Статья. «Демографические процессы и развитие долговременной медицинской помощи в России» (М.А.Пименова) («Главный врач», 2004, N 2)

«Главный врач», 2004, N 2

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И РАЗВИТИЕ
ДОЛГОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

ВВЕДЕНИЕ

Согласно данным, приведенным в статье Е.Тищука, в течение ближайших 10-15 лет в категорию старших возрастов вступит многочисленное поколение женского населения, родившегося в начале 20-х годов, после Первой мировой и Гражданских войн, и мужского поколения, родившегося после 1927 года, которое не затронула мобилизация и массовая гибель во Второй мировой войне. Именно этот процесс обусловит последовательное нарастание общих показателей смертности российского населения в период 2003-2015 гг. Такова будет возрастная структура нашего населения, где очень велика доля людей старших возрастов, заботы о которых лежат сейчас на плечах многочисленного поколения, родившихся в 1950-60-е годы. Кстати, именно к этому поколению относится сейчас большая часть главных врачей российских ЛПУ. Через 15-20 лет эта многочисленная когорта переходит в разряд старших возрастов. Таким образом, доля этих лиц в структуре нашего поколения опять будет очень высока. Какой практический вывод должен быть сделан из приведенных данных демографа организаторами здравоохранения? — Во-первых, в ближайшие годы не надо бояться роста показателя смертности населения, ибо это, к сожалению, естественный процесс, который не отражает плохую или хорошую работу медицинских учреждений. Во-вторых, необходимо срочно создавать эффективную систему долговременной медицинской помощи, в которой нуждаются люди старших возрастов. Настоящая статья посвящена вопросам организации долговременной медицинской помощи за рубежом. Мы обязательно должны создать ее в ближайшие 5-10 лет.

1. ПРОБЛЕМЫ ПОЖИЛЫХ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ СИЛАМИ МЕДИЦИНСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ СЛУЖБ

