«ГлавВрач», 2010, N 4

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ N 26 УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЮАО Г. МОСКВЫ)

Резюме. Реализуя стратегический план развития отрасли до 2010 г., Минздравсоцразвития России сосредоточил основное внимание на совершенствовании системы управления здравоохранением Российской Федерации. В настоящее время законодательные основы и действующие государственные проекты в области здравоохранения не только регулируют и обеспечивают условия оказания качественной медицинской помощи населению, но и дают возможность руководителям учреждений здравоохранения муниципального подчинения успешно решать возложенные на них задачи по улучшению оказания населению первичной медико-санитарной помощи. Управление качеством медицинской помощи в городской поликлинике N 26 Южного административного округа Москвы строится с использованием принципов международных стандартов ИСО серии 9000 (система управления качеством). Внедрение методов управления качеством медицинской помощи позволило выполнить текущие задачи в рамках национального проекта «Здоровье» в полном объеме, улучшить условия труда и оплаты медицинского персонала, повысить привлекательность амбулаторно-поликлинической помощи для населения, увеличить объем диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи, снизить тяжелую инвалидизацию и показатели смертности на дому, особенно среди лиц моложе 60-ти лет.

Цель государственной политики в области здравоохранения — улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а также современному уровню развития медицинской науки и ресурсам, которыми располагают государство и граждане <>.

<> Путин В.В. Послание Федеральному собранию Российской Федерации 26.05.2004 г. http://president.kremlin.ru.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи в России продолжает уделяться приоритетное государственное внимание. Так, в обращениях Президента Российской Федерации Д.А.Медведева и Председателя Правительства Российской Федерации В.В.Путина намечены следующие стратегические пути. Д.А.Медведев: «России необходима эффективная модель здравоохранения, которая гарантировала бы права пациентов и обеспечивала равные возможности получения медицинской помощи во всех регионах…» <>.

<> Медведев Д.А. Выступление на совещании в Кремле по вопросам здравоохранения и социального страхования 16.04.2008 г.

В.В.Путин: «Нас не могут устраивать сегодняшний уровень доступности и качество медицинской помощи…. В этой связи нужно сформировать реально работающую модель медицинского страхования и обеспечить переход на современные механизмы финансирования, завершить разработку стандартов медицинской помощи… » <>.

<> Путин В.В. Выступление на заседании Государственной Думы 08.05.2008 г.

Стандарты медицинской помощи и качество врачевания логически неразрывно связаны друг с другом, поскольку стандарты позволяют документировать качество выполненной работы. Однако в настоящее время нет единого определения понятия качества медицинской помощи (КМП). Так, на заседании президиума Государственного совета 11 октября 2005 года в докладе министра здравоохранения и социального развития М.Ю.Зурабова «О повышении доступности и качества медицинской помощи» было дано следующее определение: «Качество медицинской помощи… — совокупность ее характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии». Вместе с тем, для экспертной оценки случаев претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, страховые компании, осуществляющие постоянный текущий и плановый надзор за качеством и полнотой оказания медицинских услуг населению, пользуются в своей работе письмом ФФОМС от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и «О Методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (вместе с «Методическими рекомендациями…», утв. ФФОМС 27.04.1998), в котором дается определение КМП, фактически исключающее ориентацию на удовлетворенность пациента: «Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи — оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения». Исторически качество стало одним из наиболее популярных лозунгов конца двадцатого века. В основе этого движения лежал опыт СССР — «бездефектное изготовление продукции» Саратовского авиационного завода с международным резонансом в виде призыва «Zero defects» и «Львовской комплексной системы управления качеством продукции» КС УКП в конце 70 гг. Многие помнят советский знак качества, символизирующий ключевые положения системы непрерывного процесса управления качеством продукции (рис. 1).

                        |                    /       \                 /             \              /                   \                                     Система     Системы                         обучения     мотивации                       персонала       /                                  \      /              КАЧЕСТВО              \      \                                    /       \                                  /     Система                      Система     взаимоотношений              взаимоотношений     с поставщиками               с потребителями          \                           /           \                         /            \   Документированная   /             организационная система              управления качеством              (функции и процессы)

Рис.1. Знак качества

Учтя советский опыт, по предложению председателя Госстандарта СССР В.В.Бойцова Международная организация по стандартизации (ISO) разработала и рекомендовала всем странам мира Международные стандарты ИСО серии 9000 (система управления качеством), которые вышли в свет в 1987 г. и были приняты более чем 90 странами мира. Семейство стандартов ISO 9000 содержит положения, применимые к любым предприятиям независимо от их размера и сферы деятельности. Основу стандартов образуют восемь принципов построения систем менеджмента качества, входящих в семейство ИСО 9000. Эти принципы определены для того, чтобы высшее руководство могло следовать им с целью улучшения деятельности организации.

