Статья. «Формирование и развитие саморегулирования в здравоохранении» (И.Ф.Серегина, Д.В.Пивень, И.С.Кицул) («Менеджер здравоохранения», 2010, N 3)

«Менеджер здравоохранения», 2010, N 3

ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ САМОРЕГУЛИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Принятый более двух лет назад Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. N 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях», имеющий, на наш взгляд, прямое отношение к перспективным и доказавшим свою эффективность в зарубежных странах механизмам повышения качества медицинской помощи и государственно-частного партнерства, пока еще не нашел своей аудитории среди практиков и ученых в отечественном здравоохранении. Вместе с тем предлагаемые данным законом инструменты саморегулирования с учетом задачи повышения качества медицинской помощи, совершенствования механизмов защиты получателей и производителей медицинских услуг представляют несомненный интерес для здравоохранения Российской Федерации. В соответствии с действующим законодательством в Российской Федерации функционируют три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная. В этой связи достаточно важно разобраться, как могут быть спроецированы представленные в указанном выше законе классифицирующие признаки саморегулируемой организации (СРО) на указанные системы. От этого во многом зависят и перспективы развития СРО в здравоохранении и позиция государственных органов по отношению к внедрению и распространению механизмов саморегулирования в системе оказания медицинской помощи. Рассмотрим возможность применения классифицирующих признаков СРО к государственной, муниципальной и частной системам здравоохранения. Как известно, первый классифицирующий признак СРО заключается в том, что они (СРО) объединяют субъекты предпринимательской деятельности, исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг), либо объединяют субъекты профессиональной деятельности определенного вида. Если говорить об определении единства отрасли производства работ (услуг) или о профессиональной деятельности определенного вида, то установить в системе оказания медицинской помощи указанные единство и определенность не составляет труда. Во-первых, исторически внутриотраслевая структура российского здравоохранения состоит из медицинских служб, которые в свою очередь включают медицинские организации и объединяют субъекты профессиональной деятельности определенного вида, оказывающие однородные услуги. Например, кардиологическая, офтальмологическая, стоматологическая службы и т.д. Во-вторых, критерий однородности оказываемых в здравоохранении услуг легко определяется на основании лицензии, содержащей перечень разрешенных для медицинской организации видов деятельности, или на основании сертификата специалиста для субъектов профессиональной деятельности. Более важным представляется ответ на вопрос, а насколько применим первый классифицирующий признак СРО к государственной и муниципальной системам здравоохранения, ведь говорится в нем в первую очередь о субъектах предпринимательской деятельности. В части 3 статьи 2 закона «О саморегулируемых организациях» сказано, что «для целей настоящего Федерального закона под субъектами предпринимательской деятельности понимаются индивидуальные предприниматели и юридические лица…., а под субъектами профессиональной деятельности — физические лица, осуществляющие профессиональную деятельность, регулируемую в соответствии с федеральными законами». Кроме того, часть 1 статьи 4 закона гласит, что «предметом саморегулирования является предпринимательская или профессиональная деятельность субъектов, объединенных в саморегулируемые организации». Следовательно, учитывая, что в уставах государственных и муниципальных медицинских организаций, как правило, обозначена в том числе и предпринимательская деятельность, федеральный закон «О саморегулируемых организациях» допускает и их участие в СРО. Однако акцент, сделанный в законе именно на субъектах предпринимательской деятельности, позволяет сделать вывод о том, что в части внедрения механизмов саморегулирования законодатель, прежде всего, имел в виду бизнес-структуры. Что касается объединения в СРО субъектов профессиональной деятельности, то есть физических лиц, то в здравоохранении этот сценарий представляется маловероятным. Трудно предположить, чтобы, например, 100 гинекологов, работающих в разных медицинских организациях, объединились в СРО и начали разрабатывать стандарты профессиональной деятельности, которые стали бы обязательными для выполнения не только для них самих, но и для руководителей данных организаций, у которых в свою очередь появилась бы обязанность обеспечивать разработанные стандарты ресурсами. Это неизбежно привело бы к возникновению выраженных противоречий в их деятельности. Таким образом, первый классифицирующий признак СРО в большей степени применим к частной системе здравоохранения, допуская участие в СРО государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в части регулирования их предпринимательской деятельности. Вторым классифицирующим признаком СРО является наличие стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательных для выполнения всеми членами саморегулируемой организации. Тема стандартизации в здравоохранении становится все более и более актуальной. Острота данной темы сохраняется на протяжении более чем десяти лет. Общеотраслевое централизованное решение проблемы стандартизации на практике представляется «сизифовым трудом», так как темпы развития новых технологий и знаний в медицине в значительной степени опережают темпы разработки данных стандартов. С одной стороны, число разработанных федеральных и региональных медицинских стандартов сегодня исчисляется тысячами. В то же время, с другой стороны, очевидно, что деятельность по стандартизации в здравоохранении требует большей системности и суботраслевого подхода с учетом разных видов стандартов (стандарты оснащения, стандарты оказания медицинской помощи и т.д.) и постоянного повышения их качества. Кроме того, имеются и другие проблемы, связанные со стандартизацией. Первая из них заключается в том, что все разрабатываемые государственные стандарты носят рекомендательный характер даже для государственной и муниципальной систем здравоохранения. Вторая проблема, во многом связанная с первой, — это проблема ресурсного обеспечения стандартов. Перевод в статус обязательных, например, стандартов оснащения, что было бы вполне логично, для государства пока не представляется возможным. Третья проблема напрямую касается частных медицинских организаций, к которым государственные стандарты вообще не имеют никакого отношения. В этой связи возможность регулирования деятельности частных медицинских организаций на основе стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности представляется чрезвычайно важной. В части 2 статьи 4 закона «О саморегулируемых организациях» сказано, что «саморегулируемая организация разрабатывает и утверждает стандарты и правила предпринимательской или профессиональной деятельности, под которыми понимаются требования к осуществлению предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательные для выполнения всеми членами саморегулируемой организации». Закон совершенно четко позволяет обеспечить проведение единой государственной политики в области разработки и принятия стандартов в частном секторе. В части 3 статьи 4 отмечено, что «стандарты и правила саморегулируемых организаций должны соответствовать федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативным правовым актам». Следует подчеркнуть, что закон отнюдь не предполагает полного копирования стандартов и правил в СРО с аналогичных государственных. Во-первых, государством по многим видам медицинской помощи стандарты пока просто не разработаны и опережающее появление таких документов в частных медицинских организациях уже явится фактором, способствующим повышению качества медицинской помощи. Во-вторых, федеральный закон позволяет СРО творчески подойти к разработке стандартов, исходя из специфики деятельности и особенностей конкретной сферы медицины. Закон констатирует, что «стандартами и правилами саморегулируемой организации могут устанавливаться дополнительные требования к предпринимательской или профессиональной деятельности определенного вида». Таким образом, можно предположить, что в частной системе здравоохранения именно в рамках СРО работа по стандартизации в силу обязательности выполнения принятых в СРО стандартов всеми ее членами примет неформальный и весьма динамичный характер. Третьим классифицирующим признаком СРО является то, что СРО признается некоммерческая организация, созданная в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 12 января 1996 года N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», объединяющая не менее двадцати пяти субъектов предпринимательской деятельности или не менее ста субъектов профессиональной деятельности определенного вида. Выше мы уже высказали свою позицию в отношении целесообразности объединения субъектов профессиональной деятельности, то есть физических лиц, в СРО в сфере медицинской деятельности. А вот фактически установленная законом квота в отношении объединения в СРО не менее двадцати пяти субъектов предпринимательской деятельности определенного вида представляется совершенно обоснованной. И здесь снова возникает вопрос: «Медицинским организациям какой из систем здравоохранения (государственной, муниципальной или частной) более предпочтительно объединиться в СРО?» На наш взгляд, для возможного объединения в СРО наиболее трудно объединить интересы государственных (муниципальных) медицинских организаций. Это обусловлено следующими причинами. Во-первых, муниципальные учреждения здравоохранения чаще всего оказывают многопрофильную медицинскую помощь, то есть неоднородные услуги, что уже существенно сужает почву для их объединения в СРО. Во-вторых, государственные учреждения здравоохранения, представляющие собой этап специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, либо также являются многопрофильными, например, областные (краевые, республиканские) больницы. Также они могут оказывать социально значимую или высокотехнологичную медицинскую помощь, направления которой в последние годы максимально регулируются государством. Это в свою очередь тоже ставит серьезный вопрос о целесообразности дополнительного регулирования. В-третьих, даже возможное участие в СРО муниципальных и государственных медицинских организаций всегда будет иметь существенные ограничения, вследствие их прямой зависимости от муниципальных и государственных органов управления здравоохранением. Последние же, вероятно, не будут приветствовать участие подведомственных учреждений в СРО, так как, по сути, это фактическая передача в систему саморегулирования части управленческих полномочий. В частном секторе здравоохранения складывается иная ситуация. Во-первых, в Российской Федерации многопрофильность не стала характерной чертой частных медицинских организаций. Для большинства из них присуща деятельность по каким-то определенным базовым направлениям медицинской деятельности. Во-вторых, и это главное, именно объединение в СРО позволяет медицинскому бизнесу сформировать принципиально новую систему защиты собственных профессиональных интересов, основанную на внедрении механизмов повышения качества оказываемых услуг. Основываясь на законе «О саморегулировании», можно отметить, что указанная система защиты профессиональных интересов участников СРО включает наличие стандартов и правил профессиональной деятельности; механизмы досудебной защиты интересов производителя услуг (третейские суды, имущественная ответственность); квалифицированное юридическое обеспечение участников СРО с учетом специфики их деятельности; отбор и использование медицинских технологий, только разрешенных к применению в установленном законодательством порядке; расширение возможностей для эффективного взаимодействия с государственными органами. В-третьих, частные медицинские организации абсолютно самостоятельны, в отличие от муниципальных и государственных, как при принятии решения о вступлении в СРО, так и при выполнении установленных СРО стандартов и правил. Таким образом, третий классифицирующий признак СРО, предусматривающий объединение в СРО не менее двадцати пяти субъектов предпринимательской деятельности определенного вида, наиболее интересен и реализуем именно в частной системе здравоохранения. Следующий классифицирующий признак СРО предусматривает обеспечение саморегулируемой организацией дополнительной имущественной ответственности каждого ее члена перед потребителями произведенных товаров (работ, услуг) и иными лицами. По сути, речь идет о форме страхования профессиональной ответственности медицинских работников тех организаций, которые являются членами СРО. Очевидно, что и здесь государственные, муниципальные и частные медицинские организации находятся в разном положении и имеют разные возможности. Решение проблемы страхования профессиональной ответственности медицинских работников с учетом разграничения полномочий между уровнями власти находится исключительно в финансовой плоскости. То есть порядок и размер указанного страхования могут быть определены государственными и муниципальными органами власти для подведомственных учреждений. В этой связи имущественная ответственность бюджетной организации члена СРО перед потребителями медицинских услуг при нерешенном в целом вопросе страхования профессиональной ответственности в государственной и муниципальной системах здравоохранения создаст очевидные проблемы. И первая будет заключаться в том, а где взять деньги? Совершенно иная ситуация с медицинскими организациями частной системы здравоохранения. Статьей 13 закона «О саморегулируемых организациях» установлены «следующие способы обеспечения имущественной ответственности членов саморегулируемой организации перед потребителями произведенных ими товаров (работ, услуг): 1) создание системы личного и (или) коллективного страхования; 2) формирование компенсационного фонда». В этой же статье отмечено, что «компенсационный фонд первоначально формируется исключительно в денежной форме за счет взносов членов саморегулируемой организации в размере не менее чем три тысячи рублей в отношении каждого члена. В случае применения в качестве способа обеспечения ответственности членов саморегулируемой организации перед потребителями произведенных ими товаров (работ, услуг) и иными лицами системы личного и (или) коллективного страхования минимальный размер страховой суммы по договору страхования ответственности каждого члена не может быть менее чем тридцать тысяч рублей в год». С учетом изложенного внедрение способов обеспечения имущественной ответственности частных медицинских организаций-членов саморегулируемой организации — перед потребителями оказываемых ими услуг является весьма перспективным. Во-первых, частные медицинские организации самостоятельны в распоряжении собственными ресурсами. Во-вторых, развитие системы имущественной ответственности для частных медицинских организаций, вероятно, окажется более выгодным, чем решение всех споров только на этапе суда и при этом один на один с судебными органами. Самое же главное заключается в том, что дополнительные инструменты защиты в виде гарантий материальной ответственности при оказании медицинской помощи в частной системе здравоохранения получает пациент. Следовательно, и такой классифицирующий признак СРО, как обеспечение саморегулируемой организацией дополнительной имущественной ответственности каждого ее члена перед потребителями произведенных товаров (работ, услуг) в реалиях сегодняшней действительности, более применим к медицинским организациям частной системы здравоохранения. На наш взгляд, к классифицирующим признакам СРО следует отнести и такой, как обеспечение контроля за выполнением членами СРО принятых стандартов и правил. Государственная и муниципальная системы здравоохранения Российской Федерации характеризуются достаточно мощными и сложными по своей структуре системами внутреннего и внешнего контроля качества медицинской деятельности, чего нельзя сказать о частном медицинском секторе. Как известно, государственное влияние на частные организации весьма ограниченно и сводится в основном к лицензированию соответствующих видов деятельности. О внутреннем контроле в медицинском бизнесе мы практически ничего не знаем. В этой связи появление СРО позволяет организовать внутреннюю систему контроля в частном здравоохранении. При этом организация такого внутреннего контроля стимулируется еще двумя законами, развивающими и закрепляющими тему саморегулирования. Речь идет о Федеральном законе от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» и о Федеральном законе от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ «О противодействии коррупции», принятие и реализация которых активно поддерживались Президентом РФ. В первом четко определен целый ряд преференций для членов СРО при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля. И это совершенно справедливо, так как организация внутреннего контроля — одна из базовых функций СРО. Во втором законе саморегулирование обозначено как одно из основных антикоррупционных направлений. Таким образом, проведенный нами анализ классифицирующих признаков СРО, обозначенных в соответствующем законе, позволяет сделать вывод о том, что приоритетной площадкой для развития механизмов саморегулирования должна стать частная система здравоохранения: стоматология, пластическая хирургия, косметология, фармацевтический бизнес и т.д. Именно через создание СРО частный медицинский сектор получает новые перспективы качественного роста и развития. В чем, без сомнения, заинтересованы и государство, и пациенты. Вместе с тем здесь возникают и новые важные вопросы. Один из них заключается в том, а какова же роль государства в развитии саморегулирования в системе оказания медицинской помощи. Или же достаточно одного федерального закона «О саморегулируемых организациях». Очевидно, что нет. Во-первых, данным законом предусмотрена процедура государственной регистрации и ведения реестра саморегулиремых организаций. Во-вторых, очевидно и то, что государство как минимум должно быть информировано о том, какие стандарты и правила разрабатывают и принимают СРО, как они реализуют механизмы дополнительной имущественной ответственности перед потребителями медицинских услуг, как они организуют систему самоконтроля и т.д. Иными словами, и за СРО тоже необходим государственный контроль. И здесь возникает новый не менее актуальный вопрос: «Кто должен в здравоохранении регистрировать саморегулирумые организации, то есть присваивать соответствующий статус, вести реестр СРО и контролировать их деятельность?» В связи с принятием Федерального закона от 28.04.2009 N 62-ФЗ «О внесении изменения в статью 20 Федерального закона «О саморегулируемых организациях» указанная статья 20 теперь изложена в следующей редакции: «Ведение государственного реестра саморегулируемых организаций осуществляется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти в случае, если не определен уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю (надзору) за деятельностью саморегулируемых организаций в установленной сфере деятельности». Необходимо отметить, что в настоящее время в Российской Федерации формируется отраслевой принцип взаимодействия государства и саморегулируемых организаций. Например, Федеральная регистрационная служба (Росрегистрация) наделена соответствующими полномочиями в части ведения единого государственного реестра саморегулируемых организаций арбитражных управляющих, реестра арбитражных управляющих и единого государственного реестра саморегулируемых организаций оценщиков, а также функциями по контролю деятельности саморегулируемых организаций арбитражных управляющих и надзору за деятельностью саморегулируемых организаций оценщиков. Постановлением Правительства РФ от 19 ноября 2008 г. N 864 определено, что государственный контроль (надзор) за деятельностью саморегулируемых организаций в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, а также ведение реестра указанных организаций осуществляются Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору (Ростехнадзором). Указанный выше отраслевой подход, когда уполномоченный государственный надзорный орган контролирует СРО по тем направлениям деятельности, которые соответствуют установленной сфере контроля и надзора уполномоченного органа, является вполне оправданным. Так, в Правилах ведения государственного реестра саморегулируемых организаций, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 сентября 2008 г. N 724, отмечено, что в государственный реестр саморегулируемых организаций в том числе вносятся сведения о принятых стандартах и правилах саморегулируемой организации. Но чтобы внести эти сведения в реестр, надо не просто соотнести название принятых в СРО стандартов с направлениями их деятельности, но и убедиться, что принятые стандарты действительно соответствуют принятым федеральным, как этого требует федеральный закон «О саморегулируемых организациях». Вполне логично, что в здравоохранении регистрировать СРО, вести реестр СРО и контролировать их деятельность должен соответствующий уполномоченный государственный орган по контролю и надзору в сфере здравоохранения, то есть Росздравнадзор. Полагаем, что только в этом случае можно говорить о действительно эффективном взаимодействии государства и СРО в здравоохранении. Это тем более актуально, что, как уже было отмечено выше, наиболее перспективно развитие саморегулирования в частном медицинском секторе. На сегодняшний день в здравоохранении Российской Федерации пока не определен орган, осуществляющий функции по регистрации, ведению реестра и контролю (надзору) за деятельностью саморегулируемых организаций. Считаем, что определение Правительством РФ такого органа в лице Росздравнадзора открывает принципиально новые (инновационные) возможности для проведения государственной политики в сфере обеспечения и повышения качества медицинской помощи.

К.м.н., заместитель руководителя
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
г. Москва
И.Ф.СЕРЕГИНА

Д.м.н., проректор по
научной и лечебной работе,
заведующий кафедрой
общественного здоровья и
здравоохранения Иркутского
государственного института
усовершенствования врачей,
г. Иркутск
Д.В.ПИВЕНЬ

Д.м.н., профессор кафедры
общественного здоровья и
здравоохранения Иркутского
государственного института
усовершенствования врачей,
г. Иркутск
И.С.КИЦУЛ