Медицинская и социальная помощь пожилым является важнейшей проблемой, существовавшей во всех общественных укладах. При этом в наше время она становится все более актуальной, и во многих странах в течение предстоящих лет будет обостряться по мере вступления все большей доли населения в старшие возрастные группы. Увеличение числа пожилых повлечет за собой сложные по разрешению социальные и экономические проблемы. Социальные службы Великобритании подсчитали, что расходы на медицинскую помощь одному человеку в возрасте семидесяти лет и старше почти в шесть раз превышают такие же расходы для людей возрастной группы от шестнадцати до шестидесяти четырех лет. Анализ расходов на лечение 216 урологических больных в больницах США по десяти ДРГ также показал рост расходов на медицинскую помощь с увеличением возраста пациентов. Так, лечение пациентов старше семидесяти лет стоило в среднем 12022 долл. на человека, в то время как на лечение пациентов до семидесяти лет при тех же диагнозах расходовалось только 9872 долл. Лица старше 70 лет дольше занимали больничные койки, чем лица до 70 лет (14,2 и 11,6 дня соответственно). Для них тратилось больше времени на процедуры, диагностику и лечение. В группе старше 70 лет имела место несколько большая смертность, чем в группе до семидесяти (4% и 3,3% соответственно). Потребление ресурсов здравоохранения пожилыми определяется, в первую очередь, распространенностью среди них хронических болезней и инвалидности. Так, почти две трети случаев хронических заболеваний, требующих лечения, обнаруживаются среди пациентов в возрасте 65 лет и старше: около одной трети лиц в возрасте 75 лет и старше имеют выраженную симптоматику хронических заболеваний. Эти заболевания требуют проведения различных лечебных или поддерживающих процедур, помогающих старикам хотя бы обслуживать себя, обходясь без непрерывной посторонней помощи. Неспособность к самообслуживанию и самообеспечению, иначе говоря инвалидность стареющих, с возрастом увеличивается. Темпы роста инвалидности пожилых тесно связаны с социальными факторами. Среди инвалидов в возрасте 65 лет и старше 30% составляют одиноко живущие, в то время как среди всего населения этой возрастной группы одиноко живущие составляют 22%. В пожилом возрасте значительно снижается качество жизни. Многие факторы (снижение подвижности, нарушение слуха и зрения, болезни зубов, нарушения мочеиспускания и другие) ограничивают способности человека справляться с повседневным минимумом обязанностей и нагрузок по участию в труде и самообслуживанию. Нарушение подвижности — одна из наиболее важных причин, ограничивающих независимый образ жизни пожилых. Явно выраженное ограничение подвижности отмечено примерно у 15% лиц в возрасте 65-74 лет, а для возрастной группы 75 лет и старше эта цифра составляет около 30%. Обследования, проведенные в шести западных странах, не выявили каких-либо существенных различий в показателях, характеризующих функции подвижности среди пожилых разных стран. При изучении состояния здоровья пожилых в 11 странах (в возрастной группе 85-89 лет) у 60-70% лиц главной жалобой является нарушение слуха, а в возрастной группе 60-64 лет эта цифра составила около 20%. Приблизительно 8% женщин и 6% мужчин теряют способность читать газеты или книги. Показатель использования зубных протезов в самой молодой возрастной группе пожилых (60- 64 года) составил 45-87% для женщин и 32-87% для мужчин. От 9 до 27% опрошенных сообщили о нарушениях мочеиспускания. Около 10% составляли лица, которые нуждались в помощи для выполнения таких простых задач, как выход из дома, переход из одной комнаты в другую, подъем по лестнице или спуск с нее, пользование туалетом, приготовление пищи и т.п. Женщины вдвое чаще, чем мужчины, сообщали о том, что они не могут добраться до ближайшего медицинского учреждения ни пешком, ни на общественном транспорте. Обследования 1982 года, проведенные в США, показали, что 19,1% пожилых, живущих дома, объективно имели ограничения в повседневной деятельности (затруднения в умывании или одевании) или в так называемой «инструментальной» активности (покупка продуктов, приготовление пищи и т.п.). Как показывает представленная ниже таблица, затруднения в повседневной деятельности усиливаются с возрастом. В группе 65-69 лет 12,8% живущих дома имели ограничения в повседневной деятельности или «инструментальные» нарушения. Причем только 1,1% лиц этой группы находился в домах для престарелых и домах сестринского ухода. В группе 85 лет и старше эти данные составили соответственно 34,5% и 18,7%. Результаты исследований наглядно свидетельствуют о том, что с постарением населения потребность в долгосрочной помощи увеличивается. Однако следует подчеркнуть, что около 45% лиц 85 лет и старше предпочитают жить дома и не имеют серьезных функциональных ограничений. Это означает, что к этой возрастной группе нужно относиться дифференцированно.

Таблица 1

Функциональные ограничения
в различных группах пожилых, США
(М.Gyrnick et al., 1985)

Возраст, Число Лица с Лица с Лица, пол пожилых повседневными «инструментальными» находящиеся

           (тыс.)  ограничениями,   и повседневными     в домах                        живущие дома    ограничениями,    сестринского                        (в %)      живущие дома (в %)    ухода и                                                           домах для                                                         престарелых                                                           (в %)                                                                          65-69      8652       7,7              12,8             1,1                                                                           70-74      7021       9,7              15,8             2,1                                                                           75-79      5064      13,7              21,1             4,3                                                                           80-84      3285      19,1              27,8             9,0                                                                           85 и       2617      26,6              34,5            18,7       

старше

Всего 26539 12,6 19,1 4,6

Мужчины 10652 10,6 17,1 3,0

Женщины 15887 14,0 20,6 5,8

Приведенные данные и рассуждения, по-видимому, важны для прогнозирования будущего пожилых людей. Наилучший прогноз их будущего — это наполненная смыслом социальная роль, пусть даже небольшая, положительное представление о самом себе и позитивное мировоззрение. Комплексные знания биологических, психологических, социальных и медицинских аспектов жизни стареющих людей должны помочь глубже понять стоящие перед ними проблемы и создать соответствующие службы, способные удовлетворять потребность пожилых в медицинской и социальной помощи, а также предотвращать преждевременную потерю ими самостоятельности и рост зависимости от внешнего ухода. Обеспечение адекватной медицинской помощи и достижение максимально возможного качества жизни для пожилых требует финансового обеспечения и доступности разнообразных форм медико-социального обслуживания. Это достигается совершенствованием страхования здоровья пожилых, интеграцией систем оказания медицинской и социальной помощи, созданием сети медико-социальных учреждений и служб, в том числе домов сестринского ухода, хосписов (домов облегчения последнего периода жизни) и т.п.

2. ДОЛГОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОЖИЛЫМ И ИНВАЛИДАМ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

2.1. Общие сведения о долговременной помощи

Долговременная помощь представляет собой комплекс услуг, в которых нуждаются люди, утратившие способность самостоятельно обслуживать себя вследствие хронического заболевания, травмы, врожденных пороков развития и т.п. Среди наиболее трудоемких услуг выделяются лечение и уход после перенесенных инсультов и инфарктов, а также обслуживание пациентов с различными видами старческого слабоумия. У лиц молодого возраста причиной длительных госпитализаций и реабилитационных периодов чаще всего являются врожденная или приобретенная патология нервной системы (параличи, глубокие формы слабоумия, рассеянный склероз), а также последствия тяжелых травм, особенно позвоночника. Долговременная помощь включает в себя как лечебную помощь, так и разного рода немедицинские услуги (одевание, приготовление пищи и кормление, уборка, туалет и другие). Наладить подобные услуги можно и на дому, но наиболее рентабельно они организованы в домах сестринского ухода, в специализированных больницах продленного лечения, а также в домах престарелых, инвалидов и т.п. Актуальность проблемы организации долговременной помощи связана со значительным ростом числа пациентов, нуждающихся в ней. Это вызвано, с одной стороны, общим постарением населения и, соответственно, ростом численности старших возрастных групп (включая 85 лет и старше), в которых многие нуждаются во внешнем уходе. С другой стороны, наблюдаемые последнее время успехи лечения патологии новорожденных, а также тяжелейших травм и иных заболеваний продлевают срок жизни больных, но при этом увеличивают число инвалидов, нуждающихся в помощи. Так, в США в 1990 году более 10 млн. американцев всех возрастов пребывали в состоянии зависимости от посторонней помощи в выполнении повседневных функций. Из них 4 млн. человек классифицировались как глубокие инвалиды, неспособные существовать без постоянной посторонней помощи. Стандартной модели оказания долговременной помощи нет. В ряде стран создана сеть организаций для лечения и ухода на дому. А также стационары длительной госпитализации, дома сестринского ухода, реабилитационные центры, дневные стационары. Там, где такой сети нет, немедленно увеличивается загруженность более дорогих больниц общего профиля. При этом резко возрастают показатели длительности госпитализаций. Такого рода расточительность традиционно для опыта Германии и Бельгии. Напротив, во Франции уже в течение нескольких десятилетий заведена практика строительства новых больниц для лечения острых болезней или обострений хронических заболеваний, в то время как старые больничные здания перепрофилируются для лечения и ухода за хроническими больными. Часто оба вида больниц объединяются и обслуживаются одним и тем же персоналом. В случае обострения хронического заболевания пациент переводится в больницу краткосрочной помощи. И все же больница для хроников и дом сестринского ухода — это медицинские учреждения, и на определенном этапе выписка из них неизбежна. После выписки пациент может пользоваться службой помощи на дому, периодически обращаться в дневные стационары, выполняющие социально-реабилитационные функции. В случае, если пациент не может жить без посторонней помощи, его направляют в дом престарелых. А если речь идет о заключительном этапе жизни пациента, связанном с физическими страданиями, то практикуют госпитализацию в хосписы, в которых имеется все необходимое для облегчения страданий в период ухода из жизни. Надо отметить, что во многих странах дома престарелых по своей организации архаичны. В них не оказывается медицинская помощь. Только в последние годы некоторые из них включили в свой штат медицинских сестер. Часто учреждения долговременной помощи организуются благодаря общественным и личным инициативам на основе благотворительности с участием религиозных организаций и т.п. Последнее время в их создании все большее участие принимают местные и государственные власти, а также службы социального страхования.

