Статья. «Решение Общественного совета по защите прав пациентов Росздравнадзора и страховщиков по вопросу права на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения» (А.А.Старченко, М.Ю.Фуркалюк, И.В.Рыкова) («Менеджер здравоохранения», 2009, N 8)

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 8

РЕШЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОГО СОВЕТА ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ РОСЗДРАВНАДЗОРА И СТРАХОВЩИКОВ ПО ВОПРОСУ ПРАВА НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

От редакции:
Во втором номере нашего журнала за этот год был опубликован материал Ф.Н.Кадырова «Запретят ли платные услуги в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения?». Материал вызвал большой отклик. Сегодня мы публикуем новый материал, явившийся откликом на указанную публикацию. Редакция с уважением отнеслась к присланному нам материалу, который мы публикуем без купюр. Мы всей душой поддерживаем тревоги авторов и их заботу о правах граждан. Тем не менее, хотелось бы дать небольшой комментарий. Авторы упорно настаивают на неконституционности платных медицинских услуг, игнорируя общеизвестные юридические решения (приведенные, кстати, в публикации журнала, с которой авторы не согласны), в частности, Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 6 июня 2002 года N 115-О, в котором сказано, что оказание платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения (цитируем ред.) «…не противоречит статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации…». Оставим на совести авторов и ироничные фразы типа: «Общественному совету не известно ни одно учреждение здравоохранения, которое привлекло бы для этих целей кредитные средства». Редакции такие учреждения известны. Но суть в другом. Очевидно, уважаемые авторы не знакомы с Положением части 4 статьи 161 Бюджетного кодекса РФ, в которой закреплено, что «Бюджетное учреждение не имеет права получать кредиты (займы)». Странно при наличии подобной статьи в Бюджетном кодексе РФ сетовать на некорректность поведения учреждений. Кстати, известные нам учреждения не нарушали закон — они брали кредиты еще до выхода Бюджетного кодекса РФ. Авторы приводят примеры некорректного оказания платных медицинских услуг, с которыми они не согласны. Отметим, мы тоже, включая автора нашего материала, не согласны с имеющими место нарушениями. К сожалению, авторы данной публикации даже не пытаются дать ответы на поднятые в нашем материале вопросы, касающиеся того, а какие собственно платные услуги, в каких ситуациях должны быть запрещены. Запретить и все? Поэтому хотелось бы посмотреть на проблему шире: самым ли эффективным методом решения проблем является запрет? Искоренены ли причины, вызывающие необходимость оказания платных услуг? Как возможные запреты скажутся на финансовом положении медицинских учреждений? На благо ли пациентов, в конечном счете, будет ситуация, когда бизнесмены будут претендовать исключительно на бесплатную медицинскую помощь в бюджетных учреждениях? Приглашаем наших читателей к продолжению дискуссии. В заключение приведем принципиальную фразу из опубликованного нами в 2-м номере материала, на которую авторы предлагаемой в данном номере публикации, похоже, не обратили внимания, и которая, на наш взгляд, является ключевой, определяющей содержание публикации журнала и разделяемой редакцией: «платные услуги должны предоставляться как дополнение к бесплатной помощи либо как альтернатива, а не как замещение бесплатной помощи платной». Давайте исходить из этой позиции и совместно искать пути решения действительно сложной проблемы.

