Статья. «Особенности прав ребенка как пациента» (И.А.Петрова, Е.П.Жиляева) («Медицинское право и этика», 2003, N 3)

«Медицинское право и этика», 2003, N 3

ОСОБЕННОСТИ ПРАВ РЕБЕНКА КАК ПАЦИЕНТА

Многие сложности в разработке и практической реализации законодательства, касающегося прав ребенка, связаны с тем, что здесь приходится иметь дело с необычным субъектом, находящимся в процессе развития. Ребенок — это и новорожденный, и 5-летний малыш, умеющий говорить, но еще слишком мало знающий об окружающем мире, и учащийся начальных классов, постигающий искусство чтения и написания слов, и 12-летний подросток, обогащенный более широкими знаниями о мире, на основе которых у него постепенно формируется свое представление обо всем, это и молодой человек 16-17 лет на пороге зрелости, стремящийся к независимости в суждениях и поступках, как правило, уже способный осознать возможные последствия своих решений и сделать сознательный выбор. Все это одно и то же человеческое существо, только на разных ступенях индивидуального развития с разными потребностями и возможностями. Наглядный пример проявления единства в многообразии. И это должно найти адекватное отражение в строгих формах правовых нормативных актов. Естественно, задача не из легких. Становясь объектом медицинского обследования, обращаясь за медицинской помощью в борьбе с заболеваниями или за врачебной консультацией по укреплению здоровья, любой человек, в том числе и в несовершеннолетнем возрасте (в международных актах и в большинстве стран Европы это возраст менее 18 лет), выступает в роли пациента и в этом качестве наделяется определенными правами, закрепленными в соответствующих нормативных правовых актах. Это права на: уважительное и гуманное отношение, сохранение в тайне полученных при его обследовании и лечении сведений, выбор лечебного учреждения и врача, получение информации о состоянии своего здоровья, право на информированное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него и другие права. Они приведены в ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» [1]. Однако, чтобы использовать эти права во всей их полноте себе во благо, а не во вред, нужно обладать определенными способностями, уметь разумно мыслить и четко выражать свои суждения, иметь необходимые знания и жизненный опыт. А эти способности присущи ребенку далеко не в каждом возрасте. К тому же различны и потребности, присущие детям на разных ступенях развития. Так, в раннем возрасте дети, прежде всего, нуждаются в опеке и защите, они неспособны уяснить и самостоятельно удовлетворить многие из своих потребностей и; естественно, передоверяют решать за себя взрослым, прежде всего родителям. Лишь постепенно в процессе взросления в них проявляется стремление к самостоятельности в решениях и поступках, а затем рождаются способности осуществлять это стремление разумным образом, предвидеть и взвешивать возможные последствия своих действий. В законодательстве по правам пациента эти важные особенности пациента-ребенка должны находить адекватное отражение, нужна соответствующая повозрастная градация. Каким же образом законодательство разных стран Европы по правам пациентов отражает особенности пациента как субъекта, находящегося в развитии? Эмбрион и плод пока что вообще не рассматриваются законодательством в плане каких-либо их прав, поскольку пока что не сформировано общепризнанное представление об их юридическом статусе. Однако достижения современной медицины сделали возможным практиковать медицинское вмешательство, вплоть до проведения сложных хирургических операций уже на стадии внутриутробного развития человеческого организма. В отношении младенческого, дошкольного и младшего школьного возрастов практически во всех странах действует общее правило — передоверять реализацию основных прав ребенка-пациента его родителям или законным представителям, которые несут ответственность за его жизнь и здоровье. Это полностью соответствует потребностям детей этих возрастов в опеке и их интеллектуальной незрелости. Что же касается детей более старших возрастов, то здесь в законодательстве по правам пациентов в разных странах Европы используются различные подходы. Обратимся, например, к положениям правовых нормативных актов в отношении права пациента на информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Законы Финляндии и Швеции предоставляют это право только лицам, достигшим 18 лет (возраста зрелости), то есть фактически только взрослым людям, и таким образом дети вообще лишены этого права. Нормативные правовые акты Бельгии требуют получения согласия законных представителей ребенка на его медицинский осмотр или лечение. Если мнения врача и законного представителя ребенка относительно необходимости медицинского вмешательства расходятся, можно обратиться в судебные инстанции, которые должны решить этот вопрос, руководствуясь интересами ребенка. При необходимости в неотложной медицинской помощи, когда нет времени на получение согласия от законных представителей ребенка, врач должен делать то, чего, по его мнению, требует состояние пациента. Во многом аналогичны и подходы французского законодательства к этому вопросу. В австрийском Законе о больницах приведен перечень видов лечения, которые в отношении лиц моложе 18 лет могут проводиться только с согласия родителей или другого их законного представителя, причем это согласие требуется даже в случаях необходимости экстренной медицинской помощи. Мнение детей в возрасте от 14 до 18 лет в здравоохранении Австрии может учитываться лишь в качестве дополнительных доводов к решению родителей или лиц, их заменяющих, относительно согласия на медицинское вмешательство или отказа от него. В то же время в ряде стран Европы право самостоятельно решать вопрос о согласии или отказе от медицинской помощи дано более юным пациентам. Закон Исландии о правах пациентов распространяет это право на всех граждан старше 16 лет и указывает также, что мнение детей в возрасте от 12 до 16 лет также должно учитываться по мере возможности. Законодательство Исландии предусматривает и необходимость получения согласия пациента старше 