2.2. Финансирование долговременной помощи в странах с регулируемым страхованием здоровья

Самым старым методом оплат долговременной помощи была оплата из средств потребителя, причем преимущественно за помощь на дому. Клиенты оплачивали из личных средств и помощь, оказываемую в домах сестринского ухода или домах престарелых. Однако в этих случаях часть оплат, в основном за неимущих, брали на себя муниципальные программы социальной помощи, а также благотворительные фонды церквей. Последние годы одним из источников финансирования долговременной помощи являются системы обязательного страхования. Однако страховые компании ведут себя в этом отношении с предельной осторожностью, а правительства, боясь чрезмерной нагрузки на бюджет, экономят. Кроме того, добившись в какой-то степени стабилизации расходов в системе страхования здоровья, они опасаются нарушить достигнутое с таким трудом равновесие. Активное участие в финансировании долговременной помощи в ряде стран принимает пенсионный сектор социального обеспечения. Частное медицинское страхование сторонится этого рынка услуг. Но под напором общественности и оно стало оплачивать некоторые виды долговременной помощи. В частности, делаются попытки создания длительных систем страхования, основанных на «сглаженных» взносах, зависящих от времени начала страховки. Таким образом, главными источниками финансирования долговременной помощи являются: — личные средства пациентов и их семей; — местные бюджеты;
— система страхования здоровья;
— фонды социального обеспечения.
Рассмотрим подробнее практикующиеся подходы к финансированию долговременной помощи на примере ряда стран.

Франция
В решении вопросов организации и финансирования долговременной помощи эта страна является примером тесного взаимодействия пенсионной системы и системы регулируемого страхования. После создания в 1948 году пенсионных фондов часть их средств регулярно направляется на строительство домов сестринского ухода и домов престарелых, на индивидуальную помощь пожилым, нуждающимся в долговременном лечении и уходе. В фондах страхования здоровья также есть отделы социальной помощи. Их средства используются для строительства больниц продленного лечения и для оказания индивидуальной помощи. Кроме того, в пакет услуг, предоставляемых в рамках обязательного страхования, входят некоторые виды долговременной помощи: визиты на дом медицинской сестры и физиотерапевта, если эти визиты назначены врачом, и лечение в больницах для хроников. Поскольку стоимость лечения в стационаре краткосрочного пребывания выше стоимости лечения в больницах для хроников, страховые фонды с помощью врачей-контролеров строго следят за всеми случаями длительной госпитализации в больницах краткосрочного пребывания. Они имеют право запретить оплату продолжения лечения свыше двадцати дней. Надо отметить, что сеть долговременной помощи во Франции постоянно реформируется, отсюда и недостатки: — нет единого подхода в определении показаний для направления пациентов в дома сестринского ухода, в больницы продленного лечения, в службы помощи на дому; — не разработаны тарифы на услуги долговременной помощи; — не определен порядок «участия в издержках» со стороны пациентов. В настоящее время пенсионер оплачивает часть этих услуг с учетом размера пенсии и дохода вообще.

Германия
В этой стране деятельность пенсионного фонда и фондов страхования здоровья не пересекаются. Так, если пожилой человек заболел и получил направление в больницу, его лечение оплатит больничная касса, в которой он застрахован. Если же он хроник, то система страхования здоровья не будет оказывать ему поддержки. В стране нет больниц продленного лечения и мало домов сестринского ухода. Это приводит к чрезмерному использованию больниц хрониками, что ведет к большим срокам лечения. Этому способствует также система оплаты больниц за койко-день. В случае необходимости получения долговременной помощи в доме сестринского ухода пациент оплатит ее из своего кармана или за счет заблаговременной коммерческой страховки. За неимущих может заплатить муниципальная программа социальной помощи, финансируемая из местного бюджета, или благотворительная организация. В 1980 году Германия ввела лечение на дому в пакет базовых услуг по страховке. Но это обслуживание распространяется пока только на инвалидов. Это был лишь первый шаг к созданию полноценной системы долговременной помощи. Частные компании страхования здоровья несколько лет назад разработали страховой полис для семьи, один из членов которой нуждается в долговременной помощи. В этом случае используется метод «сглаженных взносов», зависящий от времени начала страхования. Стоимость возможного лечения определяется с помощью врача заранее и включается в страховой договор. Объем будущих долговременных услуг увязывается с величиной вносимого семьей суммарного страхового взноса. Часто прибегают к участию семьи в компенсации прямых издержек. Такие полисы были впервые предложены в продажу в 1986 году.

