Статья. «Этико-правовые аспекты защиты детей в чрезвычайных ситуациях» (А.Я.Иванюшкин) («Медицинское право и этика», 2003, N 3)
«Медицинское право и этика», 2003, N 3
ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Столетия мирового опыта здравоохранения, а позднее и опыт правозащитных организаций свидетельствуют, что дети, их здоровье, благополучие, законные права обладают уязвимостью даже в условиях нормальной социальной жизни, социальной стабильности, и, очевидно, что эта уязвимость возрастает практически во всех чрезвычайных ситуациях. К чрезвычайным ситуациям, бедствиям относят события, которые выходят за рамки обычного житейского опыта индивида или коллективного опыта окружающей его микросоциальной среды и могут вызвать стресс у каждого вне зависимости от его прежнего социального опыта, культурной принадлежности. Важно отметить расширение содержания понятия чрезвычайных ситуаций в последние годы — к ним относят в настоящее время не только природные катаклизмы, антропогенные катастрофы, но также и ситуации, порожденные, например, сменой социально-политического устройства общества. При этом в обществе возникают серьезные проблемы беженцев, вынужденных переселенцев, безработных. Особое место среди чрезвычайных ситуаций занимают вооруженные конфликты и террористические акты. Наиболее очевидными и ужасными последствиями вовлечения детей в те или иные чрезвычайные ситуации являются ранения, травмы, похищения, пытки и смерть. В некоторых вооруженных конфликтах доля детей среди убитых составляет более 30% — никакая болезнь не могла бы унести столько жизней за аналогичный промежуток времени. Если родители, общество и страна не могут обеспечить детям должную защиту, необходимы действия со стороны международной общественности по защите прав детей. Чтобы разумно действовать, защищая детей от последствий чрезвычайных ситуаций, прежде всего необходим системный анализ таких последствий. Согласно некоторым исследованиям, дети, вовлеченные в вооруженные конфликты, подвергаются 5-6 травмирующим факторам. Назовем эти факторы в зависимости от частоты их воздействия — пребывание в зоне огня; превращение в беженцев мигрантов; чрезмерная нищета; присутствие при актах насилия; смерть близкого человека (в особенности, если она происходит на глазах ребенка). Известны примеры, когда детей принуждали убивать людей. Реакции детей на такие травмирующие ситуации в основном одинаковые — большинство страдали от ночных кошмаров и бессонницы, им трудно сосредоточить внимание (особенно на уроках), они тяготеют к страшным играм. Когда дети становятся свидетелями предательства (например, родители, учителя и т.д. у них на глазах преступают законы морали), это подрывает их представления о добре и зле. Для многих детей насилие становится привычной формой поведения. Исследования психологов выявили, что у многих детей после таких испытаний изменилось представление об убийстве людей как моральном поступке, причем независимо от пола и возраста. Некоторые дети в ходе оказания им медицинской помощи, фантазируют, заявляя, что получили раны и травмы, когда «приканчивали своих врагов». Дома дети с поразительным безразличием рассказывают о виденных ими ужасных сценах, ранениях, смерти соседей. Если в какой-то стране боевые действия идут 10 лет, значит все дети моложе 15 лет никогда не знали мира, т.е. для большинства из них убийства — обычное дело. Отметим, наконец, еще одно очень важное, с нашей точки зрения, обстоятельства. Подчас дети становятся жертвами чрезвычайной ситуации, сами будучи склонными к рискованному поведению. Как ни вспомнить одно из пронзительных наблюдений в «Блокадной книге» Алеся Адамовича и Даниила Гранина: в первую блокадную ленинградскую зиму особенно быстро погибали подростки. Напряжение этических вопросов оказания помощи пострадавшим, в том числе детям, в чрезвычайных ситуациях связано с острым, непредвиденным несоответствием между возможностями и ресурсами медицины и потребностями пострадавших, чье здоровье находится под угрозой. Врачи и медсестры сталкиваются с необычной ситуацией, в которой их