Почему в лечении рака груди не появляются новые лекарства
Почти шесть лет трастузумаб дерукстекан (ТН «Энхерту») остается доминирующим препаратом при HER2-положительном раке молочной железы. Его эффективность изменила клиническую практику, но одновременно создала барьер для разработки альтернатив: фармкомпании резко сократили поздние фазы исследований в этом сегменте. Разбираем экономические, клинические и регуляторные причины — и оцениваем последствия для пациентов и рынка.
«Энхерту» (трастузумаб дерукстекан, T-DXd) разработан Daiichi Sankyo и AstraZeneca. Это антитело-лекарственный конъюгат (ADC): антитело против HER2 соединено с цитотоксическим агентом эксатеканом (DXd). После связывания с HER2 комплекс интернализуется, линкер расщепляется, и DXd высвобождается, повреждая ДНК опухолевой клетки. Важное отличие от «Кадсилы» — «эффект свидетеля» (bystander-эффект): DXd проникает в соседние опухолевые клетки, в том числе со слабой экспрессией HER2. Именно это позволило «Энхерту» разрушить бинарную классификацию HER2-положительных и HER2-отрицательных опухолей и создать новый класс препаратов для HER2-low рака молочной железы.
«Кадсила» (трастузумаб эмтанзин, T-DM1) — это ADC предыдущего поколения, который до появления «Энхерту» был стандартом терапии HER2-положительного рака молочной железы. В ее состав входит другой цитотоксический агент (DM1), действующий на микротрубочки. Сравнение с «Кадсилой» принципиально: именно превосходство над ней в исследованиях III фазы (снижение риска рецидива или смерти на 53%) позволило «Энхерту» стать новым стандартом и создать тот самый барьер для конкурентов.
Во второй линии метастатического HER2-положительного рака груди препарат превзошел «Кадсилу» по частоте объективного ответа, снижению риска прогрессирования и смертности. В третьей линии пациенток, исчерпавших в среднем шесть линий терапии, частота объективного ответа достигла 60%, а медиана выживаемости без прогрессирования — около 20 месяцев. FDA одобрило «Энхерту» в декабре 2019 года, затем расширило показания на HER2-low и ранние стадии, включая неоадъювантную и адъювантную терапии. Минздрав России зарегистрировал препарат в 2022 году.
Почему конкуренты не идут в поздние фазы
По данным Sleuth, собранным для Fierce (октябрь 2026 г.), в мире проводилось всего 20 клинических исследований с участием пациенток с HER2-положительным раком молочной железы, ранее получавших HER2-направленные ADC. Только одно из них — занидамаб (Ziihera) компании Jazz — находилось в III фазе и включало пациенток с прогрессированием именно на фоне T-DXd. При этом занидамаб является биспецифическим антителом, а не классическим ADC, а его ключевые исследования касаются преимущественно HER2-положительного гастроэзофагеального рака. То есть даже единственное «позднее» исследование в выборке не является прямым конкурентом лидеру при раке молочной железы. Ни один из 276 разрабатываемых в мире HER2-направленных ADC не продемонстрировал явных признаков способности совершить сопоставимый скачок.
Причина не только в доминировании препарата. T-DXd задал очень высокую планку: чтобы новый препарат был конкурентоспособен, он должен превзойти лидера по выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости либо показать преимущество в подгруппах, где тот недостаточен. При медиане PFS более трех лет на первой линии достичь этого в стандартном дизайне исследования крайне сложно. Компании оценивают вероятность успеха как низкую и перераспределяют ресурсы в области с более высокой отдачей.
При этом сам лидер не лишен ограничений: наиболее значимое нежелательное явление — интерстициальная болезнь легких (ILD) / пневмонит. В регистрационных исследованиях ILD любой степени возникала примерно у 12–13,5% пациентов, фатальные исходы, связанные с ILD, зафиксированы примерно у 1%. В реальной практике частота ILD может отличаться, но необходимость мониторинга и ограничения у пациентов с исходными легочными нарушениями сохраняются.
Регуляторный и российский контекст
По оценке Всероссийского союза пациентов, годовой курс терапии в России обходится примерно в 11 млн рублей, одна процедура в частной клинике — около 700 тыс. рублей. Заявки на включение в перечень ЖНВЛП комиссия Минздрава отклоняла четыре раза в 2024–2026 годах, в августе было принято решение включить препарат в перечень после изменения инструкции и снижения цены. Производитель предложил снизить отпускную цену упаковки до 55 тыс. рублей: с учетом наценок государственная цена одного флакона составила бы около 92 тыс. рублей вместо прежних 134 тыс. — примерно на треть меньше. Именно это снижение и открыло путь в ЖНВЛП: для России вопрос цены здесь не менее важен, чем эффективность, ведь без включения в перечень даже сильный препарат остается недостижимым для многих пациенток. И доступность — не единственная проблема: на региональном уровне пациентки сталкиваются и с перебоями в поставках. По их свидетельствам, препарат иногда отсутствует в регионах месяцами, из-за чего возникают пропуски в терапии. В такой ситуации отсутствие альтернатив усугубляет риски.
При этом в среднесрочной перспективе — в ближайшие три-пять лет — прорывных конкурентов T-DXd в лечении HER2-положительного рака молочной железы не ожидается. Основные усилия разработчиков смещаются в области, где лидер недостаточен: преодоление резистентности, терапия метастазов в ЦНС, комбинации с иммунотерапией и другими ADC с иными механизмами действия. Именно там вероятны следующие значимые прорывы. Сокращение поздних исследований альтернатив — не только следствие доминирования, но и результат высокого технологического барьера. Для пациентов это означает ограниченный выбор при резистентности и зависимость от одного поставщика, для рынка — замедление конкуренции в самом востребованном сегменте.