• Ориентация на потребителя Организации зависят от своих потребителей и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.
• Лидерство руководителя Руководители обеспечивают единство цели и направления деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач организации.
• Вовлечение работников Работники всех уровней составляют основу организации, и их полное вовлечение дает возможность организации с выгодой использовать их способности.
• Процессный подход Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом.
• Системный подход к менеджменту Выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют результативности и эффективности организации при достижении ее целей.
• Постоянное улучшение Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель.
• Принятие решений, основанное на фактах Эффективные решения основываются на анализе данных и информации.
• Взаимовыгодные отношения с поставщиками Организация и ее поставщики взаимозависимы, и отношения взаимной выгоды повышают способность обеих сторон создавать ценности. В стандартах отсутствует описание методов, с помощью которых изложенные требования и рекомендации могут быть реализованы, поскольку разработчики стандартов полагаются на инициативу и творчество конкретных исполнителей, которые в своих специфических условиях применят требования и рекомендации стандартов. Так, например, в действующей системе отечественного здравоохранения с развитой иерархией руководства, безусловно, наиболее эффективной будет авторитарно-бюрократическая модель управления с директивно-процессным управленческим подходом к выполнению задач, в которой абсолютным «тяжеловесом» среди вышеизложенных принципов будет второй — лидерство руководителя. В настоящее время в Российской Федерации введен в действие постановлением Госстандарта России от 15 августа 2001 г. N 332-ст ГОСТ Р ИСО 9000-2001 Государственный Стандарт Российской Федерации, включающий такие наиболее подходящие к применению в здравоохранении системы менеджмента качества, как ГОСТ Р ИСО 9001-2001, который определяет требования к системам менеджмента качества для тех случаев, когда организации необходимо продемонстрировать свою способность предоставлять продукцию, отвечающую требованиям потребителей и установленным к ней обязательным требованиям, и который направлен на повышение удовлетворенности потребителей. ГОСТ Р ИСО 9004-2001 содержит рекомендации, рассматривающие как результативность, так и эффективность системы менеджмента качества. Целью этого стандарта является улучшение деятельности организации и удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон. Юридически права граждан на качественную медицинскую помощь обеспечиваются существующей законодательной базой.
• Ст. 41 Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а деятельность, направленная на укрепление здоровья граждан, поощряется.
• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
• Федеральные законы «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 N 2300-1; «О техническом регулировании» от 27.12.2002 N 184-ФЗ; «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 N 128-ФЗ.
• Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 N 1387. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В соответствии с Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в т.ч. и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. В 2002 г. Минздрав России, реализуя стратегический план развития отрасли до 2010 г., сосредоточил основное внимание на совершенствовании системы управления здравоохранением Российской Федерации. Так, следующим важным шагом в развитии отечественного здравоохранения стала принятая решением Коллегии МЗ РФ от 20-21 марта 2002 года N 6 Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы», которая предусматривала определенные задачи:
• Разработать единую стратегию непрерывного улучшения качества медицинской помощи в здравоохранении.
• Создать службу управления качеством.
• Развить системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации и аттестации в здравоохранении.
• Продолжить работу фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций в целях непрерывного повышения качества медицинской продукции и медицинских услуг.
• Использовать технологии с доказанной эффективностью и безопасностью с учетом экономической целесообразности их применения.
• Внедрить систему мотивации и экономические механизмы стимулирования медицинских работников к участию в деятельности по непрерывному повышению качества медицинской продукции и медицинских услуг в здравоохранении. Несмотря на то, что Программа не была выполнена полностью, актуальность ее не утрачена, она продолжает оставаться ориентиром в работе учреждений здравоохранения. С 1 января 2006 года стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», опирающийся на систему первичной медико-санитарной помощи как на один из базовых процессов достижения своих целей — улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. Три основных направления проекта — это повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения (дополнительная иммунизация и диспансеризация, углубленные медосмотры работающих на вредном производстве), расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Основное внимание уделено укреплению первичного медицинского звена (муниципальные поликлиники, участковые больницы) — увеличению зарплаты участковым врачам и медсестрам, оснащению этих медучреждений необходимым оборудованием, переобучению врачей общей практики, введению родовых сертификатов. Изложенные выше законодательные основы и действующие государственные проекты в области здравоохранения не только регулируют и обеспечивают условия оказания качественной медицинской помощи населению, но и в определенной мере дают возможность руководителям учреждений здравоохранения муниципального подчинения творчески отнестись к возложенным на них задачам по улучшению оказания населению первичной медико-санитарной помощи. В данной статье представлена характеристика методов и условий оказания медицинской помощи в ГУЗ «Городская поликлиника N 26 Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы».

