Статья. «Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации» (окончание) (М.В.Пирогов) («Советник бухгалтера в здравоохранении», 2008, N 2)
«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2008, N 2
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Опыт Московской области)
Окончание. Начало см. «Советник бухгалтера в здравоохранении», 2008, N 1)
В первой части нашей статьи, опубликованной в журнале N 1 за 2008 г., были рассмотрены планово-экономические аспекты системы ОМС. Для создания эффективной финансовой системы также необходимо решить задачи ценообразования и тарифного регулирования, которые рассматриваются в данном материале.
В-третьих — ценообразование и тарифное регулирование. В соответствии с Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС Московской области при формировании тарифа учитываются нормативные расходы на следующие виды затрат: — заработная плата с начислениями;
— медикаменты и предметы медицинского назначения; — продукты питания;
— медицинский инструментарий;
— мягкий инвентарь и обмундирование.
Целевым считается расходование средств ОМС на проведение анализов (консультаций) в других ЛПУ, оплата организации питания при отсутствии пищеблока в стационаре, приобретение бланков медицинской отчетности, бумаги и расходных материалов для принтеров. Тарифы рассчитываются в соответствии с утвержденной Правлением МОФОМС методикой и утверждаются Тарифной комиссией под председательством исполнительного директора МОФОМС. Тарифы на койко-день утверждены для стационарных профильных отделений по 8 тарифным группам (6 групп для стационаров, выполняющих муниципальный заказ, 2 — для стационаров клинического уровня — областные и федеральные ЛПУ). Отдельно выделен тариф по химиотерапии для лечения онкологических больных. В 2005-2006 гг. разработаны и применяются около 40 тарифов на случай лечения в стационаре по медико-экономическим стандартам. Данные тарифы разработаны в соответствии с клиническими протоколами лечения для детей на клиническом уровне (областные и федеральные ЛПУ) и представляют технологическую схему лечения (ТСЛ), состоящую из нескольких связанных блоков, позволяющих учитывать ресурсы здравоохранения, которые необходимо использовать для реализации той или иной ТСЛ. Единые тарифы (пациенто-дня и пролеченного больного) для профильных отделений дневных стационаров (всех типов) утверждены с учетом нормированной среднепрофильной длительности лечения. Тарифы для посещения врачей клинических специальностей утверждены для 5 тарифных групп: 3 группы для муниципального заказа, 2 — для клинического уровня (областные и федеральные ЛПУ). Все тарифы в Московской области утверждены в условных единицах — баллах. Тарифное регулирование осуществляется посредством определения стоимости 1 балла. Рост затрат ЛПУ на оказание медицинской помощи (изменение стоимости ресурсов и оплаты труда медиков) приводит к росту необходимых финансовых ресурсов, что, в свою очередь, увеличивает стоимость балла как отношение суммы увеличения расходов на объем программы ОМС, выраженный в баллах. Ввиду того что стоимость программы ОМС, выраженная в баллах, различна по кварталам, да и сумма средств, находящихся в распоряжении МОФОМС, тоже подвержена квартальным колебаниям, эквивалент стоимости 1 балла утверждается областной тарифной комиссией и Правлением МОФОМС ежеквартально. Пример расчета эквивалента стоимости 1 балла на 2007 г. представлен на рис. 3.
Рис. 3. Определение эквивалента стоимости 1 балла на 2007 г.
/// % стоимости Программы ОМС
*** % средств МОФОМС
60 Эквивалент 1 балла
50
40
30 *** *** *** /// *** /// *** /// *** 20 /// /// *** *** /// *** /// /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** 10 /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** /// *** 0 I кв. II кв. III кв. IV кв.
