Статья. «Договор с пациентом в частной клинике — фактор обеспечения прав и законных интересов пациента и врача» (П.Л.Соколов) («Медицинское право», 2004, N 2)

«Медицинское право», 2004, N 2

ДОГОВОР С ПАЦИЕНТОМ В ЧАСТНОЙ КЛИНИКЕ — ФАКТОР ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА

В настоящее время ни для кого не является секретом акцентированность имеющегося законодательства о здравоохранении РФ в сторону соблюдения прав пациента, тогда как права медицинских учреждений и представляющих их медицинских работников проработаны не столь глубоко, как того требуют обстоятельства. Важнейшим из обстоятельств нынешнего дня является рост частного сектора в медицине. На фоне этого роста недостаточная проработанность правовой базы функционирования частных медицинских учреждений видится еще более яркой. Тем не менее, сформированность рынка коммерческих медицинских услуг, особенно в крупных городах, является объективной реальностью. И такой же объективной реальностью является несбалансированность актов, регламентирующих взаимоотношения учреждения, предоставляющего медицинскую помощь на коммерческой основе, и пациента, являющегося объектом предоставляемой помощи, или, по рыночному, ее «потребителем». «Наша профессия, как никакая другая, предоставляет массу возможностей для того, чтобы попасть в неловкое положение» — это образное выражение, к сожалению, полностью соответствует истине. Каким же образом мы, медицинские работники, занятые в коммерческой сфере, можем сбалансировать правовое поле в свою сторону, может ли руководитель коммерческого медицинского учреждения создать условия правовой защищенности вверенного ему персонала? Конечно, может. И использовать для этого необходимо те механизмы, которые имеются и являются легитимными на настоящее время. Их несколько. Во-первых — это система профилактики профессиональных правонарушений, основанная на юридическом образовании медицинского персонала. В этом направлении в последние год-два произошли серьезные изменения в виде сформировавшейся и сразу начавшей активно работать Национальной ассоциации медицинского права, большое внимание уделяющей вопросам распространения юридических знаний в медицинской среде и оказанию правовой помощи медицинским организациям и отдельным сотрудникам. Во-вторых, это система страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Но она является таковой только на словах и не прошла еще стадии становления и «детских болезней». Кроме того, для небольших коммерческих медицинских центров с ограниченным потоком пациентов и доступными невысокими ценами на медицинские услуги такая форма «самозащиты» может оказаться «неподъемной» по финансовым соображениям. И, наконец, нельзя забывать о том, что правовые взаимоотношения между пациентом и медицинским учреждением регламентируются договором об оказании медицинской помощи. Подписанный, с одной стороны, пациентом, и с другой — представителем медицинского учреждения, такой документ вполне в состоянии регулировать взаимоотношения упомянутых субъектов права. Нельзя при этом забывать о том, что регулирование это производится лишь в рамках действующего законодательства. Каким же образом избежать наметившегося противоречия? Ведь несколькими строками выше мы говорили о несовершенстве законодательной базы в отношении защиты медиков и медицинских учреждений. И есть ли варианты решения наметившейся проблемы? Прежде всего, рассмотрим цель составления и задачи такого Договора. Основной целью его составления является регламентация взаимоотношений между пациентом и медицинским учреждением. Поэтому, как во всяком регламентирующем документе, в договоре нет ни единого лишнего слова. Предусмотреть возможные варианты несоответствия интересов медицинского учреждения и пациента, упредив саму возможность развития конфликтной ситуации, и осуществить равные права пациента и медицинского учреждения при ее, паче чаяния, развитии — вот основная задача договора. Поэтому в первых строках документа декларируется его направленность — «настоящий Договор заключен между Пациентом (имярек) и Медицинским учреждением (название) на предмет оказания Медицинским учреждением медицинской помощи Пациенту». Следующий далее раздел «Обязательства сторон друг перед другом» требуют максимально внимательной проработки, поскольку именно они являются ядром документа. Обязанности медицинского учреждения можно кратко сформулировать следующим образом: 1. Оказание медицинской помощи.
2. Объем оказываемой помощи (консультация, обследование, лечение). 3. Обязательство информирования пациента о сущности диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в отношении него в медицинском учреждении — важный пункт, декларирующий соблюдение принципа «добровольного информированного согласия пациента на проведение диагностических и лечебных мероприятий». 4. Обязательство соблюдения правил асептики и антисептики при проведении парентеральных лечебных (например, иглорефлексотерапия или инъекции лекарственных препаратов) и диагностических (например, игольчатая миография) процедур. 