Общая характеристика поликлиники

Численность и структура прикрепленного к поликлинике контингента Поликлиника обслуживает по Московской программе обязательного медицинского страхования территориальное население муниципального района «Царицыно» численностью 51500 тыс. чел., по реестру — 60805 чел., из них 34825 — люди пенсионного возраста, 6598 чел. — льготная категория населения, 1023 чел. — подростки. Платные услуги и услуги по ДМС не оказываются. Мощности поликлиники
Расчетная мощность поликлиники — 750 посещений в смену. Прием ведется по 12-ти врачебным специальностям. Терапевтическая служба представлена 27 территориальными терапевтическими участками. Из них укомплектовано участковыми терапевтами 10, частично укомплектовано 5 участков. Таким образом, на 1 врача-терапевта участкового в среднем приходится от 2 до 4,5 тыс. чел. Специализированную помощь оказывают: хирурги, уролог, офтальмологи, эндокринолог, невропатологи, стоматологи, инфекционист, эндоскопист, ЛОР-врач, психотерапевты, кардиолог. В состав поликлиники входит окружное неврологическое отделение, обеспечивающее приближение высококвалифицированной неврологической помощи населению ЮАО г. Москвы. Диагностическая служба: рентгенологический кабинет, кабинет эндоскопии, клинико-диагностическая лаборатория, кабинеты функциональной диагностики (УЗИ внутренних органов и сосудов, ЭНМГ, эхо-КГ, эхо-ЭГ, ЭЭГ с компьютерным картированием, ЭКГ, стабилометрия, ФВД). Реабилитационная служба включает в себя физиотерапевтическое отделение, кабинеты массажа, лечебной физкультуры, кабинет биомеханики движений, иглорефлексотерапии, лазеротерапии, гирудотерапии, стационар на дому, дневной стационар на 15 коек (из них 12 коек неврологического профиля, 3 — терапевтического). Данные характеристики ярко демонстрируют качественное повышение уровня возможностей оказания первичной медико-санитарной помощи в современном амбулаторном учреждении. Недостатком является кадровый дефицит участковых терапевтов. Мероприятия по обеспечению и улучшению качества работы проводятся согласно действующим нормативным и правовым актам в соответствии с потребностями населения, определяемыми администрацией поликлиники на основе текущего анализа обращений населения, работы медперсонала, предложений сотрудников, анализа статистического материала и экономических показателей. Надзор и контроль за работой поликлиники осуществляется на всех уровнях. Постоянный внутренний контроль проводится на уровне заведующих отделениями, заместителей главного врача, главного врача. Ведомственный контроль обеспечивается Управлением здравоохранения ЮАО и Департаментом здравоохранения г. Москвы. Вневедомственный контроль ежемесячно осуществляется страховой компанией «МАКС-М» и, в установленные сроки, другими организациями (МГФОМС, Росздравнадзор, налоговая инспекция и др.). Поликлиникой выполняется регулярный метрологический контроль, имеется лицензия на все виды деятельности, проведены 100% аттестация рабочих мест по условиям труда и профильное обучение и сертификация всех медработников. Ведется документирование заданий и всех процессов по обеспечению устойчивой работы учреждения. Медперсонал в своей работе придерживается стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве. Планы работы согласовываются по подразделениям и кабинетам, сводный план работы поликлиники согласовывается с Управлением здравоохранения ЮАО Москвы, куда предоставляются текущие и годовые отчеты о работе. Проводится текущий и итоговый статистический анализ работы всех подразделений учреждения. В связи с наличием окружного неврологического отделения (в отделении работают 5 кандидатов медицинских наук, ведутся научные исследования под руководством главного невролога Департамента здравоохранения Москвы проф. А.Н.Бойко) администрация поликлиники направила соответствующие документы и получила аккредитацию Росздравнадзора на проведение научных исследований, что позволяет внедрять передовые методики диагностики, лечения и реабилитации больных. По предложению сотрудников, отметивших в своей работе значимое увеличение положительной мотивации больных на активную реабилитацию, применяются «командные» методы работы. Так, пациенты, группами проходящие реабилитацию в дневном стационаре и кабинете лечебной физкультуры, параллельно в том же составе получают психотерапевтическую помощь. При этом у пациентов формируется ощущение «своей нужности», повышенного внимания со стороны медперсонала, правильно формируются коллективное сознание, направленное на поддержание общих достижений группы, здоровый дух соревнования, возрастает сотрудничество с медперсоналом, исчезает ощущение одиночества и пребывания «один на один» с болезнью. В результате у пациентов отмечаются опережающие темпы физического и психологического восстановления. Возможности оснащения поликлиники в условиях страховой медицины и поддержка на федеральном и муниципальном уровнях в рамках повышения значимости первичной медико-санитарной помощи позволяют внедрять и осваивать новые приборы и методики, что способствует увеличению доступности и объемов медицинской помощи на догоспитальном этапе. За последние 2 года в ГП N 26 были оснащены кабинеты диагностической, лечебной и реабилитационной служб. Кабинет ЛФК: программируемые терапевтические тренажеры «Motomed VIVA2» «Велогонка», «Беговая дорожка», «Манумед» для верхних и нижних конечностей, велоэргометр, реабилитационный комплекс «МБН Стимул». Дневной стационар, хирургический кабинет: лазерные аппараты «Мулат» для внутривенного лазерного облучения крови. Рентгенологическое отделение: цифровой флюорограф (получен по нацпроекту). Стоматологический кабинет: световая лампа лазерная. Отделение функциональной диагностики: 8-канальный электронейромиограф, аппарат УЗИ «VIVID-3» с датчиками (получен по нацпроекту), электрокардиограф 1-канальный «Аксион»; диагностический комплекс «МБН-СТАБИЛО». Лаборатория: счетчик гематологический «Минилаб-903», микроскоп бинокулярный «Микмед-6», термостат водяной, анализатор глюкозы «Эксан», центрифуга ОПН-3-2 шт., микроскоп «Олимпус», анализатор мочи, столы для окраски, столы для взятия крови — 4 шт., столы для микроскопирования — 6 шт., секция для пахучих химических реактивов. Физиотерапевтическое отделение: аппарат «БОП», аппарат «Амплипульс-5». Кабинет эндоскопии: установка «УДЭ» для дезинфекции и очистки гибких эндоскопов. Приобретенное оборудование в основном служит задачам диагностики, реабилитации и немедикаментозного воздействия. Увеличение технической мощности поликлиники и некоторое повышение укомплектованности штатов привели к значимому увеличению количества посещений (табл. 1), причем увеличение произошло в основном за счет осуществления профилактических мероприятий, а не за счет увеличения заболеваний и посещений на дому.

