Статья. «Пробелы медицинского права тормозят развитие целой отрасли медицины» (Б.Лихтерман) («Медицинское право и этика», 2004, N 1)

«Медицинское право и этика», 2004, N 1

ПРОБЕЛЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА ТОРМОЗЯТ
РАЗВИТИЕ ЦЕЛОЙ ОТРАСЛИ МЕДИЦИНЫ

Первая Всероссийская конференция
«Органное донорство в клинической трансплантологии» (26-27 февраля 2004 г., Москва)

ВНИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (НИИТИО) состоялась Первая Всероссийская конференция «Органное донорство в клинической трансплантологии». Дефицит органов для трансплантации наблюдается во всем мире. Их заготовка сопряжена не только с организационно-техническими проблемами. Как отметил при открытии конференции директор НИИТИО академик РАН и РАМН Валерий Шумаков, поводом для ее созыва послужили скандальные прошлогодние события, связанные с попыткой изъятия органов у больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в московской городской больнице N 20, широко обсуждавшиеся в средствах массовой информации. В итоге резко уменьшилось количество заготавливаемых органов, а доверие к трансплантологам в общественном мнении было существенно подорвано. Восстановление утраченного доверия общества стало главной целью конференции. Центральное место в ее программе было отведено морально-этическим и правовым проблемам трансплантологии.