Голландия
Эта страна достигла к концу семидесятых годов самого высокого в мире уровня охраны здоровья и социального обеспечения контингентов населения, относящихся к группам высокого риска. Для организации финансирования тех видов помощи, которые не входили в базовую программу обязательного страхования, Законом 1967 года была создана программа AWBZ. Ее средства формировались за счет налогов на предпринимателей и субсидий из госбюджета. Этими средствами распоряжались специальные страховые организации. Программа оплачивала лечение в стационаре сверх сроков, оговоренных в страховых договорах, пребывание в домах сестринского ухода и ряд других услуг. Эта программа способствовала развитию сети домов сестринского ухода. В результате сейчас в них ежегодно получает лечение около 6% всех голландцев старше 65 лет — это очень высокая цифра. Под эгидой программы была создана и сеть учреждений для ухода за инвалидами. Подобные учреждения функционируют на бесприбыльной основе. Для их пациентов услуги бесплатны. Помощь на дому до 1980 года оказывалась региональными организациями и «Ассоциацией Креста» на благотворительной основе. В 1980 году все эти организации были объединены. Их деятельность стала также финансироваться за счет программы AWBZ. При этом большинство граждан продолжает делать благотворительные взносы в «Ассоциацию Креста». Помощь на дому осуществляется районными служащими: медицинскими сестрами, социальными работниками, специалистами по питанию, физиотерапевтами. Услуги на дому предоставляются по назначению врача общей практики, диспансерной медицинской сестры больницы, а также по просьбе самого больного. Как правило, помощь на дому бесплатна для пациента. Районная сестра решает вопрос о продолжении или прекращении лечения. Оплата труда работников службы на дому осуществляется «Ассоциацией Креста» по согласованию с программой AWBZ. Голландия разработала ставшую популярной в Европе модель организации помощи на дому. Здесь отшлифован тип социального работника — специалиста по оказанию долговременной помощи.

Швейцария
Система страхования здоровья в этой стране сосредотачивает внимание на оказании краткосрочной помощи и крайне неохотно включает в пакет услуг долговременную помощь, которую полностью организует и финансирует социальный сектор. Социальные программы характеризуются достаточным финансированием, добровольным участием и местным уровнем управления. Помощь на дому осуществляется специальными агентствами в каждой общине. Они обучают, предоставляют работу, помогают в домашних делах и т.п. В городах в распоряжении агентств имеются платные социальные работники, на селе — это добровольцы. Агентства помощи на дому имеют скромные кантональные офисы. Другой формой долговременной помощи неимущим и старикам является ассоциация Pro Senectute, состоящая в основном из добровольцев и небольшого количества платных служащих. Швейцарский фонд регулируемого страхования оплачивает ассоциации ее административные расходы. От пенсионного фонда ассоциация получает субсидии нуждающимся пожилым. Кантональные и коммунальные отделения ассоциации собирают также благотворительные взносы, распределяя средства из всех источников среди нуждающихся. Социальный работник организует всю работу: выявляет уровень доходов клиента, его потребность в помощи на дому, возможное «участие в издержках», определяет схему помощи, оплачивает расходы. Таким образом, очевидно, что наиболее успешно долговременная помощь развивается в стабильных обществах с высоким уровнем благосостояния. Причем в ее формировании более активную роль играют социальные службы и общественные инициативы, в то время как система страхования здоровья осваивает эту сферу услуг медленно и с неохотой.