Таблица 1

Анализ посещаемости врачей прикрепленным населением

Годы 2006 2007 2008

Число посещений врачей в 174629 167572 186929 поликлинике

Удельный вес помощи, 16,6 16,6 16,8 оказываемой на дому

Число посещений на 1-го 4,32 4,21 4,28 жителя в год

Удельный вес посещений 9,29 9,73 10,21 поликлиники с профилактической целью

Это также подтверждается возросшими цифрами посещения кабинетов диагностики (табл. 2).

Таблица 2

Анализ работы диагностической службы

Годы 2006 2007 2008

Рентгеновская служба: всего 5020 5741 8147

УЗИ внутренних органов: всего 15094 23104 24686

Лабораторная служба: всего 304171 308395 310420

Кабинет функциональной диагностики (ЭНМГ, УЗИ сосудов, Эхо-КГ, Эхо-ЭГ, ЭЭГ, ЭКГ, стабилометрия, ФВД): всего 43729 49919 53697

При этом существенно повысилась выявляемость заболеваний, в т.ч. зарегистрированных впервые, на догоспитальном этапе при сохраняющейся структуре заболеваемости (табл. 3).

Таблица 3

Анализ заболеваемости прикрепленного населения

Годы 2006 2007 2008

Зарегистрировано: всего 53089 52894 63184

Зарегистрировано впервые: всего 14769 14235 18376

Структура заболеваемости

• болезни органов дыхания 25,1 24,6 27,8
• болезни органов 38,2 37,8 39,4 кровообращения
• болезни нервной системы 2,7 2,9 3,4 и психические расстройства
• болезни костно-мышечной 9,3 9,1 11,1 системы

Большее количество выявленных заболеваний логически привело к повышению нагрузки на службы реабилитации (табл. 4), что демонстрирует преемственность диагностического и лечебного процессов.

Таблица 4

Анализ работы реабилитационных служб

Годы 2006 2007 2008

Физиотерапевтические: всего 65959 70348 75910

Массаж: всего 7205 7301 10035

Лечебная физкультура: всего 7723 10415 16797

Иглорефлексотерапия: всего 4953 6025 6603

Надо отметить, что увеличение оснащения позволяет не только непосредственно улучшать качество медицинской помощи, но и способствует повышению авторитета амбулаторной службы у населения, росту страховых выплат, привлечению грамотных специалистов, заинтересованных в работе на современной аппаратуре. Страховые выплаты дают возможность премиальной комиссии поликлиники иметь средства для осуществления дифференцированной системы оплаты труда с учетом выполнения сотрудниками поставленных задач, объемов и качества медицинской помощи, проявленного профессионализма и инициативности. Как следует из графика (рис. 2), субвенции участковой службе с 2006 г. привели к разнице в заработной плате участковых врачей и узких специалистов, которая болезненно воспринималась в коллективе и мешала сохранению равной активности участия персонала в лечебно-диагностическом процессе. В последующем методы дифференцированной оплаты труда позволили равномерно уменьшить разрыв в доходах медперсонала до цифр, представляющихся более справедливыми, особенно в отношении менее социально защищенных групп сотрудников поликлиники, что незамедлительно привело к оздоровлению взаимоотношений и рабочего климата в учреждении.

Рис. 2. Уровень зарплаты медперсонала

Рисунок не приводится.

Увеличение заработной платы позволило повысить коэффициент укомплектованности поликлиники кадрами и снизить коэффициент совмещения (табл. 5). Однако в целом проблема дефицита кадров еще далека от разрешения.

