Статья. «Практические рекомендации в управлении качеством» (Е.Н.Индейкин) («Качество медицинской помощи», 2005, N 1)
«Качество медицинской помощи», 2005, N 1
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ
- ВВЕДЕНИЕ
Отечественных медиков понятием «практические рекомендации» не удивить. Они были обязательным условием защиты диссертаций, подтверждая вклад соискателей в практическую медицину. Их значение несомненно. Они способствовали распространению передового опыта, улучшению качества медицинской помощи, внедрению новых методов в практическую работу. Значимость практических рекомендаций была бы значительно больше, если бы не их формальный характер. Несмотря на требование обязательного визирования рекомендаций со стороны Минздрава, последнее не было заинтересовано в их дальнейшем распространении, не помогало диссертантам в их публикации, не практиковало выпуск методических сборников. Появление в регионах своих министерств здравоохранения мало изменило судьбу рекомендаций. Сегодня кризис здравоохранения в России продолжается. Люмпенизация медицинских работников, наряду с девальвацией чувства личного достоинства и профессиональной чести, ведет к потере желания знакомиться со свежей литературой и медицинской периодикой. Практически утрачен интерес профессионалов и к методической литературе, в том числе и к методическим рекомендациям. Иные тенденции наблюдаются за рубежом. В США начало широкого движения за создание методических указаний связано со вторым этапом реформы здравоохранения (1983). Именно в этом году федеральное правительство впервые ввело систему предоплаты больничного лечения на основе диагностически-родственных групп. Внедрение концепции управляемого лечения способствовало усилению роли стандартов и практических рекомендаций. Другими факторами, которые способствовали распространению методических рекомендаций, были: усложнение медицинских технологий; усиление правозащитного движения больных и эпидемия судебных исков, вызвавшая к жизни так называемую «защитную медицину»; резкое усиление движения за качество медицинской помощи; потребность профессионалов в упорядочении организации деятельности ЛПУ. В 1989 г. Конгресс США сформировал Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (AHCPR), имевшее две специфические функции: исследования по измерению исходов распространенных лечебных мероприятий и разработка практических рекомендаций. Создателей Агентства вдохновляла надежда, что удастся избежать непоказанных вмешательств и уменьшить расходы на здравоохранение. Наряду с Агентством в создании рекомендаций принимали участие многие профессиональные группы, лечебные учреждения, страховщики и др. Сегодня в системе здравоохранения США действует более двух тысяч национальных рекомендаций различного типа. В Великобритании подобную работу координирует Комиссия по аудиту при Минздраве страны. Как говорит многолетний опыт, хорошие рекомендации создать трудно. Специальная литература описывает методы их планирования и подготовки, методики достижения консенсуса внутри авторского коллектива, обработки результатов с помощью техники «доказательной медицины» и т.п. Журнал «Качество медицинской помощи» уделяет большое внимание вопросам теории и практики создания практических рекомендаций (например, «Качество» 1997, 3, 61-65; 1998, 4, 11-12; 1999, 6, 22-26; 2001, 4, 66-71 и др.). Для отечественного читателя эта тематика остается чрезвычайно актуальной.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
В докладе Института медицины США (1990) практические рекомендации определяются как «систематические положения, помогающие практику и больному принять решение в отношении лечебно-диагностической помощи в конкретных клинических обстоятельствах». Кроме того, в докладе систематизированы определения практических рекомендаций, обнаруженные в литературе и на практике. Д.Эдди в серии статей в Журнале американской медицинской ассоциации (JAMA. 1990-1992) внес существенные дополнения в доклад Института медицины. Он определяет практические правила (practical policy) как «предпочтительные рекомендации, имеющие цель повлиять на решения о проведении медицинских вмешательств». По контрасту с ними, правила исполнения (perfomance policy) и клинические алгоритмы описывают порядок выполнения вмешательств. Практические рекомендации описывают, что надо делать, т.е. помогают определить «правильные вещи». Правила исполнения говорят о способе выполнения «правильных вещей». Д.Эдди выделяет три уровня практических рекомендаций, зависящих от уверенности профессионалов в исходах конкретного заболевания и от предпочтений больных. При этом: 1) практические рекомендации — стандарты, которые описывают явления с хорошо документированными и обоснованными исходами и практически полным одобрением больных. Это относительно жесткие правила, которые включают «лучшее» клиническое решение практически при всех обстоятельствах. При этом отклонения от стандарта очень редки; 2) рекомендации, относящиеся к клиническим вмешательствам, которые имеют хорошо документированные исходы, но не всеми больными воспринимаемые однозначно. Следовательно, они относятся к большинству больных, но могут быть изменены для отдельных больных. Отклонения от рекомендаций, вызванные различными обстоятельствами, могут быть частыми; 3) правила выбора (option) описывают медицинские вмешательства, исходы которых неизвестны, предпочтения больных неясны. Правила выбора просто являют собой перечень вероятных решений. Практические рекомендации и правила исполнения связаны между собой. Д.Эдди замечает, что правильное выполнение вмешательства остается бесполезным, если оно необоснованно. Практические рекомендации должны выполняться с помощью правил исполнения. Для записи процессов могут использоваться алгоритмы и графики.