16 лет на присутствие студентов-медиков во время его обследования и лечения. В Великобритании согласие родителей на медицинское вмешательство обязательно только, если ребенок моложе 16 лет и если речь не идет об экстренной помощи, которая жизненно необходима. В Норвегии в соответствии с положениями Закона о врачах пациент старше 16 лет имеет исключительное право на информацию о своем здоровье, родители в этом случае больше не могут выступать от его имени. В отношении ребенка в возрасте от 12 до 16 лет право на информацию имеют раздельно и родители, и сам ребенок. Закон даже позволяет врачу, если он находит это приемлемым и если ребенок настаивает на этом, не информировать родителей по вопросам его здоровья. В отношении согласия на лечение ребенок может выразить свое мнение в возрасте от 12 до 16 лет и может полностью брать на себя решение в 16 лет. С того же возраста девушки самостоятельно дают согласие на аборт. В гражданском законодательстве Нидерландов все дети длительное время рассматривались как некомпетентные лица, постоянно нуждающиеся в согласии родителей или опекунов. Однако Билль о медицинском контракте, определяя права детей как пациентов, ранжирует их по возрастам. Он позволяет детям 16 лет и старше самостоятельно заключить медицинский контракт (при возрасте совершеннолетия — 18 лет), за детей младше 16 лет контракты заключают родители или их законные опекуны. При этом учитывается, что в возрасте от 12 до 16 лет некоторые дети уже способны разумно оценить свои интересы и могут дать осознанное согласие на медицинское вмешательство, но и в этих случаях все равно требуется также согласие их родителей или опекунов. Законодательство Дании (1998) еще более снижает возрастную планку в этом отношении. Оно распространяет положение о праве пациента на информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него на детей старше 15 лет, способных предвидеть последствия своих решений. Согласие на лечение детей младше 15 лет дают родители, но дети должны насколько возможно привлекаться к участию в процессе принятия решения. При этом Закон устанавливает, что согласие может быть выражено в различных формах — письменно, устно или даже бессловесно. В Амстердамской декларации по защите прав пациента в Европе, принятой в 1994 г. на проведенной Европейским региональным бюро ВОЗ консультации по этой проблеме с участием представителей 36 стран, специфики прав ребенка-пациента касается только одна статья 3.4., которая гласит: «Когда требуется согласие законного представителя, пациенты (малолетние или взрослые) должны все равно вовлекаться в процесс принятия решения в полной мере соответственно их возможностям» [3]. Законодательство Российской Федерации по правам пациента соответствует основным положениям Амстердамской декларации, но как раз положение ее статьи 3.4. не нашло в нем соответствующего отражения. На детей распространяются все 13 прав пациента, закрепленные в ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». При этом предусмотрены определенные возрастные ограничения. Так, информация о состоянии здоровья пациента, не достигшего 15-летнего возраста, должна сообщаться как самому ребенку в доступной для него форме, так и его родителям или другим законным представителям, но после достижения ребенком возраста 15 лет такая информация уже не может быть без его согласия предоставлена другим лицам (ст. 61, пункт 4 «Основ») [1]. Аналогичные возрастные особенности действуют при реализации прав пациента на согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него. Ст. 32 «Основ» предусматривает, что информированное согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста I5 лет, должно быть получено у их законных представителей. При этом оговорено, что «при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей» [1]. Что касается права на отказ от медицинского вмешательства, то в отношении лиц моложе 15 лет его также осуществляют родители или иные законные представители ребенка. При этом ст. 33 «Основ» предусматривает, что, когда речь идет о медицинской помощи, необходимой для спасения жизни ребенка моложе 15 лет, медицинское учреждение, получившее отказ от медицинского вмешательства от родителей или иных законных представителей ребенка, имеет право обратиться в суд для защиты интересов своего малолетнего пациента. Однако нельзя не отметить, что в законодательстве Российской Федерации существует явная юридическая коллизия между правом пациента-ребенка в возрасте до 15 лет и старше самостоятельно решать вопросы согласия на медицинское вмешательство и отказа от него и его правом самостоятельно защищать свои права в судебном порядке только по достижении 18 лет. Это создает немаловажные проблемы и свидетельствует о необходимости совершенствовать законодательство в этой области.

ЛИТЕРАТУРА
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Ведомости Российской Федерации. 1993. — N 33. — С. 2289-23324. 2. Braut G.S. Legislation on mother and children care // Health legislation in Norway /Ed. By Olav Molven. — University of Oslo, Centre for Medical Studies Moscow, 2002. — P. 119-123. 3. Declaration on the promotion of patients’ rights in Europe // International digest of health legislation. 1994. — Vol. 45. — 3. — P. 411-419. 4. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The rights of patients in Europe. — Deventer, The Netherlands: WNO. EURO, 1993. — P. 99-105. 5. Manciaux M. Children’s rights their development in the light of protection and promotion of child, family, and community health // International digest of health legislation. 1998. -. Vol. 49. — N 1. -P. 255-264. 6. Patients’ rights and citizens’ empowerment: through visions to reality. Joint consultation between the WHO Regional Office for Europe. The Nordic Council of Ministers and the Nordic School of Public Health. Copenhagen, Denmark, 22-23 April 1999. — Copenhagen: WHO, 2000. — 50 p.

Заведующая сектором ГУ НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН И.А.ПЕТРОВА

Ведущий научный сотрудник ГУ НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. И.А.Семашко РАМН
Е.П.ЖИЛЯЕВА