: ____________, в том числе детей: _______; из числа членов семьи количество инвалидов: _________, в том числе детей-инвалидов: __________
20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального обслуживания; иное (указать) _________________________
21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество, телефон
22. Пункты 11-21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить): __________________________
23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью
24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов:
а) _______________________________________________________________ б) _______________________________________________________________ в) _______________________________________________________________ г) _______________________________________________________________ д) _______________________________________________________________
25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности; уточнения формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать) _________________________________
Руководитель органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение, или органа
социальной защиты населения ___________ _________________ (нужное подчеркнуть) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
27 октября 2009 г.
N 1377
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДОРОДОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВЫЯВЛЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ N 8 И ДЕТСКОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ N 13 ИМ. Н.Ф.ФИЛАТОВА
С целью совершенствования организации оказания специализированной медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям при выявлении врожденных аномалий развития плода, во исполнение Постановления Правительства Москвы от 16.06.2009 N 560-ПП «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам в городе Москве», приказываю: 1. Утвердить положение об организации работы отделения дородового консультирования беременных женщин с выявленными пороками развития плода (приложение 1). 2. Утвердить форму отчета отделения дородового консультирования (приложение 2). 3. Утвердить форму учета беременных и с пороками развития плода, получивших дородовую консультацию (приложение 3). 4. Главному врачу ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова В.В.Попову, главному врачу ГБ N 8 А.Б.Дуленкову: 4.1. Организовать с 15.12.2009 в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях специализированный консультативный прием (врачами-педиатрами, детскими хирургами и профильными специалистами по показаниям) беременных с выявленными пороками развития плода в соответствии с приложением 1 к настоящему приказу; учет пациенток проводить по форме приложения 3 к настоящему приказу. 4.2. Отчеты о работе отделений представлять ежеквартально в Департамент здравоохранения в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным по форме приложения 2 к настоящему приказу. 5. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения, имеющим в составе женские консультации и акушерские стационары: обеспечить направление на консультацию беременных женщин с выявленными пороками развития плода, наблюдающихся в подведомственных ЛПУ, и дальнейшую госпитализацию для родоразрешения согласно приложению 1 настоящего приказа. 6. Главному врачу СС и НМП им. А.С.Пучкова Н.Ф.Плавунову: учесть настоящий приказ в оперативной работе. 7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения И.А.Лешкевича.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения
от 27.10.2009 г. N 1377
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДОРОДОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВЫЯВЛЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА
- Отделение (кабинет) дородового консультирования беременных женщин с выявленными пороками развития плода организуется в составе консультативно-диагностического отделения ГБ N 8 и ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова.
- На дородовое консультирование направляются беременные при сроке более 22 недель в случае определения в дородовый период пороков развития плода, подлежащих возможности хирургической коррекции в различные сроки после рождения ребенка. Направление беременных осуществляется врачами акушерами-гинекологами территориальных женских консультаций, отделений пренатальной диагностики по результатам ультразвукового исследования, заключению генетиков.
- Консультации проводятся детскими профильными специалистами в соответствии с видом аномалий развития плода. По показаниям могут назначаться повторные консультации, дообследование; в случае необходимости повторного ультразвукового исследования для уточнения характера патологии беременные направляются в отделение пренатальной диагностики Центра планирования семьи и репродукции.
- Целью консультирования является верификации возможности и сроков хирургической коррекции пороков развития у новорожденного, прогноза для жизни и здоровья ребенка.
- На консультацию в отделение дородового консультирования в ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова направляются беременные женщины, наблюдающиеся в женских консультациях Центрального, Юго-Западного, Западного, Юго-Восточного и Южного административных округах; в отделение дородового консультирования в ГБ N 8 направляются беременные женщины, наблюдающиеся в женских консультациях Зеленоградского, Северо-Западного, Северного, Северо-Восточного и Восточного административных округах.
- При выявлении порока сердца плода беременная вне зависимости от места проживания направляется на консультацию в ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова.
- По результатам консультации выдается письменное заключение специалистов для врачей акушеров-гинекологов и педиатров территориальных ЛПУ. Соответствующая запись делается в обменной карте беременной.
- При необходимости экстренного хирургического вмешательства новорожденному совместно с акушером-гинекологом определяется стационар для родоразрешения.
- В случае определения патологии, требующей экстренного хирургического вмешательства, с учетом профиля патологии ребенка, беременная для родоразрешения направляется (в плановом или экстренном порядке) в акушерский стационар, имеющий в составе отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (родильный дом N 1, ГКБ N 36, ГБ N 8, ЦПС и Р).
- Учет пациенток ведется в специальном журнале по форме в соответствии с приложением 3 к настоящему приказу. Ежеквартально по результатам работы составляется отчет по форме приложения 2. В конце года составляется обобщающий отчет с аналитической запиской. Отчеты представляются в Департамент здравоохранения.
Начальник управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения
от 27.10.2009 г. N 1377
Форма отчета отделения дородового консультирования
Наименование ЛПУ _________________________________________________________
Месяцы, год Нарастающим
итогом, квартал, год
Количество пациенток
Распределение по административным округам по месту наблюд.
Количество посещений всего, в т.ч. первичных — повторных
28-30 31-34 34-37 недель недель недель
Распределение по срокам беременности на момент обращения
Совпадение диагноза с направительным диагнозом
Замечания, предложения
Главный врач ЛПУ подпись с расшифровкой, печать ЛПУ
Начальник управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения
от 27.10.2009 г. N 1377
Форма учета беременных и с пороками развития плода
N Дата Консультация Возраст Фамилия, Кем Срок Выявленные Рекоменда- обращения первичная, Имя, направлена, беременности аномалии, ции повторная Отчество округ диагноз беременной
Главный врач ЛПУ подпись с расшифровкой, печать ЛПУ
Начальник управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН