Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 21.04.2006 N 11 «Об ограничении облучения населения при проведении рентгенорадиологических медицинских исследований» «Диетическая терапия больных туберкулезом. Методические рекомендации» (утв. Минздравсоцразвития РФ 21.04.2006 N 2029-ВС)

По заключению Минюста РФ данный документ в государственной регистрации не нуждается. — Письмо Минюста РФ от 22.05.2006 N 01/4222-ВЯ. Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

21 апреля 2006 г.

N 11

ОБ ОГРАНИЧЕНИИ ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.Онищенко, проанализировав состояние обеспечения радиационной безопасности населения при использовании источников ионизирующего излучения в медицине по итогам радиационно-гигиенической паспортизации и результатам анализа доз облучения, установил. Медицинские рентгенорадиологические обследования вносят наибольший вклад среди техногенных источников в дозы облучения населения. В различных субъектах Российской Федерации этот вклад составляет от 4,58 до 37,63% (в среднем по Российской Федерации 23,5%). В 33 субъектах Российской Федерации средние эффективные дозы на одного жителя за счет медицинского облучения населения превышают средний федеральный показатель 0,87 мЗв/год. Наибольшие значения средней эффективной дозы отмечаются в Новосибирской области (1,12 мЗв/год), Красноярском крае (1,14 мЗв/год), Нижегородской области (1,15 мЗв/год), Псковской области (1,19 мЗв/год), г. Санкт-Петербурге (1,27 мЗв/год), Агинском Бурятском АО (1,36 мЗв/год), Магаданской области (1,64 мЗв/год). Территориальные органы управления здравоохранением не уделяют должного внимания состоянию обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенологической помощи населению: около 70% используемого медицинского рентгенодиагностического оборудования устарело, сроки его эксплуатации закончились. Использование устаревшей техники часто приводит к повторным исследованиям и увеличению доз облучения пациентов. До настоящего времени остается высоким процент медицинских учреждений, не имеющих лицензии на деятельность с источниками ионизирующего излучения. Медленно внедряются в практику медицинских учреждений инструментальные методы контроля за уровнями облучения пациентов, на долю которых приходится 4,8% от общего числа проведенных исследований. Со стороны территориальных управлений Роспотребнадзора ослаблен надзор за лицензированием работ с источниками ионизирующего излучения (генерирующими). В целях усиления надзора за радиационной безопасностью при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований, дальнейшего снижения доз облучения населения и персонала и в соответствии с Федеральными законами от 30 марта 1999 N 52-ФЗ года «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999 г., N 14, ст. 1650) и от 9 января 1996 года N 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996 г., N 3, ст. 141), постановляю: 1. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации: 1.1. Заслушать вопросы обеспечения радиационной безопасности населения при проведении медицинских исследований на заседаниях органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. 1.2. Разработать региональные программы по переоснащению лечебно-профилактических учреждений рентгенодиагностическим оборудованием, в первую очередь, детских ортопедических и туберкулезных больниц и диспансеров, в которых рентгенологические обследования пациентов применяются наиболее часто. 2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: 2.1. Обеспечить контроль за соблюдением требований радиационной безопасности при проведении рентгенорадиологических исследований в медицинских учреждениях, в том числе за наличием лицензий на деятельность, связанную с источниками ионизирующего излучения. 2.2. Рассмотреть вопрос о включении в состав конкурсной комиссии по закупке медицинского оборудования и радиофармацевтических препаратов для медицинских учреждений региона представителя Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2.3. Разработать план мероприятий по снижению доз облучения персонала и пациентов, в котором должны быть предусмотрены: замена устаревшего оборудования, внедрение новых методов диагностики, обеспечивающих минимальную лучевую нагрузку, приобретение аппаратуры для учета доз облучения пациентов, переподготовка специалистов по вопросам радиационной безопасности. 3. Рекомендовать руководителям учреждений здравоохранения и индивидуальным предпринимателям, использующим источники ионизирующего излучения в медицинских целях: 3.1. Принять меры по внедрению инструментальных методов контроля доз облучения пациентов и персонала и их учет. 3.2. Обеспечить соблюдение годовой эффективной дозы 1 мЗв при проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований, в том числе при проведении диспансеризации. 3.3. Не допускать использование рентгенодиагностического оборудования и радиофармацевтических препаратов без наличия на них санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным требованиям. 3.4. Подать в 3-х месячный срок документы на лицензирование деятельности с источниками ионизирующего излучения (в случае ее отсутствия). 4. Главным государственным санитарным врачам по субъектам Российской Федерации: 4.1. Довести текст настоящего постановления до сведения всех заинтересованных лиц и организаций. 4.2. Принять участие в подготовке плана мероприятий по ограничению облучения персонала и пациентов медицинских учреждений, разрабатываемого органами управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. 4.3. Обеспечить надзор за соблюдением требований санитарного законодательства в части обеспечения радиационной безопасности населения при медицинском облучении, обратив особое внимание на соответствие применяемых радиофармацевтических препаратов и аппаратуры санитарным требованиям. 4.4. Не допускать работу с источниками ионизирующего излучения без лицензии. 4.5. Обеспечить своевременное информирование органов государственной власти в субъектах Российской Федерации о состоянии радиационной безопасности в медицинских учреждениях, использующих источники ионизирующего излучения, с указанием доз облучения населения в динамике и сравнении со средними показателями по России с предложениями мероприятий по их дальнейшему снижению. 4.6. Повысить требовательность к руководителям организаций, использующих источники ионизирующего излучения, за проведением контроля и учета индивидуальных доз облучения населения. 4.7. Установить контроль за выполнением в установленном порядке сроков представления и качеством информации форм государственного федерального статистического наблюдения. 4.8. Доложить о мерах по выполнению постановления до 30 октября 2006 года. 5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Л.П.Гульченко.

Г.Г.ОНИЩЕНКО

---

Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
21 апреля 2006 г. N 2029-ВС

ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АННОТАЦИЯ

Разработан метод дифференцированной диетотерапии больных туберкулезом. Метод основан на применении различных вариантов диет в зависимости от стадии туберкулезного процесса, выраженности метаболических нарушений. Диетическая терапия включает в себя продукты диетического (лечебного и профилактического) питания: смеси для энтерального питания, специализированные продукты питания, биологически активные добавки к пище. В методических рекомендациях представлен химический состав и энергетическая ценность предлагаемых рационов, примерное однодневное меню, перечень рекомендуемых продуктов, суточный набор продуктов, необходимых для формирования диет. Наряду с этим приводятся показания, химический состав и способы применения специализированных смесей для энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания. Представленные в рекомендациях материалы позволят оптимизировать лечебное питание больных туберкулезом, находящихся на госпитализации в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации предназначены для фтизиаторов, терапевтов, диетологов и врачей других специальностей. Методические рекомендации подготовили: академик РАМН, проф. В.А.Тутельян, чл.-корр. РАМН, проф. Каганов Б.С., д.м.н., профессор А.В.Погожева, д.м.н. Х.Х.Шарафетдинов, к.м.н. О.А. Плотникова, к.м.н. С.А.Дербенева — ГУ НИИ питания РАМН, профессор Т.С.Попова — НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, академик РАМН, профессор М.И.Перельман — НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, д.м.н., профессор А.Э. Эргешов — ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН, д.м.н., профессор Т.Ю.Гроздова — Саратовский государственный медицинский университет.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящий момент туберкулез остается одним из наиболее широко распространенных в мире инфекционных заболеваний, приводящих к высокой смертности. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез угрожающей медико-социальной проблемой. В мире ежегодно регистрируется 8-10 млн. новых случаев туберкулеза и около 3 млн. заболевших погибает. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты. Заболевание развивается преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой при неблагоприятных условиях жизни и снижении сопротивляемости организма. Основным источником возбудителей инфекции (микобактерия туберкулеза, реже африканская и бычья микобактерии) является больной туберкулезом человек, выделяющий микобактерии в окружающую среду. В большинстве случаев заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем, реже воздушно-пылевым, алиментарным. С начала 90-х годов регистрируется резкий рост заболеваемости туберкулезом среди населения России. Как показали исследования, проведенные в различных регионах России, официальная статистика регистрирует только 50% фактического уровня заболеваемости туберкулезом. Почти 80% всех зараженных туберкулезом болеют в возрасте от 15 до 49 лет, то есть в наиболее экономически продуктивные годы своей жизни. В последние годы значительно снизилась эффективность традиционных противотуберкулезных мероприятий, особенно по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения, в частности, среди социально-дезадаптированных лиц. Среди впервые выявленных больных 60% составляют пациенты с распадом легочной ткани, увеличивается первичная лекарственная устойчивость, что приводит к увеличению частоты развития тяжелых форм заболеваний. Даже при адекватном лечении летальность пациентов, зараженных полирезистентными микобактериями, достигает 40-60% — такого же уровня, как и у тех больных, которые не получают никакого лечения. Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа (преимущественно лимфатические узлы, мочеполовая, костно-суставная системы, кожные покровы, органы зрения). Возникновение, течение и исход туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью. Реактивность определяет необычное разнообразие клинико-морфологических проявлений туберкулеза, что составляет одну из ярких особенностей его как болезни и создает большие трудности в клинической диагностике. У несенсибилизированных субъектов бациллы могут быстро размножаться и, не будучи остановленными, нередко проникают по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные от первичного очага ткани, вызывая, таким образом, генерализацию процесса. Тканевой некроз в этих случаях ограничен. У сенсибилизированных субъектов быстрое появление активных макрофагов тормозит размножение бацилл, ограничивает распространение инфекции и быстро блокирует диссеминацию микробов, но некроз в этих случаях тяжелее. Доказано, что в условиях голодания и даже при несбалансированном питании, особенно при недостаточном содержании в рационе белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза. К факторам, способствующим реактивации, относят также различные заболевания, в том числе сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, СПИД, длительный прием кортикостероидов и цитостатиков. Смертельные исходы туберкулеза обусловлены не только прогрессирующим течением хронических форм, но и не редким развитием в настоящее время изначально остро прогрессирующих форм туберкулеза, в прошлом названных скоротечной чахоткой (казеозная пневмония с быстрым образованием множественных гигантских каверн). Более чем у половины больных эта форма туберкулеза вызвана полирезистентными к противотуберкулезным препаратам микобактериями туберкулеза. Частыми осложнениями, например фиброзно-кавернозного туберкулеза, являются легочные кровотечения и пневмония. Нередки случаи тяжелых осложнений после длительного введения больным больших доз различных препаратов, обладающих сложным механизмом воздействия. Внедрение в терапевтическую практику лечения туберкулеза новых средств, в частности антибактериальных препаратов, не только открыло, но и изменило патоморфологию клинических форм инфекции. В связи с этим, изменилась диагностика, контроль за процессами заживления, тактика лечения туберкулеза. Так, антибактериальная терапия позволила шире использовать резекционную хирургию в лечении туберкулеза. В последние годы несколько пересмотрены принципы диетотерапии больных туберкулезом в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний с целью повышения эффективности лечения и профилактики осложнений при этом заболевании. Несомненно, существуют высоко эффективные современные лекарственные препараты, которые дают хороший терапевтический эффект, однако, для его достижения необходимо длительное применение лекарственных средств и высокий уровень защитных сил макроорганизма. Само тяжелое инфекционное заболевание является причиной быстрого истощения энергетических и пластических запасов организма больного в результате нарушения обмена веществ в сторону гиперметаболизма, а также в результате снижения или потери аппетита, тошноты, рвоты, нарушения пищеварения. Все вышеперечисленные процессы усугубляются из-за длительной агрессивной лекарственной терапии, а при необходимости оперативного вмешательства процессы гиперметаболизма, гиперкатаболизма усиливаются еще в большей степени. В связи с этим, больным туберкулезом необходима активная нутритивная поддержка с помощью легкоусвояемых высокоэнергетических и высокобелковых смесей для энтерального питания и длительная нутритивная поддержка с помощью специализированных продуктов питания (смесей белковых композитных сухих). Традиционные лечебные диеты из натуральных продуктов не обеспечивают сбалансированного поступления нутриентов для оптимального пищеварения при сниженных функциях желудочно-кишечного тракта. Широкое внедрение рекомендаций для национальных программ по лечению туберкулеза, разработанных ВОЗ (1994, 1996, 1998 г.г.), а также стандартов (протоколов) лечения больных туберкулезом (приказ МЗ РФ N 33 от 02.02.98 г.) позволило унифицировать режимы комплексного лечения больных туберкулезом и оптимизировать алгоритмы деятельности врача-фтизиатора при лечении как легочных, так и внелегочных форм туберкулеза, поражающего различные органы и системы. В стандартах приведены основные режимы проведения 2-х этапной химиотерапии (интенсивная фаза и фаза продолжения лечения), даны принципы патогенетической терапии, протоколы местного и хирургического лечения различных форм туберкулеза. В то же время, наряду с медикаментозным лечением самого туберкулезного процесса, в последнее время уделяется достаточно большое внимание необходимости проведения у данного контингента больных направленной координирующей иммунотерапии. Накоплен значительный материал о положительном влиянии на исход комплексного лечения больных туберкулезом многих известных иммунномодуляторов, особенно таких, как тимоген, вилон, неовир, трофосан и другие. Показано, что иммунотерапия улучшает показатели иммунорезистентности при различных формах туберкулеза в условиях полихимиотерапии и патогенетического лечения. Вместе с тем, практически отсутствуют данные о роли лечебного питания в исходе результатов лечения больных туберкулезом. И хотя характер диетотерапии больных туберкулезом прежде всего должен определяться особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в туберкулезный процесс органов и систем, на самом деле из-за многих трудностей, а чаще всего из-за отсутствия аппетита и выраженной интоксикационной анорексии большинство пациентов страдают выраженной белково-энергетической недостаточностью и дефицитом витаминов, макро- и микронутриентов, нарушением функций желудочно-кишечного тракта. Причины потери веса и прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных туберкулезом: — Недостаточное введение пищи (неиспользованный рацион) в связи с отсутствием аппетита, интоксикацией, анорексией, нарушениями функций ЖКТ; — Развивающиеся заболевания других органов; — Избыточное введение пищи — переедание (перегрузка по жирам и углеводам); — Обильный, но неправильно составленный рацион; — Само заболевание — туберкулез;
— Осложнения химиотерапии туберкулеза (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т.д.). Полностью решить проблему лечения недостаточности питания путем использования только диетических рационов представляется сложной задачей. Традиционные суточные наборы продуктов (мясо, рыба, птица, молочные продукты, крупы и т. д.), не соответствующие потребности в энергии больных туберкулезом, не обеспечивают необходимым количеством макро- и микронутриентов. Вместе с тем, именно для больных туберкулезом важное значение приобретает обеспечение качественной сбалансированности рационов питания с учетом особенностей течения туберкулезного процесса, стадией болезни, сопутствующих заболеваний. В этой ситуации единственным путем решения проблемы питания больных туберкулезом является включение в программу дополнительного питания: энтерального зондового питания (табл. 8), специализированных продуктов питания (табл. 9). При построении диетических рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать следующее: — Лечебное питание при туберкулезе не может сводиться только к усиленному питанию — оно должно соответствовать характеру и стадии развития туберкулезного процесса и состоянию организма больного. — Питание должно быть усиленным, но не избыточным. — Избыточное содержание в рационе жиров и углеводов приводит очень часто к нарушению обмена — наряду с накоплением и отложением жира, отмечается потеря мышечной массы с ослаблением мышечной системы, мышцы сердца, перегрузкой сердечно-сосудистой системы. — У больных туберкулезом снижены окислительные процессы, ухудшается ассимиляция пищи, накопление недостаточно окисленных продуктов обмена усиливает интоксикацию. Нутриенты должны воздействовать не только на заболевший орган, но и на весь организм, путем повышения регенеративной способности клеток, способствовать улучшению межуточного обмена и улучшению иммунологического статуса организма.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Характер диетотерапии больных, страдающих туберкулезом, определяется особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем. Учитывая, что терапевтические мероприятия при туберкулезе направлены на устранение симптомов туберкулезной интоксикации, усиление регенераторной способности пораженного органа, улучшение межуточного обмена, повышение иммунологических свойств организма, целью диетотерапии является обеспечение полноценного питания больного, повышение сопротивляемости организма к инфекции, уменьшение явлений интоксикации, восполнение повышенного расхода белка, нормализация метаболических процессов, восстановление органов и тканей, пораженных туберкулезной инфекцией. В большинстве случаев необходимо не избыточное питание (3500-5000 ккал), а усиленное, предполагающее увеличение количества пищи не более, чем на 1/3 по сравнению с нормой. Для обеспечения адекватной потребности в энергии в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ энергетическая ценность диеты для больных туберкулезом в стадии обострения процесса и выраженных воспалительных явлениях должна составлять в среднем 3100-3500 ккал/день, в период затухания туберкулезного процесса без признаков усиленного распада тканей — 2500-2700 ккал/день. Одним из основных принципов диетотерапии больных туберкулезом является обеспечение в диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у этого контингента больных. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130-140 г/день. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания — всегда происходит усиленный распад белка. Введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийностью, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия. У больных с хроническим туберкулезом, находящихся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить 1,5-2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка — снижаются окислительные процессы. В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110-120 г белка в день. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность. Источниками белка в диете больных туберкулезом являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты). В диете больных туберкулезом в зависимости от стадии процесса, характера воспалительных явлений, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80-120 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры. В период обострения туберкулезного процесса общее количество жира повышается до 110-120 г/день, в период затухания процесса уменьшается до 80-90 г/день. В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения — растительные масла (подсолнечное, кукурузное), содержащие преимущественно ПНЖК омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрия, палтус, мойва и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, также как использование в диетотерапии биологически активных добавок к пище, являющихся источниками ПНЖК омега-3, что позволяет оптимизировать жирно-кислотный состав диеты и, таким образом, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у этого контингента больных. Количество углеводов в рационе питания больных туберкулезом должно быть в пределах физиологической нормы (300-500 г/день) с преимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных сахаров. При обострении туберкулезного процесса, дефиците массы тела количество углеводов в диете составляет 400-500 г в день с уменьшением их содержания до 300-350 г/день в период затухания процесса, а также при сопутствующих нарушениях углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), аллергизации организма (аллергический диатез, бронхиальная астма, хроническая экзема). Уменьшение количества углеводов в диете обеспечивается, главным образом, за счет исключения быстровсасываемых рафинированных сахаров (сахар, мед, варенье, сиропы). При обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия), поэтому, в этих случаях, включают в диету продукты, богатые минеральными веществами, источниками которых являются: молоко, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи и т.д. При экссудативном плеврите, транссудате, асците, эмпиеме, туберкулезном менингите, повышении секреции в бронхах, поражениях почек, приводящих к отекам, назначается гипонатриевая диета, оказывающая мочегонное действие, способствующая рассасыванию скопившейся в полостях жидкости, уменьшению гидрофильности тканей и снижению активности воспалительного процесса. Свободная жидкость при этом вводится в количестве 800-1000 мл. При потере крови, многократной рвоте, поносах, обильном потоотделении количество поваренной соли увеличивают до 15 г в сутки. При построении лечебных рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма витаминами, повышенный расход которых наблюдается у этого контингента больных. Дефицит биоантиоксидантов (витаминов С, Е, бета-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и потенцирует дефекты клеточного иммунитета при туберкулезном процессе. Введение достаточного количества аскорбиновой кислоты повышает бактерицидные свойства крови, способствует увеличению образования антител, снижению интоксикации. Повышенная потребность в витамине С имеет место у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, в период обострения болезни при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях, протекающих с высокой температурой и истощением. Больные туберкулезом легких, гортани, кишечника и кожных покровов нуждаются в повышенном количестве витамина А для улучшения регенерации эпителия. При костно-суставной форме туберкулеза наряду с обеспечением в диете повышенного количества легкоусвояемых белков, кальция, фосфора, рацион обогащается витамином Д. Для обеспечения адекватного содержания в диете больных туберкулезом витаминов и бета-каротина в рацион включаются как традиционные продукты, являющиеся источниками витаминов, так и диетические (лечебные и профилактические) продукты, обогащенные витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами — А, Е, С и бета-каротином. Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, шиповник, овощи; витамина Е — растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки; витамина А — молочный жир, сыр, яичный желток; витаминов группы В — свежие овощи, мясо, блюда из отрубей, пивные или пекарские дрожжи, витамина Д — икра, морская рыба, печень рыб и морских животных, куриные яйца. В рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые бета-каротином — морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушка, яблоки, цитрусовые. Коррекция витаминодефицита у больных туберкулезом достигается также регулярным применением поливитаминных препаратов в рекомендуемых дозах. Учитывая, что при хронической туберкулезной интоксикации, как правило, нарушается функция органов пищеварения с развитием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастродуодениты, дисбактериоз кишечника и др.), соблюдение принципов кулинарной обработки пищи, технологии приготовления диетических блюд, правильность режима и ритма питания — являются важным условием повышения эффективности диетотерапии больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Особенностями технологической обработки продуктов и блюд является удаление экстрактивных веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Жарение, как метод кулинарной обработки продуктов и блюд, в диетотерапии больных туберкулезом имеет ограниченное применение. Овощи (капуста, редис, помидоры, огурцы, салат, сладкий перец, морковь и др.), фрукты, ягоды рекомендуется включать в рацион преимущественно в свежем виде. Необходимо соблюдать дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня. У больных туберкулезом в период обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения из рациона исключаются продукты с грубой растительной клетчаткой (белокочанная капуста, репа, редька, редис, щавель, шпинат и др.), овощи и фрукты даются в вареном, протертом, запеченном, тушеном виде, мясо без фасций и сухожилий в протертом или рубленом виде. Включение в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, обогащенных про- и пребиотиками, в условиях длительной антибактериальной терапии способствует улучшению микробиоценоза толстой кишки и профилактике дисбиотических нарушений кишечника у больных туберкулезом, что сопровождается улучшением метаболических и иммунологических показателей. В качестве пробиотиков используются различные виды Bifidobacterium, Lactobacterium и др. Пребиотики относятся к углеводам (фрукто- и галактоолигосахариды, инулин), содержащимся в некоторых продуктах (лук, чеснок, топинамбур, артишок и др.). Они не перевариваются в тонком кишечнике, служат субстратом для роста большинства бактерий, способствуя их размножению (в том числе росту бифидо- и лактобактерий) в толстом кишечнике. С целью оптимизации диетотерапии, восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ, повышения защитных сил организма в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при туберкулезе используются биологически активные добавки к пище (БАД). В первую очередь, необходимо использовать БАД — источники витаминов, макро- и микроэлементов, природных антиоксидантов, фосфолипидов, аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, оказывающих в том числе иммуномодулирующее действие. Наряду с этим целесообразно использовать БАД, содержащие комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, оказывающих антибактериальное, противовоспалительное, отхаркивающее, антиоксидантное, общеукрепляющее действие. В частности, экстракт бересты содержит тритерпеновое природное соединение бетулин (бетулинол), обладающий противомикробной активностью в отношении микобактерии туберкулеза, оказывающий адаптогенное действие, повышающий сопротивляемость организма к вредным воздействиям окружающей среды за счет стимуляции выработки интерферона, повышения клеточного иммунитета, усиления способности фагоцитов разрушать вирусы и бактериальные клетки. Цетрария исландская (исландский мох) находит широкое применение как общеукрепляющее, отхаркивающее и противовоспалительное средство при ряде заболеваниях, в том числе заболеваниях верхних дыхательных путей. Слоевища цетрарии содержат полисахариды, дубильные вещества, иридоиды, лишайниковые кислоты, микроэлементы (железо, медь, марганец, титан, никель, хром), витамины (С, А, В1 В2, В12, фолиевая кислота). Слизистые вещества цетрарии (лихенин, изолихенин) действуют обволакивающе на слизистую верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Лишайниковые кислоты обладают антибактериальным действием по отношению к стафилококкам, стрептококкам, микобактериям туберкулеза. Душица обыкновенная содержит флавоноиды, дубильные вещества, аскорбиновую кислоту, эфирные масла и другие биологически активные вещества, оказывающие общеукрепляющее, спазмолитическое, успокаивающее, уменьшающее кашлевой рефлекс, бронхолитическое действие.

Основные требования к лечебному питанию больных туберкулезом

• Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике туберкулезного процесса (таблица 1);
• На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическое питание должно быть дифференцированным в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний;
• Оптимизация химического состава диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) смесей для энтерального питания, специализированных продуктов питания (смесь белковая композитная сухая) и БАД к пище. В зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса выделяются несколько вариантов рационов лечебного питания.

Первый вариант: назначается больным со сниженной реактивной способностью организма, общей гипотонией, субфебрильной температурой, с вялым течением болезни. Химический состав: белки — 110-120 г, жиры — 80-90 г, углеводы — 300-350 г. Энергетическая ценность 2400-2700 ккал. Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина B1 не менее 5 мг. Этот вариант диеты соответствует высокобелковому варианту стандартной диеты в рамках приказа МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Второй вариант: назначается больным с повышенной нервной возбудимостью, выраженным дефицитом массы тела, повышенной температурой (до 38 град. С), экссудативными процессами, интоксикацией, при туберкулезе легких, костей, лимфатических узлов и суставов. Химический состав: белки — 130-140 г, жиры 110-120 г, углеводы 400-500 г. Энергетическая ценность 3100-3500 ккал, содержание витамина С не менее 300 мг, витамина B1 не менее 5 мг, кальций до 2 мг, NaCl 2-3 г, полноценное обеспечение другими витаминами, макро- и микронутриентами. Химический состав и энергетическая ценность этих диет приведены в Приложении табл. 1.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд:

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный, пшеничный из цельного зерна, ржаной, с добавлением пищевых волокон, диетические сорта хлеба с добавлением ячменной муки, обогащенные соевым белком. Супы: преимущественно вегетарианские или на костном бульоне из сборных овощей (борщи, щи, свекольники, окрошка), крупяные, гороховый, фасолевый, чечевичный. Некрепкие (вторые) мясные и рыбные бульоны разрешаются 1-2 раза в неделю. Блюда из мяса и птицы: нежирные сорта мяса и птицы: говядина, баранина, свинина, курица, индейка, кролик в отварном, заливном, запеченном виде, колбасные изделия. Не рекомендуется гусь, утка, внутренние органы животных (печень, почки, сердце, легкие, мозги). Блюда из рыбы: разнообразная речная и морская рыба: треска, навага, ледяная, скумбрия, палтус, мойва, судак, щука преимущественно в отварном, заливном, запеченном виде. Продукты моря: морская капуста, кальмары, мидии, гребешок, креветки, устрицы и др. Молоко и молочные продукты: молоко, кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ацидофилин и др.), сметана, творог в натуральном виде или в виде различных блюд (пудинги, запеканки, суфле), сыры. Блюда из яиц: куриные яйца не более 1 штуки в день, всмятку или в виде омлета, яичницы, для добавления в блюда. Блюда из круп, макаронных изделий: гречневая, овсяная «Геркулес», перловая, манная, пшено, макаронные изделия в виде гарниров, разнообразных каш, пудингов, запеканок. Бобовые, овощи и зелень: зеленый горошек, бобы, фасоль, чечевица, капуста белокочанная, цветная, брюссельская, картофель, свекла, морковь, баклажаны, кабачки, тыква, огурцы, помидоры, сладкий перец, топинамбур, лиственный салат, лук, чеснок, редис, петрушка, укроп, сельдерей, кинза. Блюда из фруктов и ягод: разнообразные фрукты и ягоды — яблоки, груши, айва, апельсины, лимон, грейпфрут, гранат, вишня, слива, персики, абрикосы, смородина, брусника, малина, земляника, клюква, рябина в свежем и сушеном виде, в виде компотов, желе, киселей, мусса. Жиры: масло сливочное, масло растительное (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, льняное). Рафинированные углеводы и кондитерские изделия: сахар и изделия, содержащие сахарозу (печенье, вафли, галеты, мармелад и др.). При сопутствующем сахарном диабете рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) из диеты исключаются и производится эквивалентная их замена на диетические продукты, не содержащие сахарозу, с использованием сахарозаменителей и подсластителей. Орехи: грецкие, миндаль, фундук, бразильский орех, кешью и др. Напитки: некрепкий чай, чай с молоком, некрепкий кофе, кофейный напиток, фруктовые, ягодные и овощные соки, отвар шиповника, черной смородины, минеральная вода. Примерное однодневное меню диеты для больных туберкулезом в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса представлено в Приложении табл. 2 и 3. В рецептуре блюд нормы вложения продуктов представлены массой (в граммах) брутто/нетто. Среднесуточный набор продуктов для больных, страдающих туберкулезом, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях, представлен в Приложении табл. 4 и 5.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Среди больных госпитализируемых в туберкулезные отделения, туберкулезные санатории более 70% составляют пациенты с признаками белково-энергетической недостаточности.

Оценка степени нарушения питания

Наиболее простой способ вычисления наличия нарушений питания состоит в определении индекса массы тела определяемому как отношение массы (кг) к росту в кв. м (ИМТ, кг/кв. м). Оценка пищевого статуса по показателю ИМТ приведена в таблице 6 Приложения.

Потребности в пищевых веществах

Характер и объем назначаемого дополнительного к диетотерапии частичного или полного энтерального питания зависит от степени нарушения питания (Приложение табл. 7), особенности и стадии туберкулезного процесса, а также степени выраженности дисфункции органов и нарушений иммунного статуса.

Выбор состава смесей для дополнительного энтерального питания

При выборе смеси для дополнительного энтерального питания у больных туберкулезом следует руководствоваться приведенным ниже списком смесей для энтерального питания, разрешенных к применению Минздравсоцразвития России (Приложение табл. 8). Выбор пищевых смесей для адекватной нутритивной поддержки в соответствии со стадией и характером туберкулезного процесса должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При составлении суммарного рациона различных вариантов должны быть произведены расчеты, в результате которых дополнительное энтеральное питание, как дополнительная нутритивная поддержка, назначается в соответствии с недостающим набором нутриентов в назначаемой диете, в этом случае могут использоваться как смеси, так и модули МСТ — модуль Берламин, Протеин модуль Берламин. Для эффективной нутритивной поддержки хорошо подходит препарат Нутридринк фирмы Нутриция, предназначенный специально для перорального приема. Нутридринк содержит большое количество белка и энергии в малом объеме жидкости, что важно для больных туберкулезом, у которых, как правило, отсутствует аппетит и наблюдаются диспепсические расстройства. Удобная упаковка и разнообразие вкусовых вариантов Нутридринка позволяют длительно использовать препарат, исключая эффект «приедания». Кроме того, Нутридринк является эмульсией, которая обладает обволакивающим эффектом и легче усваивается, чем любая суспензия, полученная при разведении порошка. Эти свойства Нутридринка особенно важны для больных туберкулезом, т.к. практически все они имеют нарушения всасывания и усвоения питательных субстратов из-за воспалительных и язвенных процессов в желудке и кишке, спровоцированных самим заболеванием и агрессивной химиотерапией.

Состав Нутридринка: Энергетическая ценность 1,5 ккал/мл. Белок 6 г/ 100 мл. Осмолярность 440. Распределение энергии: белки 16%, жиры 35%, углеводы 49%. Суточная доза в качестве единственного источника питания — 5-7 пакетиков в день, удовлетворяет потребности в минеральных веществах и витаминах.

Применение Нутридринка:
— Нутридринк — это возможность ввести пациенту в малом объеме значительное количество пластических и энергетических субстратов. Схема применения Нутридринка:
— Не менее 2-х пакетиков в день в качестве дополнительного питания. — Не менее 2-3 недель.
— Чередовать вкусы.
— Индивидуально подбирать время приема. — Принимать медленно для лучшего усвоения. В стандартные диеты у больных туберкулезом дополнительно рекомендуется включать также специализированные белковые смеси для лечебного питания «Нутринор» и «Нутримун». Перерасчет процентного соотношения белка в стандартных диетах и специализированных белковых продуктов в зависимости от тяжести состояния больного и назначенного ему больничного режима приведен в Приложение табл. 9. Для обеспечения повышенных белковых и энергетических потребностей больных с различными формами туберкулеза путем дополнительного перорального и энтерального зондового питания разработан специальный продукт «Нутриэн Фтизио». Продукт содержит все основные макро-, микронутриенты в количествах, максимально удовлетворяющих потребности организма больных туберкулезом и дополнительно обогащен комплексом патогенетически ориентированных биологически активных субстратов, включая ферментативный гидролизат белка молочной сыворотки, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) ряда омега-3, бета-каротин, аскорбиновую кислоту, цинк и др.

Дополнительное пероральное питание

«НУТРИЭН ФТИЗИО» за счет приятного вкуса и легкого растворения в обычной питьевой воде может быть применен перорально в виде жидкой диеты (напитка) в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие потребности в белках и энергии. При возможности самостоятельного питания через рот пациент в качестве дополнительного питания выпивает в течение дня от 500 мл (500 ккал) до 1000 мл(1000 ккал) смеси «НУТРИЭН ФТИЗИО» порциями по 150 — 200 мл в промежутках между приемами пищи. Как второй завтрак или полдник — 250 мл(250 ккал) в день (или по потребностям). В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей больного, концентрацию и объем готовой смеси можно изменить (0,5 — 2,0 ккал/мл). При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу (каша, кисель, соки) из расчета 100 — 200 г в день. Если смесь применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и питательную ценность принимаемого обычного рациона или парентерального питания.

Энтеральное зондовое питание смесью «НУТРИЭН ФТИЗИО»

Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном периоде, а также у больных с тяжелой степенью недостаточности питания следует с низкой концентрации готовой смеси (5%), небольших объемов (200-500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2-3 суток доводить дозу (объем, калорийность) пищевой смеси до максимально необходимой (1 — 2 л, 1-2 ккал/мл). Энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем круглосуточного введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку гравитационным методом через инфузионные системы или с помощью перфузионных насосов, что обеспечивает их хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств. Ручной метод активного порционного (болюсного) введения пищевой смеси осуществляется при помощи шприца Жанэ, при этом можно использовать его для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гастростому. В этом случае питание проводят дробно (100 — 200 мл) каждые 2 часа, всего 9-10 кормлений за сутки. При внутрижелудочном зондовом питании вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить. При длительном зондовом питании каждые 3-4 часа зонд следует промывать кипяченой водой (30-50 мл) комнатной температуры, а при использовании ниппельных зондов с внутренним диаметром до 3 мм это необходимо делать каждые 2 часа. Выбор смесей для адекватного энтерального питания в соответствии со стадией и характером туберкулезного процесса должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и соответствовать одному из вариантов рациона. При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначается первый вариант, обеспечиваемый смесью «НУТРИЭН ФТИЗИО» в стандартном разведении из расчета обеспечения 2700-3000 ккал (3 литра 20% питательных смесей). При повышенных потребностях в белках и энергии назначается второй вариант рациона, обеспечиваемый смесью «НУТРИЭН ФТИЗИО» повышенной калорической плотности (1,25-1,5 ккал/мл) из расчета обеспечения 3000-3500 ккал, 2,0-2,5 литра жидкой смеси. При иммунодефицитных состояниях назначается третий вариант рациона, обеспечиваемый пищевыми смесями с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенным микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами — «НУТРИЭН ИММУН» из расчета 2-3 литра и последующим переходом на поддерживающую нутритивную терапию «НУТРИЭН ФТИЗИО». При туберкулезе легких с клиникой тяжелой дыхательной недостаточности, в частности после оперативных вмешательств, на первом этапе назначают специальную пищевую смесь с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов — «НУТРИЭН ПУЛЬМО» из расчета 2-2,5 литра с последующим переходом на «НУТРИЭН ФТИЗИО». При поражении функции почек в остром периоде почечной недостаточности, без диализной терапии назначают пищевую смесь с содержанием высоко биологически ценного белка, аминокислот: «НУТРИЭН НЕФРО». По стабилизации состояния осуществляют переход на смесь «НУТРИЭН ФТИЗИО». При поражении печени назначаются пищевые смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью — Нутриэн Гепа. В случаях туберкулезного поражения или нарушении функции желудочно-кишечного тракта назначают полуэлементную смесь Нутриэн Элементаль. При составлении суммарного рациона различных вариантов должны быть произведены расчеты, в результате которых энтеральное питание, как дополнительная нутритивная поддержка, назначается в соответствии с недостающим набором нутриентов в назначаемой диете, в этом случае могут использоваться как пищевые смеси, так и модули. Для энтерального зондового питания могут использоваться стандартные смеси, такие как: Унипит, Нутриэн стандарт, Берламин Модуляр, МД мил Клинипит, Клинутрен оптимизон, Нутризон, Нутризон Стандарт, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп Ликвид.

Питание беременных женщин при туберкулезе

Системные и органные расстройства у больных туберкулезом, независимо от стадии заболевания, несомненно, сопровождаются нарушениями обмена и пищевого статуса. Особенно важное значение приобретают эти нарушения у беременных женщин и требуют специальной направленной коррекции. Дополнительное специальное питание беременных женщин с туберкулезом должно быть направлено на обеспечение: — Энергией (для роста плода, формирования и роста плаценты, обеспечения перестройки метаболических процессов в организме женщины); — Белком (для роста плода, роста плаценты, роста матки, роста грудных желез); — Кальцием и железом (для кальцификации скелета плода и формирования депо железа в организме матери и плода); — Витаминно-минеральными препаратами (для роста, развития плода и поддержания здоровья матери). Одним из наиболее приемлемых методов коррекции рациона беременных и кормящих женщин является дополнение рациона из натуральных продуктов питания, специально разработанными пищевыми смесями-корректорами. Специальная смесь MD мил Мама позволяет женщине в ограниченном объеме получить основную часть необходимых микронутриентов в соотношениях, оптимальных как для развития плода, так и коррекции пищевого статуса беременной женщины. Это обусловило включение в состав смеси ряда ростовых факторов (холин, инозитол, таурин), подтвердивших свое значение в практике вскармливания новорожденных, особенно маловесных детей при рождении. Наряду с линолевой и альфа-линоленовой кислотами в состав формулы введена активная жирная кислота — докозогексаеновая. Состав формулы дополнен и микроэлементом — хромом, антиоксидантным комплексом: бета-каротин + марганец. В Приложении табл. 10 представлены расчеты дополнительного поступления нутриентов с одной порцией (200 мл) напитка MD мил Мама. Как видно из таблицы 10, с одной порцией напитка женщина может получить дополнительно к основному рациону около 9 г белка, что составляет около 10% от суточной потребности беременных и кормящих женщин, необходимого им в этот период. Одновременно женщина получает с 200 мл напитка 22,3 г углеводов и около 168 ккал энергии, что соответствует 7% от суточной потребности в них. Вместе с тем, она получает с продуктом 4,7 г жира, т.е. 5% от его суточной потребности. Смесь содержит также важнейшие витамины, включая фолиевую кислоту (63% от суточной потребности при употреблении одной порции напитка), дефицит которой в период беременности ведет к возникновению врожденных уродств плода. С одной порцией напитка женщина получает 8-23% от рекомендуемой суточной дозы витаминов A, D, В6 и РР; 47% и 53% — витаминов С и Е соответственно; 14-17% — витаминов В1, В2 и B12, а также 20-30% рекомендуемой суточной дозы железа, цинка, кальция, фосфора и йода. Таким образом, смесь является полноценным сбалансированным продуктом, содержащим все необходимые беременным женщинам вещества, и может служить важным дополнительным источником белка, витаминов и микроэлементов, необходимых беременным с туберкулезом для нормального течения беременности. Индивидуализация питания может осуществляться как за счет специального подбора диет, так и за счет включения в рацион в качестве дополнительного источника необходимых нутриентов специализированной пищевой смеси для беременных и кормящих женщин MD мил Мама. В зависимости от белково-энергетических потребностей и сокращения объема и состава продуктов, употребляемых с рационом, дополнительно может быть введено 100-200 г сухого порошка MD мил Мама — 500-1000 мл пищевой смеси. Смесь принимают небольшими глотками в течение 10-20 минут, до 3-5 стаканов в день. При отсутствии специализированных смесей для беременных женщин белково-энергетические потребности могут быть удовлетворены за счет дополнительного приема стандартных сбалансированных смесей.

Приложение

Таблица 1

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ДИЕТЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА

       Стадия      Белки, г   Жиры, г   Углеводы, г  Калорийность,    туберкулезного                                        ккал            процесса                                                                                                                          Обострение        130-140   110-120     400-500      3100-3500    

процесса

Затухание 110-120 80-90 300-350 2400-2700 процесса

Таблица 2

ОДНОДНЕВНЫЙ РАЦИОН ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ ПРОЦЕССА И ВЫРАЖЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЯХ

           Наименование блюда         Вес       Содержание, г                                           блюда,                                                               г    Белки   Жиры  Углеводы                                                                                   I Завтрак                                                                                                                Мясо отварное                         55   18,1    2,51    0,31   

говядина (вырезка) 105/89 морковь до 01.01. 6,25/5

с 01.01. 6,7/5 лук репчатый 5,95/5 белые коренья 5,6/4 петрушка (зелень) 5,4/4 укроп 7/5 соль 1/1

Огурец свежий 60 0,42 0,06 1,14 огурцы свежие парниковые 61,2/60

Салат из белокочанной капусты, 170 2,19 5,33 10,57 яблок, сельдерея с растительным маслом капуста белокочанная свежая 198/100 яблоки свежие очищенные без семенных гнезд 57/50 сельдерей молодой (корень) 18,3/15 соль 1/1 растительное масло 5/5

Каша овсяная молочная со сливочным 200 8,51 13,23 37,62 маслом крупа овсяная («Геркулес») 45/45 молоко 3,2% жирности пастеризованное 100/100 масло сливочное крестьянское 10/10 сахар-песок 5/5 соль 1/1 вода 65/65

Чай с молоком 200 1,45 1,6 2,35 чай сухой 1/1 молоко 3,2% жирности пастеризованное 50/50 вода 150/150

II Завтрак

Омлет натуральный, фаршированный 70 7,43 15,74 4,83 зеленым горошком яйцо куриное 1 шт./40 молоко 3,2% жирности пастеризованное 25/25 зеленый горошек (консервированный), отварной 77/50 растительное масло 3/3 масло сливочное крестьянское 10/10 соль 0,5/0,5

Сок фруктовый (яблочный) 200 1,0 0,2 20,2 сок яблочный 200/200

Обед

Суп-лапша вегетарианская 500 4,3 5,51 26,92 лапша (вермишель) 53/53 морковь до 01.01. 18/15

с 01.01. 19/15 петрушка (корень) 7/5 лук репчатый 5,95/5 растительное масло 5/5 зелень (укроп) 7/5 отвар 450/450 соль 0,5/0,5

Цыплята отварные 100 24,94 14,13 0,31 цыплята-бройлеры полупотрошеные I категории 171/126 морковь до 01.01. 6,3/5

с 01.01. 6,7/5 лук репчатый 5,95/5 коренья белые 7/5 петрушка (зелень) 6,75/5 укроп 7/5 соль 1/1

Рис отварной со сливочным маслом 150 3,83 7,78 39,75 рис 53,5/53,5 масло сливочное крестьянское 5/5 соль 1/1 вода 125/125

Компот из сухофруктов 200 0,64 — 26,7 сухофрукты 23/57 (масса вареных сухофруктов) лимонная кислота 0,2/0,2 вода 150/150

Полдник

Отвар шиповника 200 — — 14,97 шиповник сухой 20/20 сахар 15/15 вода 200/200

Апельсин апельсин 200/200 200 1,8 0,4 16,2

Печенье печенье 20/20 20 1,5 1,96 14,88

Ужин

Рыба (судак) отварная, соус 100/60 24,42 6,2 3,83 польский судак неразделанный крупный 254/122 петрушка (корень) 7/5 петрушка (зелень) 7/5 лук репчатый 4/3 укроп 7/5 соль 1/1 бульон рыбный 50/50 мука пшеничная 1 с. 5/5 яйцо куриное 1/4 шт./10 соль 0,25/0,25 масло сливочное крестьянское 5/5

Картофельное пюре со сливочным 200 4,55 8,93 30,88 маслом картофель с 1.09. 246,6/185,4

            с 1.11. 264,6/185,4                                                с 1.01. 284,4/185,4                                                с 1.03. 309,6/185,4                                     

молоко 3,2% жирности пастеризованное 30/30 соль 0,5/0,5 масло сливочное крестьянское 10/10

Баклажаны тушеные в сметанном 170 3,18 5,26 12,58 соусе баклажаны свежие 223,5/190 мука пшеничная I с. 5/5 сметана 20% 10/10 соль 1/1 растительное масло 3/3 овощной отвар 50/50 зелень (укроп) 7/5

Чай 200 — — — чай сухой 1/1 вода 200/200

На ночь

Кефир 2,5% жирности (или молоко 100 2,9 2,5 4,0 или йогурт «Активиа») кефир 2,5% жирности 103,6/100

+ буфетная продукция

Хлеб ржаной (или отрубной) 150 9,15 1,8 59,85

Хлеб пшеничный (батон нарезной) 200 15,0 5,8 102,8

Масло сливочное крестьянское 20 0,16 14,5 0,26

Сахар (песок) 30 — — 29,94

Вода питьевая 200 — — —

Чай сухой 2 — — —

ИТОГО: 135,47 114,14 460,89

Калорийность — 3413 ккал

Таблица 3

ОДНОДНЕВНЫЙ РАЦИОН ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ПЕРИОД ЗАТУХАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА

          Наименование блюда          Вес        Содержаниe, г                                          блюда,                                                               г    Белки   Жиры  Углеводы                                                                                  I Завтрак                                                                                                                 Мясо отварное                        55    18,1   2,51     0,31   

говядина (вырезка) 105/89 морковь до 01.01. 6,25/5

с 01.01. 6,7/5 лук репчатый 5,95/5 белые коренья 5,6/4 петрушка (зелень) 5,4/4 укроп 7/5 соль 1/1

Огурцы свежие парниковые 61,2/60 60 0,42 0,06 1,14

Салат из помидоров, зеленого 170 2,12 5,28 7,76 перца, лука с растительным маслом и укропом помидоры свежие парниковые 112,2/110 перец сладкий зеленый 66,5/50 лук репчатый 12/10 укроп 7/5 растительное масло 5/5

Каша гречневая со сливочным 200 10,54 6,37 47,68 маслом крупа гречневая 83,4/83,4 масло сливочное крестьянское 5/5 соль 1/1 вода 158/158

Чай с молоком 200 1,45 1,6 2,35 чай сухой 1/1 молоко 3,2% жирности пастеризованное 50/50 вода 150/150

II Завтрак

Сыр 42,4/42 40 9,72 9,64 —

Сухарики из дневной нормы 30 — — — пшеничного хлеба

Сок фруктовый 200/200 200 0,6 0,2 30,4

Обед

Суп перловый 500 3,3 5,46 24,12 крупа перловая 20/20 картофель с 1.09. 69/52

            с 1.11. 74/52                                                      с 1.01. 80/52                                                      с 1.03. 86/52                                            морковь до 01.01. 18/15                                                     с 01.01. 19/15                                           

петрушка (корень) 7/5 лук репчатый 16,1/10 растительное масло 5/5 костный бульон 450/450 соль 1/1

Мясо с тушеными овощами 50/150 17,41 14,14 7,19 говядина II категории 115/81 картофель с 1.09. 26,5/20

            с 1.11. 28,5/20                                                    с 1.01. 31/20                                                      с 1.03. 33,5/20                                          морковь до 01.01. 37,5/30                                                   с 01.01. 40/30                                           

кабачки 45/30 растительное масло 5/5 сметана 20% жирности 5/5 зелень укропа 7/5 соль 1/1 овощной отвар 50/50

Компот из свежих яблок 200 0,25 0,25 16,1 яблоки свежие 89,5/62,5 сахар 10/10 вода 150/150

Полдник

Отвар шиповника 200 — — — шиповник сухой 20/20 вода 200/200

Киви 100/100 100 0,8 0,4 8,1

Ужин

Рыбные котлеты паровые со слив. 100 14,69 2,07 5,87 маслом филе минтая обесшкуренное, промышленное 85/85 хлеб пшеничный 10/10 молоко 3,2% жирности пастер. 25/25 яйцо куриное 1/10 шт./4 соль 0,5/0,5

Цветная капуста отварная 150 4,16 10,49 7,0 капуста цветная 319,5/166,5 масло растительное 10/10 вода 500/500 соль 0,5/0,5

Винегрет овощной с растит. маслом 150 2,45 5,25 12,72 картофель с 1.09. 41,1/30

            с 1.11. 44,1/30                                                    с 1.01. 47,7/30                                                    с 1.03. 51,6/30                                          свекла до 01.01. 51,2/40                                                   с 01.01. 54,4/40                                           морковь до 01.01. 31,5/25                                                   с 01.01. 33,5/25                                         

огурцы свежие (соленые) грунт. 26,2/25 лук репчатый (или зеленый) 11,9/10 горошек зеленый (консервир.) 30,8/20 соль 0,5/0,5 растительное масло 5/5

Чай 200 — — — чай сухой 1/1 вода 200/200

На ночь

Кефир 2,5% жирности (или молоко 100 2,9 2,5 4,0 или йогурт «Активиа») кефир 2,5% жирности 103,6/100

+ буфетная продукция

Хлеб ржаной (или отрубной) 150 9,15 1,8 59,85

Хлеб пшеничный (батон нарезной) 200 15,0 5,8 102,8

Масло сливочное крестьянское 20 0,16 14,5 0,26

Сахар (песок) 20 — — 19,96

Вода питьевая 200 — — —

Чай сухой 2 — — —

ИТОГО: 113,22 89,02 347,41

Калорийность — 2643 ккал

Таблица 4

СРЕДНЕСУТОЧНЫЙ НАБОР ПРОДУКТОВ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Наименование Продуктов Количество продуктов в граммах

Брутто Нетто

Хлеб ржаной 150 150

Хлеб пшеничный 200 200

Мука пшеничная 50 50

Крахмал картофельный 10 10

Макаронные изделия 20 20

Крупы (всего — гречневая, рис, 75 75 овсяная, пшенная, манная и др.)

Картофель

  с 1 сентября по 31 октября             400            300          с 1 ноября по 31 декабря               428            300          с 1 января по 28-29 февраля            461            300          с 1 марта                              500            300                                                                             Другие овощи (всего)                   505            500         

В том числе:

Свекла

  до 1 января                             94             75          с 1 января                             100             75                                                                             Капуста белокочанная свежая            275            220                                                                             Лук репчатый                            24             20                                                                             Лук зеленый                             18,8           15                                                                             Петрушка, укроп                         20             15         

Морковь

  до 1 января                            120            100          с 1 января                             125            100                                                                             Огурцы, помидоры свежие                 30,6           30         

парниковые

Горошек зеленый консервированный 38 25

Фрукты свежие 250 250

Сухофрукты 26 20

Соки фруктовые, овощные 200 200

Говядина

  вырезка                                172,5          150          I категория                            204            150          II категория                           185            150         

Куры

  I категория                             28,6           20          II категория                            29             20                                                                             Колбаса, сосиски                        10             10                                                                             Рыба свежая неразделанная,             175            100         

нерыбные продукты

Творог 81,5 80

Сыр 16 15

Яйцо 1 шт. 1 шт.

Кефир 103,5 100

Молоко 317 300

Масло сливочное крестьянское 40 40

Масло растительное 25 25

Сметана 25 25

Сахар, варенье, печенье, 60 60 кондитерские изделия <***>

Чай 2 2

Кофе, какао 1 1

Желатин 0,5 0,5

Дрожжи прессованные 1 1

Соль 6 6

Томат-паста, томат-пюре 5 5

Шиповник 20 20

Таблица 5

СРЕДНЕСУТОЧНЫЙ НАБОР ПРОДУКТОВ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ПЕРИОД ЗАТУХАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

       Наименование продуктов        Вариант диеты с повышенным                                              количеством белка                                            (высокобелковая диета - ВБД)                                                                                                            Брутто           Нетто                                                                                           1                       2               3                                                                              Хлеб ржаной                           150             150                                                                             Хлеб пшеничный                        200             200                                                                             Мука пшеничная                         10              10                                                                             Крахмал картофельный                    5               5                                                                             Макаронные изделия                     20              20                                                                             Крупы (всего - гречневая, рис,         53              53         

овсяная, пшенная, манная и др.)

Картофель

  с 1 сентября по 31 октября            400             300          с 1 ноября по 31 декабря              428                          с 1 января по 28-29 февраля           461                          с 1 марта                             500                         

Другие овощи (всего) до 1 января 505 400

В том числе:

  Свекла (до 1 января)                   69              55          Капуста белокочанная свежая           250             200          (и/или капуста цветная)                                            Лук репчатый                           24              20          Лук зеленый                            18,8            15          Петрушка, укроп                        20              15          Морковь (до 1 января)                  75              60          Огурцы, помидоры свежие                10,2            10          парниковые                                                         Горошек зеленый консервированный       38              25                                                                             Фрукты свежие                         200             200                                                                             Сухофрукты                             26              20                                                                             Соки фруктовые, овощные               100             100         

Говядина II категории, субпродукты 213 150

Птица 29 20

Колбаса, сосиски 10 10

Рыба, рыбопродукты, нерыбные 140 80 продукты моря

Творог 51 50

Сыр 16 15

Яйцо 1/2 шт. 1/2 шт.