ПРАВОВАЯ КОЛЛИЗИЯ

Как отметил и.о. зам. министра здравоохранения РФ Сергей Шевченко, существует правовая коллизия между ст. 8 Закона. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (принят в 1992 г.) и ст. 5 Закона «О погребении и похоронном деле» (принят в 1995 г.). В первом Законе говорится о «презумпции согласия» потенциального донора, но содержание этого термина не раскрывается. На практике происходит изъятие органов по принципу умолчания. Родственники больного об этом не информируются. Во втором законе запрещается вскрытие больного без согласия его родственников. Попытки привести оба закона в соответствие успехом не увенчались. О коллизии между вышеупомянутыми законами также говорил заведующий кафедрой правовых основ и экономики здравоохранения Семен Стеценко (Российский новый университет), назвавший отсутствие адекватной юридической базы главным препятствием развития трансплантологии в нашей стране. По словам начальника Департамента здравоохранения Правительства Москвы Андрея Сельцовского, правовые коллизии имеют место не только в трансплантологии. Отсутствие подзаконных (нормативных) актов в области здравоохранения позволяет привлечь к ответственности любого администратора. Но в трансплантологии проблема стоит особенно остро, поскольку отделения гемодиализа переполнены. Председатель комиссии по здравоохранению Мосгордумы Людмила Стебенкова назвала события в больнице N 20 «открытым вызовом российской трансплантологии». По ее мнению, разделяемому некоторыми трансплантологами, за ними стоят действия неких «темных сил», стремящихся переманить состоятельных больных за границу, где операции по пересадке органов стоят значительно дороже. Что же это за силы, заложником которых могла стать Генеральная прокуратура, возбудившая против трансплантологов уголовное дело по статье покушение на убийство? Зачем заманивать за рубеж состоятельных россиян, если подобные операции оплачиваются у нас из федерального бюджета? Причины общественного недовольства и недоверия кроются, на наш взгляд, в порочной модели «презумпции согласия». По данным Е.Н.Степановой (Московский университет МВД РФ), лишь 20% опрошенных согласились бы стать потенциальными донорами в случае диагностики смерти мозга. Это означает, что в четырех случаях из пяти так называемая «презумпция согласия» является ложной. В «Кодексе медицинской этики» Американской медицинской ассоциации по этому вопросу сформулирована четкая позиция: «Система презумпции согласия на изъятие органов, при которой предполагается, что индивиды соглашаются быть органными донорами после смерти, если они не заявили о своем несогласии, вызывает серьезные этические возражения. Чтобы предполагаемое согласие было этически приемлемо, должны существовать действенные механизмы документации и уважения отказов от донорства. Кроме того, если документированный отказ умершего человека от донорства отсутствует, необходимо поставить в известность его родственников, чтобы убедиться в том, что при жизни умерший не высказывал возражений по поводу изъятия своих органов для трансплантации». Желаемое доверие общества к российским трансплантологам могло бы быть восстановлено путем замены «презумпции согласия» на «испрошенное прямое согласие», прижизненно оформленное в виде донорских карт. Однако, по мнению директора Института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе Сергея Багненко (Санкт-Петербург), для перехода к такой модели требуется длительная просветительная работа с населением. Писатели, художники, музыканты должны стать пропагандистами добровольного донорства. Многие выступавшие апеллировали к международному опыту. Член-корреспондент РАН Борис Юдин (Институт человека РАН, Москва) вспомнил об Испании, где количество трансплантаций в десятки раз больше, чем в России. Там существует специальная государственная программа поощрения трупного донорства, ведется пропаганда донорства как благородного акта дарения. Аналогичная программа необходима и в нашей стране. Нужно работать как с населением, так и со специалистами. По мнению Юдина, нерешенность моральных и юридических проблем является главным сдерживающим фактором развития трансплантологии. Тему продолжил доктор философских наук Павел Тищенко (Институт философии РАН, Москва). Прежде чем найти взаимопонимание с обществом, врачи должны найти его внутри своей корпорации (например, между реаниматологами и трансплантологами). Во-вторых, необходимо создать организации и структуры, которые были бы открыты для общества и влияли бы на общественное мнение (т.е. занимались бы пиаром). Профессор Тищенко призвал к союзу медиков и гуманитариев. Чтобы завоевать доверие общества, медицина должна быть социально ориентирована. В какой степени она может быть коммерциализирована? Настоятель храма Св. Серафима Саровского при НИИТИО отец Анатолий (Берестов) рассказал о позиции Московской патриархии по вопросу трансплантации. Православная Церковь выступает против коммерциализации трансплантологии, против продления одной жизни за счет сокращения другой. Однако посмертное донорство может трактоваться как проявление любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Но это не должно считаться обязанностью. Согласие донора должно быть добровольным и прижизненным. Если же его волеизъявление неизвестно, то его необходимо выяснить у родственников. Официальной позиции Православной Церкви по данному вопросу нет. По мнению о. Анатолия, в случае смерти мозга следует поступить в интересах реципиента, а к донору применимы следующие слова из Библии: «Из праха ты взят и в прах отыдешь». Инструкция Минздрава по диагностике смерти мозга была принята еще в 1980-е годы. Почему же за прошедшее время вопросы органного донорства не были решены? Профессор Иванюшкин (кафедра философии РАМН) привел совсем свежий пример. На IX Конгрессе педиатров России (10-12 февраля 2004 г., Москва) распространялась анкета по детской трансплантологии среди нефрологов. Ответов получено не было. Следовательно, проблема ими не осознана. В Испании на миллион населения приходится 33 забора донорских органов, во Франции — вдвое меньше. «Если в Испании донорство можно сравнить с полетом на истребителе четвертого поколения, то мы пока летаем на кукурузнике» — заметил Иванюшкин. Ситуация в донорстве отражает общее состояние российского общества. Нехватка волонтеров в хосписах и дефицит органных доноров — явления одного ряда. Каков же выход из создавшейся ситуации? Надо склонить общественное мнение в пользу донорства. Для этого Иванюшкин предлагает привлечь политтехнологов типа Глеба Павловского, труд которых должен быть хорошо оплачен. Также необходимо соблюдать профессиональные стандарты на всех этапах трансплантации. «Только обеспечив мировые стандарты, мы завоюем доверие общества» — подчеркнул профессор Иванюшкин. Необходимо бережно относиться к человеческому телу, что должно отразиться на применяемой нами терминологии (например, следует говорить не о «заборе органов», а о «хирургической операции»). Наконец, по мнению Иванюшкина, хотя проблема смерти мозга решена, инструкции по установлению смерти мозга у детей до сих пор нет. В прошлом году в Минздраве создана рабочая группа по данному вопросу. Если для взрослых Иванюшкин считает наиболее подходящей в условиях России «презумпцию согласия», то для детей должна быть «презумпция несогласия» (как это имеет место во Франции). Здесь возникает проблема взаимоотношений с родителями умирающего ребенка.