Шеф-редактор Н.Г.Куракова

Во втором номере журнала «Менеджер Здравоохранения» за 2009 год опубликовано мнение заместителя главного редактора по вопросу о незыблемости и правомерности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. На наш взгляд, сомнительными являются:
— тезисы о справедливости таковой правомерности; — ссылка на неповоротливость российской чиновничьей машины при рассмотрении поправок или отмены Постановления Правительства РФ N 27 1996 года; — ссылка на выживание учреждений здравоохранения в период финансового кризиса за счет личных сбережений пациентов. Частью 1 ст. 41 Конституции РФ закрепляется право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола N 1 от 20 марта 1952 г. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод. При этом специально оговаривается, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно…». Часть 1 ст. 41 Конституции РФ также гарантирует бесплатность оказания медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, устанавливая источники финансирования предоставляемой медицинской помощи: «…за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений…». Таким образом, Конституция РФ гарантирует, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам может быть оказана только бесплатно, то есть без взимания платы с пациента за оказанные ему услуги медицинского характера. Указанное обстоятельство ставит повсеместную организацию так называемых платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями вне рамок Основного закона, поскольку ч. 1 ст. 41 Конституции РФ не наделяет федерального законодателя правом устанавливать ограничительные условия ее реализации. Конституционное право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не может быть ограничено федеральным законом, а, следовательно, и иными подзаконными нормативными актами (как это сделано в ряде других статей Конституции оговоркой «иное определяется законом»). Из буквального смысла положений части 1 статьи 41 Конституции РФ следует, что если предположить конституционность взимания денежных средств с граждан за платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на основании «других поступлений», то статья 41 превращается в вариант Конституции по Ильфу-Петрову: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет личных средств граждан». Целью государственных и муниципальных медицинских учреждений является, согласно ст. 41 ч. 1 Конституции РФ, оказание бесплатной медицинской помощи населению. Следовательно, для решения цели бесплатной медицинской помощи не может служить взимание платы за те же услуги. Существенное значение для понимания неконституционности взимания денежных средств с больного в государственном медицинском учреждении имеет процесс возникновения оказания платных услуг, так называемый период первоначального накопления капитала. В определенный момент времени администрация государственного или муниципального лечебного учреждения, понимая, что следует заработать на больных, вводит платные медицинские услуги. Но на этот момент лечебное учреждение не располагает дополнительными средствами на новое оборудование, оплату труда персонала и пр., то есть не располагает ни финансовыми, ни имущественными, ни трудовыми ресурсами для начала оказания платных медицинских услуг населению. Общественному совету не известно ни одно учреждение здравоохранения, которое привлекло бы для этих целей кредитные средства. Лечебное учреждение надеется получить эти необходимые ресурсы в результате оказания самих платных услуг. А если отсутствуют новое оборудование, химические реактивы, финансовые средства на их приобретение, остается только сократить время оказания персоналом бесплатных услуг и снизить их объем или ввести сомнительную и совершенно немедицинскую услугу — продажу медицинских услуг «вне очереди». На практике это приводит к навязыванию платных услуг, которые должны были бы быть оказаны бесплатно. Это приводит к падению качества и сокращению оказываемых бесплатных услуг в системе государственных и муниципальных медицинских учреждений. Другая ситуация — навязывание за оплату так называемых сервисных услуг: оказание услуг без очереди, пользование одноместной палатой и др. Такой регламент также противоречит законодательству по следующим основаниям. 1. Оказание услуг без очереди за определенную плату резко ущемляет право другого пациента, который не в состоянии заплатить за услугу, так как отодвигает получение им медицинской услуги на неограниченный срок. Пациент при этом теряет здоровье и испытывает моральный ущерб, сознавая, что он имеет неравные права с другими гражданами социального общества, в то время как ч. 2 ст. 19 Конституции гарантирует равноправие и запрещение дискриминации граждан по имущественному положению («2. Государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, а также других обстоятельств. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной принадлежности»). Ч. 1 и 2 статьи 21 Конституции гарантируют защиту достоинства личности: «1. Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. 2. Никто не должен подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению». Само по себе оказание медицинской платной помощи «вне очереди» абсурдно с юридической точки зрения: потребителю продается не сама медицинская услуга, а возможность получить ее «вне очереди». Ведь все другие пациенты в очереди на прием, операцию и т.