3. КОНКРЕТНЫЙ СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Синдром нарушения дыхания у взрослых (СНДВ) нередко наблюдается как осложнение вирусной пневмонии, в основном у лиц молодого возраста (двадцати-тридцати лет). По неизвестной пока причине, в легких некоторых больных скапливается жидкость в альвеолах, резко затрудняя обмен кислорода. Несмотря на ИВЛ, смертность от синдрома нарушения дыхания еще очень высока. В 1980-х гг. в Италии для лечения синдрома был предписан аппарат экстракорпорального дыхания с удалением углекислоты. Б.Джеймс (1995) описывает все перипетии внедрения этого метода в больнице г. Солт-Лейк-Сити. Ключевым моментом при сравнении двух методов лечения является точное соблюдение методик, без чего невозможно судить, действительно ли есть разница в исходах вследствие лечения или это результат девиаций. При подготовке практических рекомендаций для нового способа лечения больничная команда пришла к выводу, что, несмотря на продолжительный период их совместной работы, они применяли старый вентилятор по-разному, с большим количеством вариаций у различных команд врачей и сестер. Не было единства даже при лечении одного больного. Команда решила создать методические указания для применения «итальянского» метода. Написанию рекомендаций предшествовало скрупулезное изучение литературы, которое было рассмотрено экспертами, приготовившими алгоритмы действий. Новые правила составили около 35 стр. текста. Однако оказалось, что многие практические вопросы, касающиеся конкретных больных, были опущены, что потребовало дополнительных разъяснений. Эта редакция указаний была еще раз рассмотрена всеми участниками команды (сестрами, врачами, другими профессионалами). Таких совместных совещаний понадобилось еще несколько. Была предложена также система для оценки результатов применения метода. Копия рекомендаций была положена около каждого больного, получавшего лечение с помощью новой модели вентилятора. Разрешались лишь мелкие отступления от инструкции, если это требовало состояние больного. Следующим шагом был сбор данных о таких сбоях рекомендаций, когда врачи вынуждены были отступить от них, и рекомендации были скорректированы вновь. Участники команды могли при этом обсудить три варианта действий: — при неправильности каких-либо положений переделать рекомендации после обсуждения; — согласиться с положениями рекомендаций; — заключить, что конкретный случай не укладывается в их схему. На ранних стадиях изменения, вносимые в рекомендации, были частыми. Через 4 месяца согласие с пунктами документа составило более 90%. Полного согласия не было никогда. Процент выживаемости больных составил 44% больных, по сравнению с 9-15% при лечении старыми методами. Новые рекомендации дали следующее:
— время врача на ведение сложного больного уменьшилось, унификация методики сократила также и время сестер и техников, облегчив их общение друг с другом; — в случае выживания больного сократилось время его пребывания в отделении интенсивной терапии вследствие круглосуточного действия протокола (не приходилось ждать прихода врача и его назначений); — снизилась стоимость лечения больных.
4. УРОКИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
4.1. Вариации — главная проблема
Клинические вариации — это реальность медицинской практики. В 1938 г. Дж.Гловер впервые выявил разницу в частоте тонзиллэктомии в различных районах Англии. Он объяснил это популяционными факторами. В 1970-1980 гг. учение о клинических вариациях было подробно разработано Дж.Ваннбергом (т.н. «анализ вариаций малых территорий»). Позднее он показал, что частота операций и процедур чрезвычайно варьирует в различных странах. Позднее исследователи из Rand Corporation составили карту и нанесли на нее частоту тех или иных процедур и госпитализаций. Они обнаружили, что частота вмешательств не всегда вызвана «избыточными» показаниями. Многое зависит от подходов врачей к лечению заболеваний. Показано было, что вариации могут колебаться даже у одного врача, в зависимости от времени суток, приема и т.п. Д.Эдди, Дж.Ваннберг и др. систематизировали возможные причины практических вариаций. От 80 до 90% способов диагностики и лечения не подкреплены научными исследованиями. Это не означает, однако, что они ошибочны. Просто они основаны на медицинских традициях и опыте и помогают большинству больных. Но мы не знаем, какие из них лучше. Многие научные исследования уже проверены, но еще недоступны практикам. Их распространение идет медленно и неравномерно. Многие практики не имеют ни навыков, ни ресурсов, ни времени для ознакомления с ними. Даже доступная информация может быть непонятна неподготовленным лицам. Сложность современной медицины часто превышает врожденные ограничения неподготовленного ума. Люди не застрахованы от ошибок. Стрессы, бессонница, монотонность работы и многое другое могут вызвать вариации в помощи больным. Ошибки в управлении тоже могут вести к различиям в диагностике, лечении и интерпретации лечебных процедур, а также в оценке качества помощи. Л.Коген (1975), изучая, как врачи оценивают свои находки, отметил очень частые несовпадения во мнениях. Наконец, неуверенность связана с непохожестью больных, различной системой ценностей, различной реакцией на болезнь, различиями в контакте с медицинскими работниками. Любая система управления лечением, включая методические рекомендации, должна группировать больных с учетом их различий.
4.2. Случайные и заданные вариации
Статистический контроль улучшения качества различает заданные и случайные вариации. Случайные (random) вариации возникают от множества случайных причин и не могут быть связаны со специфическими предотвратимыми причинами. Это случайный шум в любом реальном явлении, процессе. Заданные вариации возникают от причин, которые могут быть выявлены и устранены. Важность различия двух типов вариаций связана с тем, что каждый из них требует разных подходов в управлении. При наличии заданной вариации целью является выявить ее причину и устранить, чтобы она никогда больше не влияла на процесс. Случайная вариация является составной частью процесса, ее удаление требует повтора процесса или изменения отдельных его шагов с помощью, например, цикла Шихарта. С точки зрения теории улучшения качества, процесс можно считать стабильным, если иногда появляются случайные, но не заданные вариации. Невозможно измерить вероятность процесса, если он стабилен. Другими словами, нельзя сказать, возникают ли исходы лечения больного от действительных причин в ходе лечения или от других случайных причин. В клинических процессах следует избавляться от неподходящих вариаций. Множество таких заданных вариаций связано с различиями подходов врачей к практике, утверждениями, что «правильно» для их больных. Вот почему должно действовать правило: важнее делать то же самое, чем то, что считается «правильным» (конечно, если практические рекомендации построены с учетом законов статистики). Без знания законов статистики невозможно аккуратно оценить исходы лечения.
4.3. О вторичности финансовых забот
Стоимость медицинских услуг — всего лишь один из исходов лечебного процесса. Поэтому и подход к их оценке должен быть сходным с таковым при оценке других результатов. Это является обоснованием утверждения, что устранение нежелательных вариаций может уменьшить стоимость услуги. Общепризнанно, что финансовые соображения влияют на медицинские решения. При необходимости врачи, как правило, выбирают тот способ, который дает наилучшие медицинские результаты (если еще метод обоснован и научно). Примером этому может служить опыт штата Мэн, когда опубликование исходов типичных операций различных больниц привело к снижению частоты их. Естественно, что при подведении исходов лечения качественные показатели являются приоритетными, поскольку цель медицинской профессии заключается в качестве помощи, а не в контроле цен. Многие врачи четко понимают, что главной заботой страховщиков, администрации, государственных органов является контроль цен. В вопросах качества помощи единственным союзником врача является больной. Однако теория улучшения качества ясно показывает, что качество контролирует цены. Значит, одним из лучших способов контроля цен является менеджмент качества. Правда, теория улучшения качества не может рассматривать всерьез нищенскую оплату труда российских медиков. Этот факт противоречит не только всем научным теориям, но и здравому смыслу.