КОГО СЧИТАТЬ МЕРТВЫМ?

Концепция смерти мозга, появление которой в середине 1960-х годов было связано с успехами пересадки сердца, до сих пор отвергается многими реаниматологами. Критерии смерти мозга до сих пор являются предметом дискуссии. На конференции разгорелась ожесточенная полемика между профессором Игорем Стулиным (кафедра нервных болезней МГМСУ) и профессором Михаилом Пирадовым (НИИ неврологии РАМН). Первый отстаивал преимущества ультразвуковых методов диагностики остановки мозгового кровотока, предлагая их в качестве альтернативы церебральной ангиографии. Это, по мнению Стулина, позволило бы сократить время наблюдения больного с мозговой смертью с шести часов до одного часа и оперативнее решать вопрос о заборе его органов для трансплантации. Данное предложение встретило резкую критику со стороны заместителя директора НИИ неврологии РАМН Михаила Пирадова. Во всех цивилизованных странах период наблюдения за такими больными составляет шесть часов (исключение составляют Австралия, Новая Зеландия и Португалия, где он составляет два часа). В случае шестичасового наблюдения никаких инструментальных методик для подтверждения диагноза смерти мозга не требуется — достаточно клинических показателей. ЭЭГ применяют лишь при травмах шейного отдела позвоночника (когда невозможно проверить окулоцефалический рефлекс) или перфорации барабанной перепонки (когда нельзя вызвать окуловестибулярный рефлекс). Известен случай, когда женщина, попавшая в автокатастрофу на четвертом месяце беременности, пробыла в отделении реанимации в состоянии клинической смерти несколько месяцев, пока жизнеспособный плод не созрел и был извлечен путем кесарева сечения. «Что же это за реанимация, которая не способна продержать больного со смертью мозга в течение шести часов?» — возмущался Пирадов.

РЕАНИМАТОЛОГИЯ КАК ТОРМОЗ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (НИИСП) член-корреспондент РАМН Александр Ермолов назвал низкую квалификацию реаниматологов главной проблемой отечественной трансплантологии. Реаниматологи своевременно не вызывают трансплантологов, оказывают им всяческое противодействие. Руководитель Московского городского центра трансплантации печени на базе НИИСП Алексей Чжао полностью солидаризовался с мнением своего директора. В доказательство Чжао привел следующую статистику: за прошлый год в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы погибло 528 больных с травматическим внутричерепными гематомами, из которых 437 человек были оперированы (послеоперационная летальность при внутричерепных гематомах в целом составила 19%). Однако количество использованных доноров в московских ЛПУ составило лишь 129. Мультиорганное донорство имеет место только в Москве и Санкт-Петербурге. В связи с этим на конференции прозвучали призывы обязать главных врачей ЛПУ заниматься трупным донорством. Думается, более эффективным было бы использование не административных, а экономических рычагов. Здесь может быть полезен польский опыт. В Польше, как и в России, многие реаниматологи очень неохотно отдают своих безнадежных больных трансплантологам, поскольку это требует больших временных и эмоциональных затрат. Поэтому Минздрав Польши за каждого переданного трансплантологам больного выплачивает дежурному реаниматологу сумму, эквивалентную стоимости суточного дежурства. В России же размер подобных премий нигде не оговорен и всецело зависит от прихоти главного врача. Можно понять отечественных реаниматологов, не желающих безвозмездно выполнять лишнюю работу. Многие проблемы, о которых говорилось на конференции, польскими коллегами уже решены. Например, предложение координатора Московского городского центра трансплантации печени И.В.Погребниченко создать единую компьютерную базу отказа от донорства. В случае диагностики смерти мозга и решения вопроса о заборе органов врачи обязаны будут проверить, зарегистрирован ли в этой базе данных потенциальный донор. При этом, как считает Погребниченко, отказ от донорства следует одновременно рассматривать и как отказ от реципиентства. В Польше имеется национальный центр, где каждый гражданин может официально зарегистрировать свой отказ быть донором. Кроме того, всегда спрашивается согласие на трансплантацию у родственников. В случае несогласия последних, забор органов не производится. Дадут или нет родственники согласие на трансплантацию — во многом зависит от того, сможет ли найти в беседе с ними нужные слова врач-реаниматолог.