Тарифное регулирование стационарной помощи осуществляется посредством оплаты койко-дней в пределах суммы годового плана ЛПУ. Для этих целей ежеквартально формируется «глобальный бюджет» по стационарной помощи, который оформляется соответствующим протоколом стоимости на квартал. Протокол текущего месячного плана фиксирует долю квартальной стоимости стационарной помощи, используемую при оплате за фактические дни пребывания пациента с учетом данной суммы, путем расчета специального коэффициента (Кр — коэффициент регресса может принимать значения больше и меньше единицы для разных схем оплаты). Для стимулирования сокращения средней длительности пребывания больного в стационаре оплата фактических койко-дней, проведенных всеми больными в стационаре и выписанных последним днем месяца, осуществляется с учетом отношения фактической и плановой длительности лечения больных. Когда фактическая длительность лечения составляет от 0,9 до 1 плановой длительности, ЛПУ получает сумму, соответствующую «глобальному бюджету» текущего месяца. Соответственно, если фактическая стоимость оказанной помощи превышает «глобальный бюджет», то средства, получаемые ЛПУ, им и ограничиваются. Графически данная схема N 1 оплаты изображена на рис. 4.
Рис. 4. Оплата стационарной помощи по методу «глобального бюджета» (схема N 1)
/ \
* * * * * * * \/ * Коридор риска ЛПУ * * * * * 0,9 1 >
Если фактическая средняя длительность больше плановой или меньше 0,9 от плановой, то оплата осуществляется за фактические койко-дни, но не более суммы «глобального бюджета» стационара (схема оплаты N 2 отражена на рис. 5).
Рис. 5. Оплата стационарной помощи по методу «глобального бюджета» (схема N 2)
/ \
* * * * * * * * * * * * * 1 >
Применение комбинации схем оплаты NN 1 и 2 стимулирует сокращение необоснованной длительности лечения. В ЛПУ системы ОМС Московской области средняя длительность лечения уменьшилась с 14,7 до 11,8 (с 2002 по 2005 гг.). Для активного участия ЛПУ в планировании и текущем мониторинге оказываемой медицинской помощи «глобальный бюджет» для стационара учитывается нарастающим итогом на конец года. Это означает, что при условии невыполнения объемов медицинской помощи по схеме N 1 до значения 0,9 или по схеме N 2 до значения 1 (единица) разница средств между «глобальным бюджетом» данного месяца и фактической оплатой может быть использована при формировании «глобального бюджета» последующих периодов в полном объеме или частично. Такая схема компенсирует возможные издержки планирования, с одной стороны, а с другой — требует от менеджмента ЛПУ постоянного контроля за деятельностью стационара. Тарифы для врачей общей практики (ОВП) рассчитаны на 1 прикрепленного (по производственно-территориальному принципу) гражданина соответствующего возраста (дети, трудоспособное население и лица пенсионного возраста). ОВП имеют 2 тарифные группы (самостоятельные ОВП и интегрированные в поликлинику). Подушевой норматив для самостоятельных ОВП выше по причине выполнения семейными врачами большего объема обследования и лечения, которые в интегрированной ОВП выполняются клиническими специалистами многопрофильной поликлиники. Самостоятельные ОВП организованы в основном на базе амбулаторий или участковых больниц, одним из условий работы которых является территориальная протяженность участка, требующая больших временных затрат для посещений на дому. В основу алгоритма расчета тарифов законченного случая лечения положены Отраслевые классификаторы простых и сложных медицинских услуг, утвержденные Минздравом России (Приказ Минздрава России от 10.04.2001 N 113 «О введении в действие Отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» и Приказ Минздрава России от 16.07.2001 N 268 «О введении в действие Отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги») и дополненные услугами, вошедшими в клинические протоколы лечения заболеваний, разработанные на федеральном уровне. Классификатор Московской области содержит более 4 тыс. простых и сложных медицинских услуг и имеет структуру, позволяющую включать в него новые услуги. ТСЛ формируется клиническим специалистом (в части медикаментов — клиническим фармакологом) и должна содержать следующие обязательные блоки: — перечень диагнозов, синдромов и состояний; — рекомендуемую длительность и интенсивность лечения (профильное отделение); — перечень услуг по диагностике заболевания (инструментальной и лабораторной); — перечень услуг оперативного лечения (пособие по анестезии); — перечень услуг физиотерапевтического лечения; — набор медикаментов (фармгруппы, МНН и торговые наименования, курсовые дозы); — вероятные исходы лечения.