4.4. Практические рекомендации — новость для врачей? Сказать нет — было бы не совсем правильно. Да, они берут начало с медицинских учебников, использующих опыт многих поколений врачей. Выше мы упоминали об отечественных образцах методических указаний, предлагаемых соискателями научных званий. Многие из них выполнялись на высоком уровне, с использованием статистических методов. Ограниченность их возможностей была связана с несовершенствами нашей модели здравоохранения. На Западе появление методических рекомендаций напрямую связано борьбой с «медицинской инфляцией» (подорожанием медицинской помощи), лежащей в основе реформ здравоохранения США, Великобритании, других стран. Потребовалось даже учредить правительственные органы для координации создания практических рекомендаций: Агентства по политике и исследованиям в здравоохранении (США), Комиссию по аудиту (Великобритания) и т.п. Естественно, что рекомендации оказались также одним из основных средств проверки и управления качеством медицинской помощи.
4.5. Контроль — центральная цель
Почему врачи больниц и первичной помощи сопротивляются внедрению практических рекомендаций в практику? Главной причиной является боязнь утраты контроля, потери для профессиональной автономии. В рекомендациях они видят угрозу возможности принятия самостоятельных решений, попытку отрицать сложность медицины, покушение на клиническое мышление. Более того, они прекрасно понимают, что администрация стремится утвердить контроль цен, нередко вопреки качеству помощи. Ответственность за плохие исходы остается на врачах, хотя контроль за лечением уже ими утрачен. Многолетняя практика применения рекомендаций для лечения больных показала их несомненную пользу. В ряде учреждений контроль за их выполнением лежит на рабочей команде, применяющей мониторинг результатов и статистический контроль. Суды при разборе врачебных ошибок также признают необходимость следования рекомендациям.
4.6. Субъективизм или объективизм?
Идея непрерывного улучшения качества — центральная в медицинской профессии. Каждый врач, начиная свою практику, подходит с позиций этики. В вузе он изучает объективную информацию и объективные методы лечения больных. По разным причинам после учебы некоторые начинают подходить к работе субъективно, совершая массу незапланированных ошибок. Подспорьем против этого недостатка являются практические рекомендации, обучающие работе в команде.
4.7. Нужен консенсус
При создании практических рекомендаций часто используется мнение экспертов. Разные группы в коллективе имеют различные цели и подходы. По одному и тому же вопросу нередки различные предложения, возможны большие колебания мнений. Вот почему необходимо согласие не только между экспертами, но и между всеми участниками команды, что особенно важно для успешного выполнения рекомендаций. В 1989 г. Л.Ломас с соавт. изучали внедрение практических рекомендаций по поводу кесарева сечения в Канаде. Рекомендации были распространены обществом гинекологов страны. От 87 до 94% специалистов согласились с содержанием документа, 33% отметили, что рекомендации помогли им улучшить свою практику. Но при более подробном опросе оказалось, что далеко не все правильно поняли содержание документа. Л.Ломас заключил, что рекомендации лишь «слегка изменили практику». Другие авторы (В.Метц, 1991; Дж.Козаков с соавт., 1987 и др.) сообщили о подобных результатах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Индейкин Е.Н. Качество медицинской помощи, 1997, 3, 61-63; 1998, 4, 11-12; 1999, 6, 22-26; 2001, 4, 66-71. 2. Eddy D. The «Clinical Desision Making: From Theory to Practice» JAMA, vol. 263-268, 1990-1992 г.г. 3. James В.В. кн. Graham N. Quality in Health Care. Gaithersburg, 1995. 157-187. 4. Lomas J. et al. New Engl. J. Med., 1989, 321, 1906-1911. 5. Merz B. Am. Med. News, 1991. 23/90.
6. Scherkenbach W. The Deming Route to Quality and Productivity, Washington. 1991. 7. Wennberg J. Science, 1973, 182, 1102-1108.
Доктор медицинских наук,
заслуженный врач РФ
Е.Н.ИНДЕЙКИН