Таблица 5

Укомплектованность кадрами

             Количество сотрудников на 01.01.2009 г. - 142 чел.,                                из них женщин - 124, мужчин - 18 чел.                                                                                                           Годы                2006            2007             2008                                                                                     Численность фактически       183,5           194,25          191,75        

занятых должностей

физических лиц 134 133 142

Коэффициент 0,78 0,78 0,80 укомплектованности

Коэффициент совмещения 1,4 1,4 1,3

Применяются также нефинансовые методы стимулирования персонала (табл. 6). Рост административных взысканий свидетельствует не о плохой работе сотрудников (количество благодарностей также имеет тенденцию к увеличению), а о повышении внимания со стороны администрации в условиях постоянно нарастающих требований со стороны Минздравсоцразвития к работе и отчетным документам.

Таблица 6

Нефинансовое стимулирование персонала

Годы 2006 2007 2008

Административные 6 31 35 взыскания:

выговоры 4 14 14

замечания 2 17 21

Благодарности: 19 24 33

по поликлинике 10 15 23

УЗ ЮАО 8 9 9

Почетная грамота 1 — 1

В поликлинике регулярно проводятся научные конференции для неврологов округа, обучающие циклы на местах для сотрудников. Так, опыт организации на рабочем месте обучающих циклов был представлен на Московском конкурсе «Менеджер года — 2005» и удостоен Диплома победителя в номинации «Здравоохранение». Работа с обращениями граждан происходит ежедневно при обращении к администрации поликлиники и направлена, прежде всего, на максимально возможное удовлетворение ожиданий пациентов в рамках действующей законодательной правовой базы (табл. 7). Результатом такого подхода явилось увеличение обращений населения к администрации поликлиники и минимизация количества обращений в вышестоящие организации. Кроме того, в структуре обращений за 2008 г. обоснованных жалоб не было, что свидетельствует о высоком уровне работы медицинского персонала с прикрепленным населением. Благодарности в адрес сотрудников и администрации в 4-5 раз превалируют над негативными обращениями. Периодически проводится анкетирование населения по разным вопросам с целью определения потребности в объемах медицинской помощи. Например, врачом психотерапевтического кабинета была разработана анкета-опросник для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями, не выходящих из дома, для определения потребности данного социально наименее защищенного контингента населения в объеме медицинской помощи (табл. 8).

Таблица 7

Обращения граждан к администрации поликлиники

Обращения граждан 2006 2007 2008

К главному врачу 103 149 154

В другие инстанции 16 19 14

  В т.ч. жалоб, из них:         20               22               25                                     (19,4%)          (14,7%)          (16,2%)                                                                                    Обращения граждан            2006             2007             2008                                                                                     - обоснованные                5                4                -                                                                                       - частично                    6                7                7          

обоснованные

• необоснованные 9 11 18

Содержание обращений 2006 2007 2008

  0 недостатках в работе        3                4                6           поликлиники                  (3%)            (2,7%)           (3,9%)                                                                                    Благодарности                 28               27               29                                                                                      Вопросы лекарственного        11               8                5          

обеспечения

Прочие 7 9 10

Таблица 8

АНКЕТА

Поликлиника N 26 определяет потребность больных с ограниченными возможностями в нейропсихологической помощи

I. Ориентация в пространстве

       1-4 пункты заполняются     Ответ пациента         Соответствие               медработником со слов                       (отмечается в баллах)               опрашиваемого                           1. Отвечает правильно                                                       0. Затрудняется в                                                              определении           

1. Ф.И.О
2. Дата рождения
3. Адрес
4. Дата заполнения анкеты
5. Время, в которое проводится интервью

II. Определение типа проблемы

         Что Вас больше всего      Отметить +   Насколько эти проблемы             беспокоит на сегодняшний                     беспокоят Вас?                           день?                        (отметьте 1 - мало - 5 очень                                                         беспокоят)                                                                                         1. Здоровье                                             12345                                                                                           2. Материальное положение                               12345                                                                                           3. Одиночество                                          12345              

4. Другое (записывается

медсестрой)

III. Характеристика предъявления жалоб (заполняется медсестрой на основании наблюдений) Сам предъявляет жалобы, рассказывает подробно ____ 2 балла Сообщает при опросе, с помощью наводящих вопросов ____ 1 балл Отказывается отвечать, не идет на контакт ____ 0 баллов

IV. Психофизическое состояние пациента
1. Есть ли инвалидность: да (О баллов), нет (1 балл) Если «да», то по какому заболеванию __________________________ 2. Что беспокоит Вас в состоянии здоровья на сегодняшний день? 3. Является ли жалоба результатом обострения хронического заболевания или является следствием острого нарушения функций (травма, простуда)

          Ответы на вопрос 2                 Ответы на вопрос 3                                                  1 - острые нарушения и расстройства                                              функций (напр., травмы);                                              2 - обострение хронических нарушений     

1.

2.

3.