«ЖИЗНЬ СВОЮ ЗА ДРУГИ СВОЯ»

Дефицит, а также низкое качество трупных органов стимулировали развитие живого родственного донорства. Украшением конференции стал доклад зав. отделом трансплантации РНЦХ профессора Сергея Готье, суммирующий результаты 100 пересадок печени. Вначале использовались трупные доноры, однако выживаемость трупных трансплантатов при выраженных ишемических повреждениях донорской печени оказалось низкой — из 10 реципиентов умерло семеро. С 1997 г. в возглавляемой профессором Готье клинике применяется только родственная трансплантация печени с очень хорошими результатами (выживаемость реципиентов составила 97,4%). Донорам (в основном, это были родители или родственники больных детей) вручаются почетные знаки «Дарящему часть себя». Развитие живого родственного донорства — реальная альтернатива трупному донорству. Почему бы по примеру развитых стран не узаконить трансплантацию не только от биологических, но и «эмоциональных родственников» (жен, мужей и т.д.)?

НАРУШЕНИЯ КООРДИНАЦИИ

О том, что ситуация с трупным донорством является критической, рассказала руководитель Московского координационного центра органного донорства Марина Минина. В 2003 г. в Москве была осуществлена всего 131 трансплантация почки, тогда как число находящихся на листе ожидания (читай — на гемодиализе) реципиентов составляет около 750 человек. Не более чем у 12% доноров была диагностирована смерть мозга. Остальные находились к моменту забора органов в состоянии биологической смерти, что существенно ухудшает качество трансплантатов. Как заметила Марина Минина, «биологическая смерть и донорство — понятия несовместные». Среди 108 трупных доноров 69% погибли от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и 24% — от цереброваскулярных заболеваний (инсульты, аневризмы и т.д.). При этом число погибших только от ЧМТ в Москве за прошлый год составило 1097 человек. Для увеличения количества трупных органов предлагается создать институт трансплантологических координаторов, в обязанности которых входило бы информирование трансплантологов о потенциальных донорах в отделениях реанимации. Но кто может быть таким координатором? Кто должен оплачивать его труд? Кому он будет подчиняться? Ни нормативной базы, ни штатного расписания пока нет. Руководитель отдела координации органного донорства Елена Фомичева (НИИТИО) рассказала о проекте приказа МЗ РФ «Положение о трансплантационном координаторе», согласно которому такой координатор (врач или медсестра с соответствующей подготовкой) должен быть в каждом ЛПУ, не являясь при этом его штатным сотрудником. Оплату его труда предполагается осуществлять по договоренности с региональным центром трансплантации (очевидно, будет идти процент с каждой пересаженной почки? — Б.Л.). Нетрудно представить, какую реакцию вызовет деятельность подобных «засланных казачков» в среде реаниматологов.