5. Обязательство ведения необходимой медицинской документации, в том числе выдаваемой на руки пациенту. Следует особо оговаривать оказание психиатрической и психотерапевтической помощи в строгом соответствии с действующим законодательством (обязательное согласие пациента, регламентация психотерапевтического лечения по достижении «устного контракта» и др.) Естественным видится в данной ситуации вопрос о декларировании высокого качества оказываемых услуг. В принципе, этот вопрос решается уполномоченным учреждением здравоохранения при выдаче лицензии на право медицинской деятельности, поскольку в процессе лицензирования определяется, в том числе, и квалификация привлекаемых к оказанию медицинской помощи специалистов. Кроме того, «высокое качество медицинской помощи» — характеристика не юридического, а, скорее, маркетингового характера. Известно, что в юридической практике используются другие характеристики оказания медицинской помощи — «надлежащее» и «ненадлежащее». Но это — категории, требующие отдельного рассмотрения, выходящего за рамки задач настоящей работы. Таким образом, высокое качество предполагаемой к оказанию медицинской помощи — позиция, вовсе не требующая особого декларирования в договоре, и, кроме того, допускающая неоднозначность и широту толкования, что нежелательно для раздела юридического документа, регламентирующего взаимоотношения, являющиеся по характеру своему во многом рыночными. И, наконец, раздел договора, позволяющий хоть в какой-то мере компенсировать недостатки действующего законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации, «Обязанности пациента». Анализ природы конфликтных ситуаций в сфере частной медицинской практики показывает, что в большом объеме они вызваны недостаточной информированностью пациента об условиях работы медицинского учреждения, и в частности, предоставления медицинской помощи (прежде всего это касается упомянутого уже принципа «добровольного информированного согласия»). Играет определенную негативную роль умышленное или неумышленное недостаточное информирование пациентом врача об обстоятельствах заболевания, прежде всего — об опыте применения лекарственных средств («доктор А» лечил меня этим препаратом, посмотрим, что назначит «доктор Б» — вариант логической цепочки неудовлетворенного медицинской помощью пациента, приводящий при однотипности назначений к конфликту, в основе которого — сознательное утаивание пациентом обстоятельств заболевания и его лечения). Крайне важной видится полнота сведений о непереносимости отдельных медицинских препаратов и методов лечения, а также их сочетаний. По недостаточно понятным мотивам иногда утаивается даже эта информация, что приводит порой к очень неприятным последствиям. При внесении оговоренных пунктов в договор необходимо помнить о том, что врач не может предъявить пациенту претензию о недостаточной своей информированности в «чистом виде». В такой ситуации может быть правомочной только апелляция к материалам истории болезни, в которых должен быть не только тщательно собранный анамнез, но и «заключающая фраза»: «Иных вариантов непереносимости препаратов, методов лечения или их сочетаний, со слов пациента, нет». И здесь мы подходим к естественности и важности тщательного ведения медицинской документации, поскольку именно она является юридически связующим звеном между пациентом, врачом или медицинским учреждением и экспертным органом в случае создания конфликтной ситуации. И только в сочетании с правильно зафиксированными в истории болезни фактами может оказаться юридически действенным пункт договора об обязанности пациента довести до врача полную информацию об обстоятельствах заболевания. Во всех иных случаях вопрос будет решен в пользу пациента и обоснован неполным объемом информации, полученной врачом при сборе анамнеза заболевания и жизни. Известно, что лечебный процесс динамичен, подбор методик лечения и схемы медикаментозного воздействия требует времени, при длительно существующих хронических болезненных состояниях — порой длительного. В этот период важное значение имеет контакт пациента с врачом, своевременное информирование врача о нюансах переносимости терапии, ее эффективности и соблюдение предписанного графика наблюдения у специалиста. Внесение в группу обязательств пациентов соответствующего пункта, таким образом, весьма желательно и позволяет укрепить позицию врача и медицинского учреждения при эксцессах, возникающих в процессе подбора терапии. То же касается и соблюдения графика наблюдения у специалиста в процессе уже подобранного курса лечения — игнорирование его пациентом во многом снижает эффективность проводимого лечебного курса, что может быть источником разногласий. В целом указанные моменты можно сформулировать в следующей форме: «Пациент принимает на себя обязательство соблюдать график наблюдения у врача, в том числе — информирования его о состоянии своего здоровья в процессе лечения в оговоренных временных рамках». По рассмотрении обязанностей сторон в договоре следует раздел, регламентирующий их поведение в конфликтной ситуации. Обязательно декларирование того, что все возможные споры должны рассматриваться в рамках законодательства об охране здоровья граждан РФ. Наличие в договоре и (обязательно!) в истории болезни декларации о непреложности «добровольного информированного согласия пациента на проведение диагностических и лечебных мероприятий» и пункта договора об обязанностях пациента определяет возможность использования этих положений в порядке рассмотрения конфликтных ситуаций. Положение договора, согласно которому при рассмотрении конфликтных ситуаций учитывается соблюдение пациентом принятых на себя обязанностей, естественным образом логически завершает цепочку «информированность — согласие — добровольность — соблюдение принятых обязанностей — наличие доли ответственности». Таким образом, правильное использование законодательно допустимых возможностей если и не уравняет в полном объеме возможности пациента и врача по защите своих прав в конфликтной ситуации, то существенно увеличит потенциал правовой защищенности и медицинского работника, и медицинского учреждения в целом.

Главный врач
Клиники головной боли и
вегетативных расстройств
академика Александра Вейна,
доктор медицинских наук
П.Л.СОКОЛОВ