Кефир 103,5 100

Молоко 211 200

Масло сливочное крестьянское 30 30

Масло растительное 25 25

Сметана 15 15

Сахар, варенье, печенье, 50 50 кондитерские изделия <**>

Чай 2 2

Кофе, какао 1 1

Желатин 0,5 0,5

Дрожжи прессованные 1 1

Соль 6 6

Томат-паста, томат-пюре 5 5

Шиповник 20 20

---

<*> Рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Производится их эквивалентная замена на диетические (лечебные и профилактические) пищевые продукты, не содержащие сахарозу. Среднесуточный набор продуктов может отличаться в зависимости от сезонности (зима, весна, лето, осень).

В зависимости от реального поступления продуктов питания в ЛПУ возможна коррекция семидневного меню путем замены одних блюд другими в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Расчет отходов и потерь при холодной обработке произведен согласно технологических нормативов (Сборник технологических нормативов: сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. — М., издательство «Хлебопродинформ», 1996).

Таблица 6

ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ПО ПОКАЗАТЕЛЮ ИМТ (КГ/КВ. М) С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА

Характеристика пищевого статуса значения ИМТ возраст

18-25 лет 26 лет и старше

Нормальная масса тела 19,5-22,9 20,0-25,9

Избыточная масса тела 23,0-27,4 26,0-27,9

Ожирение 1 степени 27,5-29,9 28,0-30,9

Ожирение 2 степени 30,0-34,9 31,0-35,9

Ожирение 3 степени 35,0-39,9 36,0-40,9

Ожирение 4 степени 40,0 и выше 41,0 и выше

Пониженное питание 18,5-19,4 19,0-19,9

Гипотрофия 1 степени 17,0-18,4 17,5-18,9

Гипотрофия 2 степени 15,0-16,9 15,5-17,4

Гипотрофия 3 степени ниже 15,0 ниже 15,5

Таблица 7

Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах) в зависимости от степени нарушения питания

Нутриенты Недостаточность питания

легкая средняя тяжелая

Белки, г/кг 0,8-1,0 1,0-1,5 1,5-2,0

Жиры, г/кг 0,8-1,0 1,0-1,5 1,5-2,0

Углеводы, г/кг 3,0-4,0 4,0-5,0 5,0-6,0

Энергия ккал/кг 25-35 35-45 45-60

Таблица 8

СОСТАВ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. Стандартные смеси

Название ккал/мл

                              Белок, г  Углеводы, Жиры, г    1,0                                               г                                                                                           Унипит                         40       129        36      1,0                                                                        Нутриен стандарт (молочные     40       129        36      1,0    

белки, сывороточные белки, МСТ)

Берламин Модуляр 38 138 34 1,0

МД мил Клинипит 40 120 39 1,0

Клинутрен Оптимум 40 126,3 38 1,0

Нутризон 40 122 39 1,0

Нутрикомп-АДИ стандарт 36 120 39 1,0

2. Высококалорийные смеси

Нутрикомп энергия 51 192 67 1,5

Нутризон энергия 60 185 58 1,5

Нутридринк 60 184 58 1,5

Нутризон энергия с 60 185 58,8 1,5 пищевыми волокнами

         3. Иммунные смеси с высоким содержанием глутамина,                          аргинина и омега-3 жирных кислот                                                                                      Нутриен иммун                  70       142        45      1,25                                                                                          4. Полуэлементарные смеси                                                                                          Нутрией элементаль             42       135        26,4    1,0                                                                        Пептамен                       38,7     123        39,8    1,0                                                                                              5. Специальные смеси                                                                                            Нутрией Гепа                   25,8     160        14,0    1,0                                                                        Нутрией Нефро                  25,8     126        52      1,0                                                                        Нутрией Пульмо                 56,4      71        84      1,0                                                                        Нутрией Диабет                 40       120        45      1,0                                                                        Гепамин                        69,5      51,7      -       0,5                                                                        Нутрией Фтизио                 47,0     108,0      42,0    1,0                                                                        Нутрикомп АДН файбер           34,1     120,6      37,6    1,0                                                                        Нутрикомп АДН ренал            36,8     100,2      41,3    1,0                                                                        Нутрикомп АДН диабет           41,5      80        56      1,0                                                                        Диазон                         43       113        42      1,0                                                                        Клинутрен Диабет               38,1     111,7      44,2    1,0                                                                        Модулен                        36       110        47      1,0                                                                        МД мил Мама                    42,6     106        22,4    1,0                                                                                                    6. Модули                                                                                                 МСТ модуль Берламин            20,5      20,5      98,8    1,0                                                                        Протеин модуль Берламин        87,1       1,0       4,5    0,38                                                                       Карнитин модуль               100,0       -        -        -     

Таблица 9

СИСТЕМА КОРРЕКЦИИ СТАНДАРТНЫХ МЕНЮ СМЕСЬЮ БЕЛКОВОЙ КОМПОЗИТНОЙ СУХОЙ

               Показатели                   Соотношение белка                                                натуральных продуктов                                                    питания и                                                      специализированных                                             продуктов питания (%) <>   

Диета ОВД (суточная норма белка 85-90,0 грамм)

Белок пищевых продуктов 80%

Белок специализированных продуктов 20% (смесь белковая композитная сухая)

Диета ЩД (суточная норма белка 80-90,0 грамм)

Белок пищевых продуктов 50%-80% <*>

Белок специализированных продуктов 50%-20% <**> (смесь белковая композитная сухая)

Диета ВБД (суточная норма белка 110-120,0 грамм)

Белок пищевых продуктов 80%

Белок специализированных продуктов 20% (смесь белковая композитная сухая)

Диета НБД (суточная норма белка 20- 60,0 грамм)

Белок пищевых продуктов 10%

Белок специализированных продуктов 90% (смесь белковая композитная сухая) <**>

Диета НКД (суточная норма белка 70- 80,0 грамм

Белок пищевых продуктов 80%

Белок специализированных продуктов 20% (смесь белковая композитная сухая)

---

<> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек — раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и т.д. полноценного белка в виде смеси белковой композитной сухой от 24 до 42 г в сутки. <*> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного: удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов — 20% белок специализированных продуктов; средней тяжести 70-75% белок пищевых продуктов — 30%-25% белок специализированных продуктов; состояние тяжелое 50% белок пищевых продуктов — 50% белок специализированных продуктов.

СОСТАВ СМЕСЕЙ БЕЛКОВЫХ КОМПОЗИТНЫХ СУХИХ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

Название Белок, г Углеводы, г Жиры, г ккал/мл

1,0

Нутринор Дисо 40 30,4 20 461,6

Нутримун Дисо 50 20 20 460

Нутрифиб Дисо 20,5 63,6 4,8 285,2

Таблица 10

СТЕПЕНЬ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН В ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВАХ И ЭНЕРГИИ ПРИ ПОТРЕБЛЕНИИ 200 МЛ СМЕСИ «MD МИЛ МАМА»

      Пищевые      ЕД изм. Содержание  Нормы физио- % удовлетво-         вещества             на 1 порцию логической   рения суточной                             (40 г на   потребности  потребности                                 200 мл)   для беремен- при потребле-                                         ных женщин   нии 200 мл                                                         напитка                                                                             Белки            г       9,0         95,0         10                                                                                  Жир              г       4,7         94,0         5                                                                                   Углеводы         г       22,3        340          7                                                                                   Энергетическая   ккал    168         2400         7               

ценность

Минеральные вещества:

Ca мг 368 1200 31

P мг 295 1100 27

Mg мг 42 9

Fe мг 8,4 22

Zn мг 5,3 20 27

J мкг 36,8 180 20

Витамины:

А мкг 84,2 1000 8

D мкг 2,6 12,5 21

Е мг 5,3 10 53

С мг 42 90 47

В мг 0,21 1,5 14 1

В мг 0,21 1,6 14 2

Ниацин (РР) мг 3,7 16 23

В мг 0,47 2,1 22 6

В мкг 0,68 4,0 17 12

Фолиевая кислота мкг 253 400 63

---