д. тоже хотят получить — медицинскую услугу в полном объеме и надлежащего качества, значит, разница между «платным» и «бесплатным» режимами оказания услуги заключается именно в ее внеочередности. Но в договоре с учреждением здравоохранения подобного наименования услуги типа «имя рек вне очереди» не указывается. В порядке дискуссии апологетам оказания платных услуг предлагается разъяснить читателям журнала и пациентам предмет такой услуги «вне очереди» и ее именно медицинскую составляющую. 2. Государственное медицинское учреждение, как правило, построено и функционирует на средства налогоплательщиков, при этом наличие одноместных и других комфортабельных палат было детерминировано потребностями государства. Гражданин через налоги финансировал планированное государством наличие индивидуальных и общих палат, поэтому он вправе требовать предоставления ему этой так называемой сервисной услуги в качестве необходимой в соответствии с характером его заболевания. К примеру, тяжелый ожог лица с обезображением может требовать нахождения больного в индивидуальной палате, если таковая имеется в учреждении. Тогда как за деньги эта палата может быть предоставлена в качестве платной сервисной услуги другому пациенту, характер заболевания которого подчас не только не обусловливает индивидуальное размещение, а возможно, наоборот, требует наличия других больных в многоместной палате, которые в любой момент могут пригласить к этому пациенту персонал в случае наступления осложнения (гипертонический криз, гипо- и гипергликемическая кома, судорожный синдром и др.). Совет не может согласиться:
— с тем, что те, у кого в силу имущественного положения имеются денежные средства, имеют право получать медицинские услуги, а те, кто не имеет, — ждать в очереди на бесплатную услугу. Это вопиющее неравенство перед законом и дискриминация по имущественному признаку; — с тем, что те, у кого в силу должностного положения, а именно, чиновники МЗ и СР РФ, Правительства РФ получают медицинскую помощь в ведомственной сети и бесплатно, прокурорские работники — в своей сети бесплатно, судьи ВС РФ и КС РФ — в специально созданных учреждениях здравоохранения за счет налогоплательщика. Справедливости ради следует заметить, что Общественный совет не располагает ни одной жалобой члена ВС РФ или КС РФ на неправомерность оказания им платной медицинской помощи. Полагаем, что их права (да и их родственников) на бесплатную медицинскую помощь не нарушаются в РФ. А вот всем иным пациентам, как правило, отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи в этих государственных учреждениях здравоохранения. Зато в них исправно функционируют «кассы» для оплаты медицинской помощи так называемому «неприкрепленному контингенту». Что это, как не вопиющее неравенство перед законом и дискриминация по должностному признаку, причем за счет заявителя-налогоплательщика. Заявителю-налогоплательщику предлагается дважды оплатить медицинскую помощь: первый раз в виде подоходного налога, второй раз — в виде платных медицинских услуг. При этом вместо предоставления медицинской помощи в счет уплаченного подоходного налога эти средства Правительство тратит на оказание помощи должностным лицам. Или у апологетов платных услуг есть иное мнение? Мы готовы с ним познакомиться. В 1996 году Генеральная прокуратура после проверки исполнения законодательства об охране здоровья детей в 20 регионах усмотрела в оказании платных медицинских услуг нарушение ст. 41 Конституции РФ. Предписание не аннулировано до настоящего времени. Причем Приказом МЗ и МП РФ N 304 от 1996 г. приказано устранить эти нарушения на местах. Рядом постановлений Правительства РФ утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая определяет виды медицинской помощи (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь), предоставляемой населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, порядок определения статистических и финансовых нормативов, необходимых для организации надлежащего и повсеместного финансирования программы за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований, средств обязательного медицинского образования. Данная Программа содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Указанный перечень заболеваний составлен на основе «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева. 1995 г.» (МКБ-10, Женева, 1995 г.) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь. В соответствии с требованиями ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан «граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет своих личных средств…» Однако часть 2 ст. 55 Конституции РФ гарантирует: «2. В Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина». А под каким еще углом должен рассматривать пациент требование заплатить за операцию, прием или консультацию? На наш взгляд, как умаление его права на бесплатную медицинскую помощь. Не зря в настоящее время отсутствуют определение «дополнительная медицинская помощь» и ее номенклатура. За столько лет существования нормы ст. 20 Основ чиновники не удосужились придумать такое определение. При рассмотрении данного вопроса в ВС РФ Кассационная коллегия ВС РФ указала, что при нарушении этой нормы закона каждый гражданин, подозревающий, что ему оказаны «недополнительные медицинские услуги», вправе обратиться в суд по месту своего жительства или нахождения государственного (муниципального) учреждения здравоохранения для восстановления своего нарушенного права на получение бесплатной медицинской помощи. Ниже с целью информирования медицинских работников об умонастроениях пациентов и членов Общественного совета по их защите при Росздравнадзоре приводим решение по данному вопросу.

