<Письмо> Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.10.2009 N 41-18-7761 <Об организации работы по направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения>

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПИСЬМО

8 октября 2009 г.

N 41-18-7761

Департамент здравоохранения города Москвы на основании приказа МЗ и СР РФ от 27.03.09 N 138-н «Порядок организации работы по направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России», поручает направлять документы детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (по медицинским показаниям): 1. — детей, первого и последующих поколений граждан, Чернобыльской АЭС, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (при наличии медицинских показаний) в консультативную поликлинику Морозовской ДГКБ (Шерчковой Т.Г.); 2. — детей с заболеваниями психоневрологического, онкогематологического и офтальмологического профиля, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ нуждающихся в санаторно-курортном лечении в отдел детства Департамента здравоохранения. Перечень необходимых документов: ходатайство из УЗАО; копии: справка на получение путевки Ф 072/у, удостоверение участника ликвидации последствий аварии на ЧАЭС или удостоверения инвалида вследствие катастрофы (одного из родителей — по пункту 1), копию свидетельства о рождении ребенка, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС, копию паспорта одного из родителей (сопровождающего лица), заявление на разрешение пользования паспортными данными (прилагается) и указанием сроков санаторно-курортного лечения. Приложение: заявление о согласии на обработку персональных паспортных данных.

Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ

Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 27.03.2009 N 138-н приложение N 11 отсутствует.

Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 27 марта 2009 г. N 138н

                                             В _____________________________                                                       (учреждение     Форма N 1-СКЛ                             _____________________________                                                       здравоохранения                                              ______________________________                                              субъекта Российской Федерации)                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                 о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) даю согласие учреждению здравоохранения субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения ________________________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения ______________________________________________________

   (число, месяц, год)

2. Пол ________________________________________________________________

   (женский, мужской — указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

   (наименование, номер и

   ---

   серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации _________________________________________

   (почтовый адрес по месту регистрации)

   ---

5. Адрес фактического проживания ______________________________________

   (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

   ---

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
   

   ---

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
   

   ---

8. Сведения о законном представителе
   

   ---

   (фамилия, имя, отчество)

   ---

   (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

   телефон)

9. Дата рождения законного представителя ______________________________

   (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
    

    ---

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
    

    ---

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________ зарегистрированы __________________________________________________________

(N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)

Принял

        (дата приема заявления)  (подпись специалиста)      (расшифровка                                                               подписи)

——————————————————— (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы __________________________________________________________

(N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)

Принял

        (дата приема заявления)  (подпись специалиста)      (расшифровка                                                               подписи)