2.3. Организация и финансирование долговременной помощи в США

Специфика оказания долговременной помощи в США определяется двумя основными факторами: во-первых, преимущественно частным характером страхования здоровья и, во-вторых, наличием таких общественных программ по обеспечению помощи пожилым и инвалидам, как Медикер и Медикейд. Более 10 млн. американцев всех возрастов нуждаются в долговременной помощи. Две трети из них — беспомощные старики, живущие в семьях или домах престарелых, остальные — инвалиды моложе 65 лет. В 1990 году подавляющее большинство жителей США, нуждающихся в долговременной помощи, получали уход в семье (5,6 млн. пожилых и 3,3 млн. лиц моложе 65 лет). Всего около 2 млн. человек (более 1,5 млн. престарелых и более 200 тыс. лиц моложе пенсионного возраста) пользовались домами для престарелых (в США они называются «домами сестринского ухода» — nursing homes). По данным Комиссии Конгресса США (1990) в 1988 году в стране на оказание долговременной помощи было затрачено 52,8 млрд. долл. Распределение этих средств по источникам финансирования и видам помощи приводится в табл. 2. Из таблицы следует несколько выводов.

Таблица 2

Расходы на долговременную помощь в США в 1988 году (Комиссия Конгресса, 1990)

    Источники финансирования     Помощь в "домах    Помощь на дому                                ухода" (млрд. долл.) (млрд. долл.)                                                                       Медикейд                             19,2               3,3                                                                           Медикер                               0,8               2,6                                                                           Другие федеральные программы          1,0               0,6                                                                           Другие программы штатов               0,1               0,5                                                                           Личные выплаты пациентов             20,8               2,1                                                                           Частное страхование                   1,3               0,6                                                                           ВСЕГО                                43,1               9,7                                                                           Общие расходы на долговременную помощь                 52,8       

