ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
8 октября 2009 г.
N 41-18-7761
Департамент здравоохранения города Москвы на основании приказа МЗ и СР РФ от 27.03.09 N 138-н «Порядок организации работы по направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России», поручает направлять документы детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (по медицинским показаниям): 1. — детей, первого и последующих поколений граждан, Чернобыльской АЭС, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (при наличии медицинских показаний) в консультативную поликлинику Морозовской ДГКБ (Шерчковой Т.Г.); 2. — детей с заболеваниями психоневрологического, онкогематологического и офтальмологического профиля, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ нуждающихся в санаторно-курортном лечении в отдел детства Департамента здравоохранения. Перечень необходимых документов: ходатайство из УЗАО; копии: справка на получение путевки Ф 072/у, удостоверение участника ликвидации последствий аварии на ЧАЭС или удостоверения инвалида вследствие катастрофы (одного из родителей — по пункту 1), копию свидетельства о рождении ребенка, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС, копию паспорта одного из родителей (сопровождающего лица), заявление на разрешение пользования паспортными данными (прилагается) и указанием сроков санаторно-курортного лечения. Приложение: заявление о согласии на обработку персональных паспортных данных.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 27.03.2009 N 138-н приложение N 11 отсутствует.
Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 27 марта 2009 г. N 138н
В _____________________________ (учреждение Форма N 1-СКЛ _____________________________ здравоохранения ______________________________ субъекта Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) даю согласие учреждению здравоохранения субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения ________________________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
- Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
- Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской — указать нужное)
- Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(наименование, номер и
серия документа, кем и когда выдан)
- Адрес по месту регистрации _________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
- Адрес фактического проживания ______________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
- Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
- Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
- Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
- Дата рождения законного представителя ______________________________
(число, месяц, год)
- Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
- Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). (нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________ зарегистрированы __________________________________________________________
(N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)
Принял
(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)
——————————————————— (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы __________________________________________________________
(N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)
Принял
(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи)