Решение от 23.10.2008 «О платных медицинских услугах в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения»

Заслушав участников расширенного круглого стола «Платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения», изучив представленные к расширенному заседанию Общественного совета материалы: — Письмо Минздравсоцразвития N 5985 от 18.08.2008 о платных медицинских услугах, из которого, в частности, следует «Замещение бесплатной медицинской помощи платными услугами в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения недопустимо… Следует отметить, что дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации не является обоснованным аргументом замены обязательств государства по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами»; — Справку «О неправомерности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения»; — Доклад Независимого института социальной политики при поддержке Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения «Отношение населения к доступности медицинской помощи»; — Приказы Министерства здравоохранения Московской области «Об утверждении порядка предоставления платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения Московской области» N 204 от 23.04.2008 и «Об утверждении перечня услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения Московской области на платной основе» N 224 от 15.08.2005, в который входит около 4000 видов медицинских услуг; — Результаты соцопросов ВЦИОМ и центра «Ромир», обсудив на своем заседании проблемы платности в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а, также изучив последующие сообщения в СМИ, Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре установил: часть 1 статьи 41 Конституции России гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Во время жесткого дефицита государственного финансирования было принято Постановление Правительства РФ N 27 от 13 января 1996 г. «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которое в недавнем прошлом позволило здравоохранению выжить за счет денег граждан. Установленные правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи), в частности, и в государственных, и в муниципальных учреждениях здравоохранения. В развитие этого Постановления в субъектах РФ были приняты приказы о предоставлении платных медицинских услуг населению в государственных и муниципальных учреждениях с утверждением перечней платных медицинских услуг, куда вошли все возможные медицинские услуги, а не только дополнительные к гарантированному объему бесплатной помощи, как это предписано вышеуказанным Постановлением Правительства РФ. Например, Приказ Министерства здравоохранения Московской области «Об утверждении перечня услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения Московской области на платной основе» N 224 от 15 августа 2005 г. содержит около четырех тысяч видов медицинских услуг. В этой ситуации платность медицинских услуг в России приобрела массовый характер. Возрастание количества платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения происходит, в частности, из-за ухудшения качества медицинской помощи в бесплатной системе здравоохранения, создания различных препятствий при ее оказании. Граждан «выдавливают» из бесплатной в платную систему здравоохранения, не оставляя им порой выбора. Таким образом, даже частичное разрешение оказания платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения предопределило неизбежность расширения этого сегмента за счет бесплатного. Скрытая и явная платность в государственных и муниципальных учреждениях стала препятствием для получения медицинской помощи миллионами граждан России. Большая часть населения России считает, что имеет право на медицинскую помощь, которая должна быть бесплатной и доступной, хотя уже не верит в возможность ее получения. Лишь малая часть населения способна оплачивать медицинскую помощь в полном объеме и меньше половины населения способно осуществлять частичную оплату. По заявлению Федеральной антимонопольной службы России, в результате смешения платности и бесплатности в одном учреждении деформирована архитектура цен на медицинские услуги; частные медицинские организации не способны конкурировать с государственными и муниципальными учреждениями, поскольку последние работают на всем готовом, и все, что получают от граждан, является их прибылью. Постановление Правительства РФ N 27 от 13 января 1996 г. «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» сегодня стало тормозом в развитии здравоохранения. Платные услуги развращают врачей. Денег в здравоохранении достаточно. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщила, что провела массовую проверку платных медицинских услуг почти в половине субъектов РФ и выявила множество нарушений в этой сфере. В то же время главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения сообщают о явной недостаточности государственного финансирования, которое не покрывает необходимых затрат на медицинскую помощь. Заработные платы врачей в 2-5 раз меньше, чем они хотели бы иметь, коммунальные платежи и иные расходы по содержанию имущества государственных и муниципальных учреждений оплачиваются за счет платных услуг. Все это, по их мнению, предопределяет необходимость сохранения платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. После расширенного заседания Общественного совета, состоявшегося 12.11.2008, обсуждение этой темы продолжил Президент России Д.А.Медведева, который на вопрос одного из журналистов (встреча в журналистами в Ижевске, 18.11.2008, Первый канал ТВ, ответил следующее: «…все, что мы делали в рамках нацпроекта, — вот это дополнительное медицинское оборудование — это все, конечно, укладывается в действующий медицинский стандарт, и услуги на этом оборудовании должны оказываться абсолютно бесплатно. Если же кто-то пытается выкраивать и, по сути, на имуществе, медицинском оборудовании, приобретенном за счет федеральных средств, еще что-то там зарабатывать даже при понимании того, что это может быть и какая-то вполне легальная схема, значит, с этим нужно тоже разбираться и на самом деле за это тоже нужно наказывать. Если есть информация о том, что это оборудование реально используется за деньги, Вы мне дайте информацию, я поручу разобраться и Министерству здравоохранения, но и опять же той самой прокуратуре. Потому что цель была ровно обратная: дать новое оборудование за счет федеральных средств, чтобы на нем можно было проводить обследования абсолютно бесплатно».