ПОРТРЕТ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ДОНОРА

Почему используется лишь 23% потенциальных доноров? Этой теме было посвящено выступление Федора Жеребцова (Центр трансплантации почки Ленинградской областной клинической больницы). Жеребцов нарисовал усредненный портрет трупного донора: мужчина 37 лет, весом 83 кг, пострадавший в дорожно-транспортном происшествии, срок госпитализации — двое суток. К сожалению, усредненный портрет реципиента (включая его имущественное и социальное положение) никем из участников конференции нарисован не был. Поэтому обратимся к американским данным. Среднее время ожидания трансплантации почки у белокожих американцев составляет 421 день, а у чернокожих — 824 дня. В США большинство реципиентов представлены молодыми белыми мужчинами, принадлежащими к среднему классу. Интересно, какой процент среди реципиентов донорских органов в НИИТИО составляют иностранные граждане? Среди причин отказа от забора органов в представленной Жеребцовым статистике в 8% случаев фигурируют «парамедицинские показания». Уточнить их автор отказался. Впрочем, об этом нетрудно догадаться. Существуют ведомственные инструкции, запрещающие изъятие органов у военнослужащих и сотрудников силовых ведомств (МВД, ФСБ). Почему эти категории граждан оказываются в привилегированном положении (т.е. могут быть реципиентами и не могут быть донорами) — непонятно. Быть может, доверие к трансплантологии в обществе следует начать с отмены подобных инструкций? Далее, немалый удар по органному донорству нанесла коммерциализация российской медицины (о чем тоже почему-то на конференции умалчивали). Например, по словам заведующего лабораторией типирования и селекции донора Московского координационного центра органного донорства профессора Анатолия Долбина, в советские времена было налажено плодотворное сотрудничество с НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, где было много больных с диагнозом смерти мозга после нейрохирургических операций. Однако за последние годы оттуда не поступило ни одного донорского органа. Причина в том, что почти все больные стали там коммерческими. Союзниками трансплантологов являются вылеченные ими больные. На конференции выступил директор межрегиональной общественной организации инвалидов «Нефрон» Александр Минаев. В 1994 году ему была осуществлена пересадка почки в связи с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Три года спустя для «встреч с собратьями по нозологии» им было создано общество «Нефрон», задачей которого является информационная и иная поддержка почечных больных. Минаев убедительно обрисовал политическое и экономическое значение трансплантологии. По его подсчетам, трансплантация почки могла бы спасти жизнь 20000 больных с хронической почечной недостаточностью, из которых 50-70% могли бы вернуться к труду, что сопоставимо с вкладом мигрантов в российскую экономику. Пока что в России ежегодно осуществляется не более 500 трансплантаций почки, причем в большинстве случаев осуществляется забор органов от асистолического донора. Как считает Минаев, кампанию по формированию позитивного общественного мнения по вопросу трансплантации органов, должны возглавить прежде всего больные. Он призвал к скорейшей разработке «карточки донора». Как известно, подобную карточку завел президент Мексики. Почему бы и российскому президенту не последовать такому примеру? Пропагандистское значение подобной инициативы трудно переоценить.

НЕПОДВЕДЕННЫЕ ИТОГИ

Профессор Долбин называл трансплантологию «визитной карточкой системы здравоохранения». Конференция констатировала кризис органного донорства и выявила три основные проблемы российской трансплантологии. Во-первых, отсутствует государственная программа по донорству. Во-вторых, нет целевого финансирования работ по органной трансплантации. В-третьих, количество трансплантологических центров и координационных центров по органному донорству является недостаточным. Однако ключевые вопросы органного донорства на конференции решены не были. Когда и каким образом перейти от «презумпции согласия» и «испрошенному прямому согласию»? Во сколько обходится государству трансплантология? Есть ли хотя бы приблизительные расчеты соотношения затраченных средств и полученных результатов (cost-effectiveness)? Почему так мало развито у нас живое родственное донорство? Возможна ли легализация живого неродственного донорства и при каких условиях? Каков возможный размер компенсации органному донору или его родственникам? Как известно, несколько европейских стран (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Голландия и Словения) входят в программу «Евротрансплантат», финансируемую страховыми компаниями, целью которой является распределение донорских органов в странах-участницах. Что мешает России присоединиться к «Евротрансплантату» или же создать общую программу со странами СНГ? Наконец, признавая необходимость и своевременность данной конференции, нельзя не сказать о ее крайне неудовлетворительной организации. Во-первых, она не была «всероссийской» (все участники прибыли из Москвы и Санкт-Петербурга, за исключением руководителя Омского центра трансплантации почки Сергея Семченко). Во-вторых, почти половина из заявленных в программе докладчиков отсутствовала. В-третьих, не был опубликован сборник тезисов выступлений. В-четвертых, по завершении конференции не было принято никакой резолюции. Она лишь обозначила болевые точки современной трансплантологии, но не смогла наметить четких путей выхода из сложившегося в органном донорстве кризиса.

Москва
К.м.н.
Б.ЛИХТЕРМАН