Главными источниками финансирования долговременной помощи в США являются программа Медикейд и личные выплаты граждан. Роль других источников (разнообразных программ, в том числе Медикер и частного страхования) — почти на порядок меньше. Расходы на помощь в «домах ухода» существенно выше расходов на оказание помощи на дому, хотя трое из пяти глубоких инвалидов в США живут именно дома. Полные затраты на «дома ухода» составили в 1988 году солидную сумму — 43,1 млрд. долл., причем личные выплаты и общественные расходы на них распределялись поровну. Медикейд как программа медицинской помощи беднякам обеспечивает 90% общественного финансирования домов сестринского ухода. При этом тарифы, которые использует Медикейд для оплаты услуг «домов ухода» на 20-30% ниже тарифов, принятых частным страхованием. В большинстве штатов в 1989 году программа обслуживала лиц с годовым доходом менее 2000 долл., а также пациентов, которые потратили все свои сбережения в процессе лечения. Пациентам-пенсионерам разрешалось оставлять себе на личные расходы 30 долл. в месяц, остальная часть их пенсии шла на оплату услуг в доме сестринского ухода. В отличие от программы Медикейд, в программе Медикер услуги по долговременной помощи минимальны: допускается лишь краткосрочная реабилитация в домах сестринского ухода после выписки из обычной больницы и некоторые виды помощи на дому. Предложения о включении в Медикер дополнительных услуг долговременной помощи неоднократно проваливались в Конгрессе. Частное страхование делает попытки включить некоторые услуги долговременной помощи в пакет предоставляемых страховых услуг. Сейчас только три процента всех расходов на долговременную помощь оплачивается за счет частных страховок. К концу восьмидесятых годов частные страховые компании приступили к продаже полисов для обеспечения долговременной помощи и нашли около миллиона клиентов. Для такого вида страхования характерен ряд особенностей. Полисы продавались лишь отдельным лицам или членам их семей, то есть не допускалось коллективное страхование. При этом оплата долговременной помощи производилась только в случае, если помещение пациента в дом сестринского ухода осуществлялось по назначению врача. В полисе оговаривались лишь денежные компенсации в определенных рамках, а не полная оплата за услуги, что вызывало необходимость значительного «участия в издержках» со стороны застрахованного. Страхование по оказанию долговременной помощи встретило несколько серьезных барьеров. Американцы уже привыкли к мысли, что медицинскую помощь в старости им обеспечит Медикер, и не знают, что в эту программу не входит долговременная помощь. Молодежь — выгодные клиенты — очень редко думает о старости и не информирована о существовании таких полисов. Для многих необычно отсутствие практики заключения групповых полисов. Предприниматели слишком озабочены проблемой сокращения расходов за краткосрочную помощь своим рабочим, чтобы думать об обеспечении их долговременными услугами. Помимо этого, ряд технических трудностей также мешает распространению частного страхования долговременной помощи. Во-первых, страховщикам очень трудно подсчитать степень риска, а также размер оплаты услуг в домах сестринского ухода. Во-вторых, персонал «домов ухода» малоорганизован, каждый представитель услуг автономен, ориентирован в своей деятельности на получение прибыли, поэтому организация переговорного процесса между страховщиками и медико-социальными работниками затруднена. Некоторые страховые компании США покрывают расходы на долговременную помощь за счет страхования жизни. Страхование жизни становится формой предоплаты медицинской и социальной помощи престарелым-инвалидам. Федеральное правительство поддержало эту программу, застраховав таким образом правительственных служащих. Достоинством метода является возможность привлечения молодых клиентов для страхования. В стадии становления находятся так называемые «Общества продленной помощи пенсионерам». Они предоставляют жилье и другие долговременные услуги лицам старше 65 лет. Участник такого общества должен заплатить большой вступительный взнос за жилье и делать ежемесячные взносы на текущие расходы. За медицинскую помощь оплата осуществляется на общих основаниях за счет средств Медикер или Медикейд, а также за счет дополнительного страхования. Таких обществ в 1990 году насчитывалось около семисот. Другой формой долговременной помощи являются так называемые «Организации социально-медицинской поддержки» (SHMO) — термин очень близкий нашему понятию «медико-социальный центр». Эти учреждения обеспечивают уход на дому, а также обслуживание многопрофильной медицинской группой. Медицинскую помощь оплачивает Медикер, а услуги по уходу обеспечиваются за счет ежегодных взносов. Широкого распространения такие организации не получили в связи с высокими размерами взносов. Такая форма может быть удобна только для богатых одиноких стариков. Своеобразной формой долговременной помощи является «Пожизненная помощь на дому» (LCAH). Программа обеспечивает все необходимые услуги долговременной помощи. Пациент остается дома, а оплата осуществляется за счет страхования, начатого в юности. Медицинские услуги осуществляет семейный врач, в необходимых случаях — больница (по схемам Медикер и Медикейд). Эта форма делает лишь первые шаги. Указанные формы долговременной помощи сталкиваются с многочисленными трудностями. Так, нередки случаи банкротств «Обществ продленной помощи пенсионерам» из-за высокой стоимости строительства жилья, услуг по уходу. Пожилые американцы скептически смотрят на эти организации, не желая тратить пенсии на страхование и иные взносы. Бедняки лишены возможности заплатить высокий вступительный взнос. Молодежь живет настоящим, не стремится думать о старости. Наконец, очень высоки административные расходы. По данным американской ассоциации страхования здоровья, долговременная помощь очень дорога. Типичный полис, обеспечивающий помощь на дому и пребывание в «доме ухода» в течение четырех лет, стоил в 1990 году 658 долл. для лиц в возрасте 50 лет, 1395 долл. для лиц в возрасте 65 лет и 4199 долл. для лиц в возрасте 79 лет. В результате, только 3-5% пожилых американцев имеют страховку долговременной помощи. Таким образом, частное страхование здоровья в США делает лишь первые шаги в организации оказания долговременной помощи гражданам. Это предмет дальнейшего реформирования американской системы здравоохранения и социального обеспечения.

3. ЕСТЬ ЛИ ДОЛГОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ?

Предлагаем читателям самим ответить себе на вопрос: как организована долговременная помощь жителям Вашего региона, нуждающимся в ней? — и сравнить ее состояние с зарубежным опытом.

М.А.ПИМЕНОВА