В сложившейся ситуации Совет считает необходимым отметить: 1. Оказание гражданам платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, где оказывается подавляющая помощь всех медицинских услуг в РФ, противоречит ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, которую нельзя читать как «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет… граждан». 2. Признание Конституционным Судом РФ Постановления Правительства РФ N 27 от 13 января 1996 г. «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» не соответствующим ч. 1 ст. 41 Конституции РФ в части оказания платных услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях повлечет за собой право граждан на возврат уплаченных за эти услуги средств. Это может обанкротить систему здравоохранения. 3. Понятие «дополнительных» услуг к гарантированному перечню бесплатных медицинских услуг, декларированное законодательством, создает хаос, поскольку это понятие невозможно нормативно определить. 4. Одну услугу можно одновременно «продать» разным источникам финансирования: бюджетам — федеральному, региональному, муниципальному, ОМС, ДМС, научным исследованиям, предприятиям и организациям, гражданам и т.п., что делает невозможным установить количество медицинских услуг в России, а также их истинную стоимость, а значит, провести корректные макроэкономические расчеты.

Совет считает необходимым:
1. Получить компетентные разъяснения законности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. 2. Вывести платные (за счет граждан) медицинские услуги из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, поскольку их услуги уже оплачены из других источников финансирования. 3. Создать открытую, отвечающую возможностям и интересам населения России модель здравоохранения, не позволяющую манипулировать финансовыми потоками и возлагать бремя оплаты на граждан, уже оплативших медицинскую помощь посредством налогов, взносов, иных обязательных платежей, или тем более на граждан, не способных оплачивать медицинскую помощь вовсе.