4. Как Вы лечитесь?
— Хожу к врачу ____ (2 балла)
— Самостоятельно (в том числе, средствами народной медицины) __ (1 балл) — Не лечусь ____ (0 баллов)

5. Степень самообслуживания

Самообслуживание Ответы (записать, по каждому виду)

1. Стирать сам ____ (1 балл) кто-то ____ (0 баллов)
2. Готовить сам ____ (1 балл) кто-то ____ (0 баллов)
3. Убирать в квартире сам ____ (1 балл) кто-то ____ (0 баллов)
4. Ходить в магазин сам ____ (1 балл) кто-то ____ (0 баллов)
5. Принимать ванну сам ____ (1 балл) кто-то ____ (0 баллов)
6. Социальная ситуация 6. Есть ли у Вас: родные, близкие, друзья (если да, то названное подчеркнуть) Да (1 балл), нет (0 баллов)
7. Чем Вы любите заниматься? — смотреть ТВ ____ (1 балл) — читать газеты ____ (1 балл) — вязать, шить ____ (1 балл) — спорт ____ (1 балл) — посещает общественные мероприятия, проводимые социальными организациями ___ (1 балл) — общение с друзьями и соседями, ходить в гости ____ (1 балл) — другое _________________________________ (1 балл) — ничем __________________________________ (0 баллов)
8. В каких услугах вы нуждаетесь: — юридическая консультация — обслуживание социальным работником — услуга парикмахера — прачечная
9. Откуда Вы получаете информацию о возможности получения различных медицинских и социальных услуг: — поликлиника, — социальная служба — телевидение — газеты — соседи — другое — информация отсутствует (max- 18 баллов)

Анкета заполняется во время визита патронажной медсестрой, что увеличивает объективность изложения данных опроса. Первоначально при разработке анкеты-опросника предполагалось, что «лежачим» пациентам нужна в большем объеме психотерапевтическая помощь как лицам с повышенным депрессивным фоном в силу имеющейся тяжелой физически и социально ограничивающей их патологии. Однако при анализе анкет 30-ти надомных пациентов выяснилось, что только 8,3% опрошенных отмечали одиночество как наиболее актуальную для них проблему, 50% сообщали об имеющихся жалобах пассивно, с помощью наводящих вопросов; при этом все пациенты занимали активную позицию в вопросах своего лечения и демонстрировали готовность к сотрудничеству с медиками. В 58% случаев опрошенные отметили, что нуждаются в услугах социальных работников, т.к. при самообслуживании испытывают необходимость в посторонней помощи (стрижка, уборка квартиры, принятие ванны, поход в магазин и приготовление пищи). Как показали данные опроса, информацию о различных медицинских и социальных услугах опрашиваемые получают из следующих источников: в поликлинике — 29%, по телевидению — 29%, из газет — 19,4%, от работников социальной службы — 12,9%, от соседей — 9,7%. Данные этого исследования были доложены главным врачом на заседании депутатов муниципального собрания района обслуживания поликлиники и на встрече с инвалидами в Царицынском центре социального обслуживания с целью дополнительного информирования социальных служб о проблемах социально незащищенного населения. В поликлинике ведутся различные регистры пациентов (по нозологии, по льготным категориям), которые служат упорядочению сведений о больных, пониманию потребности населения в объемах участковой и специализированной помощи, в объемах лекарственного обеспечения. Обязательно ежемесячно проводятся школы для пациентов и их родственников. Присутствие родственников чрезвычайно плодотворно сказывается на улучшении климата в семье, у них повышается понимание болезненного состояния, сострадание к нему и формируется ответственность за близкого человека. В результате пациенты из таких семей отличаются большей комплаентностью, лучшими показателями компенсации проявлений их заболеваний. В 2006 г. на базе кабинета вторичной профилактики инсульта окружного неврологического отделения был создан кабинет первичной профилактики инсульта для оценки возможности управления заболеваемостью острым церебральным инсультом у населения, прикрепленного к поликлинике. В России заболеваемость инсультом в настоящее время составляет 2,5-3,0 на 1000 населения в зависимости от региона. В экономически развитых странах частота инсульта — примерно 2 случая на 1000 населения. Уровень заболеваемости инсультом в Москве за последние 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения <>.

<> Виленский Б.С. Инсульт. — СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. — 288 с.

Администрацией поликлиники был разработан и внедрен в работу кабинета первичной профилактики инсульта «Паспорт больного с высоким риском развития инсульта» (далее — «Паспорт») (табл. 9) с целью оптимизации мониторинга факторов риска развития инсульта у наблюдающегося населения, усиления контроля над этими факторами риска, улучшения качества работы с больными, нуждающимися в первичной и вторичной профилактике инсульта, а также обеспечения пациента необходимыми сведениями для предъявления врачам скорой помощи и стационара в случае развития острого состояния. Для анализа заболеваемости, оценки экономической эффективности проводимой работы была также разработана статистическая форма отчетности ведения больных, имеющих «Паспорт» (табл. 10). Опыт данной работы был представлен в докладе «Первичная профилактика инсульта в практике невролога и терапевта (по опыту работы окружного неврологического отделения ЮАО г. Москвы)» на 1-ом Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» 1-3 ноября 2006 года. В докладе показано, что четкая организация работы кабинета первичной профилактики инсульта позволяет в целом улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту случаев развития острых нарушений мозгового кровообращения, увеличить продолжительность жизни пациентов, сократить дни пребывания в стационаре, индивидуализировать лечение и организовать раннюю реабилитацию в амбулаторных условиях, сократить дни нетрудоспособности, уменьшить инвалидизацию, организовать статистический контроль, анализ и прогноз состояния проблемы первичной профилактики инсульта.