личная этика должна каким-то образом сочетаться с этическими требованиями, выдвигаемыми обществом в такой эмоционально накаленной обстановке. В 1994 году Всемирная медицинская ассоциация на своей Генеральной Ассамблее в Стокгольме приняла правила медицинской этики для таких ситуаций. Трудный моральный выбор, прежде всего, связан с сортировкой раненых или пораженных. Сортировка — это медицинская деятельность по преимущественному оказанию помощи, основанная на диагнозе и прогнозе. Нередко выживание пациента зависит от сортировки. Жизненно важные действия по реанимации должны проводиться одновременно с сортировкой. Сортировка раненых и пораженных должна проводиться в следующем порядке. Первая приоритетная группа: пострадавшие, которые могут быть спасены, но при условии, что им будет оказана помощь в ближайшие несколько часов. Вторая по очередности группа: пострадавшие в бедствии, жизни которых угрожает непосредственная опасность, однако они нуждаются в срочной, но не безотлагательной помощи. Третья по очередности группа: пострадавшие, требующие незначительной помощи, которую можно оказать позднее, в том числе поручив вспомогательному персоналу. Четвертая группа: психологически травмированные, нуждающиеся в успокоении, которые не нуждаются в индивидуальной помощи, а нуждаются в успокоительных средствах и покое в острой стадии. Наибольший драматизм в моральном плане связан с последней, пятой группой пострадавших, чье состояние не может быть облегчено доступными терапевтическими ресурсами. Или их жизнь не может быть спасена в данных обстоятельствах времени и места. Или это такие сложные хирургические случаи, когда операция займет слишком много времени, что вынуждает врача выбирать между ним и другими пациентами. Решение «не принимать такого раненого в расчет при распределении приоритетов», продиктованное ситуацией бедствия, не может рассматриваться как «неоказание помощи человеку, находящемуся в смертельной опасности». Это оправданно, если направлено на спасение максимального количества пострадавших. Исключительно важны 3 следующих положения данного международного документа: а) неэтичным для врача является упорствовать в поддержании жизни безнадежного пациента любой ценой. Однако врач должен проявлять уважение к человеческому достоинству умирающего пациента, отделив от других и назначив соответствующие болеутоляющие и успокоительные средства; б) так как случаи могут эволюционировать и переходить подчас в другую категорию, важно, чтобы ситуация регулярно пересматривалась ответственным врачом; в) особое внимание врач должен обратить на то, что у детей могут быть специфические потребности. Другие этические нормы поведения медицинского персонала в чрезвычайных ситуациях мы лишь бегло перечислим: — медицинская помощь должна оказываться без какой-либо дискриминации, не ожидая просьбы о помощи; — при отборе пациентов действуют только медицинские критерии и никакие другие; — медицинская помощь таким пациентам оказывается в их высших интересах, по возможности с учетом их «информированного согласия»; — медицинская помощь включает аспекты сопереживания потери жизни, уважения обычаев, верований пострадавших, обеспечения конфиденциальности при контактах со средствами массовой информации и другими третьими лицами. Правовые аспекты обсуждаемой нами проблемы включают в себя прежде всего многочисленные договоренности между европейскими странами по оказанию взаимопомощи в случаях чрезвычайных ситуаций — это Европейское соглашение об обмене терапевтическими веществами человеческого происхождения (1958); Соглашение по целевым поставкам медицинским учреждениям медицинского оборудования без уплаты таможенных пошлин в порядке беспроцентной ссуды (1959); Европейские соглашения по медицинской взаимопомощи в области специального лечения (1962), учреждение Европейского банка редких групп замороженной крови (1968) и другие международно-правовые акты. С нашей точки зрения, современная ситуация возрастающей угрозы международного терроризма требует дальнейшего совершенствования этой части международного права.
А.Я.ИВАНЮШКИН