Для достижения этих целей Совет решил:
1. Обратиться в Министерство здравоохранения и социального развития РФ, в Правительство РФ для получения разъяснений по вопросу правомерности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, включая современную оценку конституционности Постановления Правительства РФ N 27 от 13 января 1996 г. «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». 2. Просить Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Правительство РФ учесть содержащиеся в настоящем решении доводы и сведения при разработке Концепции развития здравоохранения до 2020 года. 3. Просить Росздравнадзор на период принятия окончательного решения по вопросу правомерности оказания платных медицинских услуг разработать «Временный регламент проверки оказания платных медицинских услуг» или внести изменения в действующее аналогичное положение, в котором предусмотреть: — определение дополнительной медицинской услуги, которая является, согласно законодательству, предметом заключения договора в соответствии с Постановлением Правительства N 27 от 13.01.1996; — исчерпывающий перечень условий оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения: — обязательное разграничение потоков больных по признаку оплаты; — выделение специальных отделений и кабинетов только для оплативших медицинскую помощь больных; — запрет на оказание несуществующей медицинской услуги — «оказание помощи вне очереди»; — перечень сервисных и иных услуг, которые являются, согласно законодательству, предметом заключения договора в соответствии с Постановлением Правительства N 27 от 13.01.1996. 4. Ответственному секретарю Общественного совета Старченко А.А. донести данное решение до поименованных органов, разместить данное решение на сайте Совета в срок до 31 декабря 2008 года.

От редакции:
В качестве продолжения начатой дискуссии авторы прислали свои комментарии к Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.02.09 N 108 «Об упорядочении организации оказания платных медицинских услуг в акушерских стационарах г. Москвы», которые мы, наряду с другими экспертными мнениями, опубликуем в «МЗ» N 9 за 2009 г.