Таблица 9

Паспорт больного с высоким риском развития инсульта

                                        Факторы риска                                                               (изменяются по мере изменения                                               в динамике)                               Окружное неврологическое          Дата: __________________                           отделение                                                               ГП N 26 УЗ ЮАО                 АД                                                                                                              Ф.И.О. ________________________         Глюкоза                                                                                                         Адрес: ________________________         Холестерин                                                                                                      Телефон _______________________         Табакокурение                                                                                                   Год рождения __________________         Индекс массы тела                                                                                               Основной диагноз: _____________         Лечение _________________                                                   Абсолютно противопоказанные                                                 препараты ___________________                                               Врач:                                                                       Подпись:                           

Таблица 10

Форма отчетности по больному, имеющему паспорт пациента с высоким риском церебрального инсульта

N\N Наименование граф Информация о пациенте

Ф.И.О.

Год рождения

Дата оформления паспорта

Пол

         Основной диагноз на момент         1, 2, 3 стадия                           оформления "паспорта" первичного                                            учета: ХИГМ (указать 1,2,3 стадию                                           по "старой" номенклатуре)                                                                                                                               ТИА (указать дату)                                                                                                                                      Подтвержденная аневризма сосудов   оперированная, неоперированная           головного мозга (указать                                                    оперированная, неоперированная)                                                                                                                         ОНМК (указать дату)                                                                                                                                     Наличие факторов риска:                                                                                                                                 Курение                                                                                                                                                 Артериальная гипертензия (указать  200 мм рт. ст. <;                        систолическое АД)                  200 мм рт. ст. >                                                                                                     Сахарный диабет                    1 тип, 2 тип                                                                                                         Холестерин крови                   7 <; 7 >                                                                                                             Индекс массы тела > 30                                                                                                                                  Гемодинамически значимые стенозы   D, S; D, S; D, S                         (указать бассейн, сторону          ОСА, ВСА, СМА;                           поражения)                         ВБС                                                                                                                  Указать прочие значимые поражения                                           сосудов и другие возможные                                                  этиопатогенетические "риски"                                                (системный васкулит,                                                        антифосфолипидный синдром, болезни                                          кроветворной системы и т.п.)                                                                                                                            Постоянно принимаемые препараты:   Гипотензивные                                                                                                                                           бетта-блокаторы                                                                                                                                         Мочегонные                                                                                                                                              Ноотропы                                                                                                                                                Сосудистые                                                                                                                                              Нейротрофические                                                                                                                                        Дезагреганты                                                                                                                                            Антикоагулянты (прямые,                                                     непрямые)                                                                                                            Приверженность лечению             Да; нет                                                                                                              Дата наступления ОНМК после                                                 оформления "Паспорта" первичного                                            учета                                                                                                                                                   Характер ОНМК                      Ишемический Геморрагический                                                                                          Бассейн и сторона поражения (в     D, S; D, S; D, S                         случае геморрагии указать -        ОСА, ВСА, СМА;                           полушарие, мозжечок, ствол мозга)  ВБС                                                                         D, S полушарие, мозжечок, ствол                                             мозга, субарахноидальное                                                    кровоизлияние                                                                                                        Госпитализация с ДЗ: ОНМК          Да; нет                                                                                                              Время от начала ОНМК до            < 3 часов                                госпитализации:                                                                                                                                                                            < 6 часов                                                                                                                                               < 12 часов                                                                                                                                              12 часов и более                                                                                                     Профильность госпитализации        Неврологический БИТ                                                                                                                                     Общее неврологическое отделение                                                                                                                         Терапевтическое отделение                                                                                            Сроки госпитализации (указать                                               число дней)                                                                                                                                             Исход заболевания (а также         Трудоспособен;                           указать, если в обозначенные       Временно нетрудоспособен;                периоды времени было повторное     Ограниченно трудоспособен;               ОНМК): на 21-е сутки               Нетрудоспособен, но                                                         самообслуживается;                                                          Не самообслуживается                                                        Повторное ОНМК                                                                                                       Через 6 месяцев                    Трудоспособен;                                                              Ограниченно трудоспособен;                                                  Нетрудоспособен, но                                                         самообслуживается;                                                          Не самообслуживается                                                        Группа инвалидности (1, 2, 3)                                               Повторное ОНМК                                                                                                       К концу 2-го года                  Трудоспособен;                                                              Ограниченно трудоспособен;                                                  Нетрудоспособен, но                                                         самообслуживается;                                                          Не самообслуживается                                                        Группа инвалидности (1, 2, 3)                                               Повторное ОНМК                   