Конкретным примером введения в заблуждение потребителя является приказ ДЗ г. Москвы от 06.02.09 N 108 «Об упорядочении организации оказания платных медицинских услуг в акушерских стационарах ДЗ г. Москвы». В п. 3.2. приказа указана цель: «3.2. С целью профилактики нарушения прав пациентов, а также недопущения в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени обеспечить строгий контроль соблюдения графиков работы медицинского персонала, не допускать несанкционированные выезды врачей на роды в ночное и нерабочее время, получение денег с пациенток, в том числе в приемных отделениях за госпитализацию и предоставление отдельных палат». Далее в п. 4 «Положения об оказании в акушерских стационарах медицинских услуг за плату женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» устанавливается: «4. Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи. При наличии тяжелой экстрагенитальной патологии, тяжелых осложнений течения беременности и развития плода медицинская помощь не может быть оказана на платной основе». Сразу возникает вопрос о возможности получения бесплатной медицинской помощи при экстрагенитальной патологии средней тяжести, при осложнениях беременности средней тяжести. Этот вопрос не носит праздный или любознательный характер. Медицинская статистика и данные литературы однозначно указывают на частую возможность перехода нетяжелых осложнений беременности в тяжелые. Но самым интересным является п. 10 «Положения об оказании в акушерских стационарах медицинских услуг за плату женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде». В нем указан исчерпывающий перечень поводов для взимания денежных средств: «10. Сверх программы государственных гарантий беременным, роженицам и родильницам могут быть предоставлены следующие платные медицинские услуги: — пребывание в палатах повышенной комфортности; — индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой; — наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом; — круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом; — дополнительные занятия по психопрофилактической подготовке беременной к родам и уходу за ребенком». Вопрос N 1: «В чем заключается медицинская составляющая услуги «пребывание в палатах повышенной комфортности»? Если существуют медицинские показания, любая роженица (родильница) должна находиться в такой палате и бесплатно. В этом случае такая услуга не может быть дополнительной медицинской услугой, как указано в ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Иначе получается, что одних по медицинским показаниям туда госпитализируют, а других — нет. Если медицинские показания отсутствуют, то это вовсе не медицинская услуга. Вопрос N 2: «Что представляет собой услуга «индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой»? Если следовать п. 3.2. приказа о недопущении фактов оказания сотрудниками медицинской помощи вне рабочего времени, то становится ясно, что индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой осуществляется в рабочее время, то есть штатными сотрудниками, которые обязаны в свое рабочее время выполнять функциональные обязанности в полном объеме в отношении всех без исключения пациенток. Из этого следует, что, оказывая услугу «индивидуальное ведение родов» платной пациентке, врач и акушерка никак не могут одновременно оказывать в полном объеме необходимую и надлежащего качества медицинскую помощь всем другим пациенткам, получающим помощь на бесплатной основе. Эти пациентки получат «неиндивидуальное ведение родов», по всей видимости, коллективное. Эта норма напоминает известный юмористический рассказ под названием «Кто шил костюм?» Сама постановка вопроса об индивидуальном ведении родов подразумевает, что роды, которые выполняются всем остальным пациенткам в соответствии с п. 4 Положения (4. Оказание платных медицинских услуг должно осуществляться без снижения объема и качества основной (бесплатной для пациентов) лечебно-диагностической помощи), все же имеют снижение объема и качества, так как не являются индивидуальными. Если под «индивидуальностью» понимать увеличение времени контакта между врачом и пациенткой, получающей помощь на платной основе — «врач постоянно находится рядом в течение всего периода родов», то нужно отметить, что эта услуга также оказывается без медицинской необходимости, иначе, если бы существовали медицинские показания, врач обязан был бы быть рядом с пациенткой вне зависимости от наличия оплаты. При таком понятии индивидуальности врач и акушерка, которые будут осуществлять индивидуальные роды пациентке, получающей помощь на платной основе, в свое рабочее время не смогут вообще никак оказать медицинскую помощь пациенткам, получающим помощь на бесплатной основе — даже невправе, связанные договором об индивидуальных родах, подойти к другим роженицам. Выделение специальной группы врачей для оказания платной медицинской помощи в родильном отделении сомнительно, так как вызовет серьезный трудовой конфликт между медицинскими работниками. Услуги типа «наблюдение и дополнительное динамическое обследование беременной при выбранном родильном доме с 36 недель беременности индивидуальным врачом», «круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом» также сомнительны с точки зрения их медицинской показанности. Если дополнительное динамическое наблюдение не показано, то его и не следует выполнять, так как любое медицинское вмешательство имеет свой риск. Подвергать ненужному необоснованному с точки зрения отсутствия показаний риску беременную женщину, по меньшей мере, неэтично. Это фактически навязывание ненужных услуг, что запрещается законом «О защите прав потребителей». «Круглосуточная консультативная помощь пациентке индивидуальным врачом» не может быть осуществлена очно, так как противоречит п. 3.2. приказа о выполнении услуг исключительно в рабочее время. Этот пункт фактически запрещает вызов индивидуального врача к пациентке домой, так как он либо занят на работе и должен «бросить» других пациенток, либо находится вне своего рабочего времени. Вызов индивидуального врача в родильное отделение вне рабочего времени запрещается, да и носит полукриминальный характер: кому нужна помощь врача, который устал в период предыдущего дежурства и не отдохнул в полном объеме, как предусматривает трудовое законодательство, в свое нерабочее время. Такой врач потенциально опасен! А его услуги еще надо и оплатить! Таким образом, любая трезво рассуждающая пациентка, которая не в состоянии оплатить «индивидуальное ведение родов врачом и акушеркой», должна понимать, что родильный дом, где оказываются платные услуги при родовспоможении, ей противопоказан: все усилия штатного персонала в соответствии с приказом будут направлены на оказание помощи исключительно платным роженицам и родильницам. Удел иных — рожать самостоятельно! Таким образом, планируются жертвы борьбы за качество медицинской помощи.

Д.м.н., профессор, советник
Генерального директора
страховой медицинской компании
«РОСГОССТРАХ-МЕДИЦИНА»;
ответственный секретарь
Общественного совета по защите
прав пациентов при Росздравнадзоре
А.А.СТАРЧЕНКО

К.х.н., адвокат
«Адвокатского кабинета
М.Ю.Фуркалюка»
М.Ю.ФУРКАЛЮК

Юрист Счетной Палаты РФ
И.В.РЫКОВА