В настоящее время Регистр пациентов кабинета первичной профилактики инсульта составляет 383 чел. В основном они направлены неврологами (67,8% случаев), в меньшей степени - терапевтами (32,2% случаев). Лидирующим заболеванием в подавляющем большинстве случаев оказались ГБ, СД, мерцательная аритмия. За период наблюдения данной категории населения с 2006 г. всего было отмечено 3 случая развития ишемического церебрального инсульта у двух женщин 1958 г.р. и 1931 г.р. и одного мужчины 1944 г.р. (2,6 на 1000 населения), что ниже показателя в целом по Москве. У всех пациентов был очень высокий риск развития инсульта за счет сочетания таких факторов риска, как артериальная гипертензия кризового течения, сахарный диабет 2 типа, стенозирующий процесс в магистральных артериях головы, гиперхолестеринемия. Развившиеся инсульты у данных больных на фоне профилактики инсульта отличались негрубо выраженным неврологическим дефицитом и нетяжелым течением. В одном случае неврологическая симптоматика регрессировала полностью, в двух - имелись легкие остаточные явления. Пациенты переданы под наблюдение в кабинет вторичной профилактики инсульта. Таким образом, организация ведения больных с высоким риском развития инсульта, имеющая элементы ответственности больного за свое здоровье (так как "Паспорт" выдается на руки и регулярно предъявляется врачу), привела к снижению заболеваемости инсультом, уменьшению тяжести проявлений инсульта, хорошему восстановлению у пациентов, исходно имеющих отягчающие течение и прогноз инсульта сопутствующие заболевания. С 2006 г. в поликлинике в содружестве работают кабинет доврачебной диагностики и кабинет первичной профилактики инсульта, что позволяет на ранних стадиях активно выявлять пациентов с высокими рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В результате пациентам вовремя назначается профилактическая терапия, регулярно проводится диспансерное наблюдение и коррекция терапии. Результатами данной работы явились значимое снижение смертности на дому, особенно в трудоспособном возрасте до 60 лет (в 3 раза) (табл. 11). Почти в 2 раза снизилась смертность от инсульта (56,6 на 100000 населения) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (68,3 на 100000 населения), что по показателям соответствует уровню смертности в развитых странах (табл. 12). Смертность от инсульта с первого места перешла на второе. Среди лиц трудоспособного возраста тяжелая инвалидизация снизилась в 2 раза (табл. 13).

Таблица 11

Анализ летальности

Число умерших на дому 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Всего 194 157 123

В возрасте до 60 лет 30 18 9

От 60 до 80 лет 95 99 91

Старше 80 лет 69 40 33

Таблица 12

Анализ летальности по нозологиям

Летальность по нозологиям 2006 г. 2007 г. 2008 г.

ОНМК 68 41 34

Заболевания сердечно- 63 42 41 сосудистой системы

Онкологические заболевания 38 40 38

Таблица 13

Распределение по группам инвалидности среди лиц трудоспособного возраста

Годы 2006 2007 2008

1 группа 5 4 2

2 группа 47 51 58

3 группа 83 97 101

Итого: 135 152 162

Увеличение объемов лечебно-диагностической работы позволило взять на диспансерное наблюдение прикрепленное население в объемах, превышающих суммарное количество лиц льготной категории граждан (6598 чел.) и работающего населения, по плану подлежащего дополнительной диспансеризации (1217 чел.) (табл. 14).

Таблица 14

Анализ диспансерной работы

Годы 2006 2007 2008

Состоит на "Д" наблюдении (чел.) 7925 7934 9502

Кроме того, в 2008 г. в поликлинике осмотрено 1124 чел. декретированного населения (99,2% от плана). По дополнительной диспансеризации подлежало осмотру 1217 чел., осмотрено и оплачено страховой компанией "МАКС-М" 1218 чел. (100,1%). Планы национального календаря прививок и дополнительной иммунизации выполнены на 100%.

ВЫВОДЫ

Внедрение методов управления качеством медицинской помощи позволило: - выполнить текущие задачи в рамках национального проекта "Здоровье" в полном объеме; - улучшить условия труда и оплаты медицинского персонала; - повысить привлекательность амбулаторно-поликлинической помощи для населения; - увеличить объем диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи; - снизить тяжелую инвалидизацию среди лиц трудоспособного возраста; - значимо снизить показатели смертности на дому, особенно среди лиц моложе 60 лет.

Начальник Управления
здравоохранения Южного
административного округа Москвы
Т.А.ПОПОВА

Главный врач городской
поликлиники N 26 Южного
административного
округа Москвы
Е.Ю.ЖУРАВЛЕВА

Врач-психотерапевт городской
поликлиники N 26 Южного
административного
округа Москвы
Р.Х.ХАМИДУЛЛИН