Блоки, содержащие перечень простых и сложных услуг, должны указывать среднее количество услуг и обязательность их применения (стопроцентная услуга обязательна, услуга менее 100% (дополнительная) — по усмотрению лечащего врача).
Рис. 6. Схема расчета стоимости ТСЛ
Клинический протокол
\ /
Формализованная ТСЛ Натуральные Норматив стоимости \ / нормативы ресурсов труда на 1 УЕТ < на 1 услугу > Расчет тарифа на ТСЛ < > Норматив расходов / \ Норматив расходов вспомогательных на содержание ЛПУ подразделений Рыночная стоимость (на УЕТ) на 1 УЕТ ресурсов
Затраты для проведения реанимации и интенсивной терапии определяются на основе отдельных ТСЛ (по синдромам). Одной из проблем применения представленной схемы расчета тарифов является отсутствие научно обоснованных нормативов ресурсов на одну услугу (в том числе по медикаментозной терапии). Наряду с трудоемкостью услуг (для врачей и сестер) должны быть разработаны и утверждены нормативы по расходным материалам на каждую из 4 тыс. услуг. Соответственно, должен вестись ценовой мониторинг рыночных цен на обозначенные ресурсы. Другой проблемой расчета тарифа является определение стоимости 1 УЕТ трудовых ресурсов ввиду нерыночной схемы формирования заработной платы персонала ЛПУ. Могут быть предложены экспертные способы оценки 1 УЕТ путем проведения тарификации на показатели, по которым определяется штатная численность персонала, основных подразделений, оказывающих простые и сложные услуги, с последующим отнесением данного вида затрат на 1 УЕТ врача и сестры. Расходы вспомогательных подразделений (не производящих медицинские услуги) тоже необходимо осуществлять расчетно-экспертным способом с последующим формированием норматива на 1 УЕТ (например, врача). Расходы на питание формируются для каждой ТСЛ исходя из суточных норм расходов на продукты питания для тех или иных состояний пациентов и рыночной стоимости данных продуктов. Норматив расхода на содержание ЛПУ (коммунальные и другие хозяйственные расходы), которые в настоящее время формируются по смете на основе коммерческих договоров, необходимо относить на 1 УЕТ. Расчет и применение такого норматива особенно актуальны при одноканальной системе финансирования, так как в бюджетно-страховой модели тарифы (расходы) ЛПУ всегда индивидуальны и по этой причине полностью отсутствуют экономические стимулы для эффективного и рационального использования данного вида ресурсов. При отнесении затрат на 1 УЕТ возникает необходимость формирования плана ЛПУ не в койко-днях для профильных отделений, а в пациентах с той или иной ТСЛ. Это дает возможность определения планового объема медицинской помощи в простых и сложных медицинских услугах и в конечном счете определения в УЕТ соответствующего расчетно-экспертного норматива. Амбулаторно-поликлиническая помощь содержит профилактическую составляющую, активное развитие которой позволит в конечном итоге снизить затраты на лечение. Можно говорить об экономической эффективности профилактической составляющей (снижение затрат на 1 руб. вложенных в профилактику средств). Применяется подушевой способ оплаты данного вида помощи, при этом уменьшение фактического обращения пациентов в ЛПУ становится экономическим стимулом, уменьшающим реальные расходы медицинского учреждения. ЛПУ финансируется на прикрепленное население по подушевым нормативам, при этом могут использоваться самые разнообразные критерии (статистические и клинические), оценивающие как структуру населения, так и достижение определенных заранее параметров, зависящих от деятельности ЛПУ. Одним из параметров может являться уровень госпитализации (его изменение) прикрепленного населения по диагнозам и состояниям, зависящим от лечебной и профилактической деятельности ЛПУ с подушевым принципом финансирования. Возможность лечения одного и того же пациента в условиях стационара или поликлиники позволяет включать в подушевой норматив финансирования часть затрат на альтернативные технологии и реализовывать таким образом принцип "частичного фондодержания", что при условиях необоснованности госпитализаций в России (по оценкам исследователей, на уровне 25-30%) становится особенно актуальным. В 2006 г. в Московской области начата работа по расчету тарифов для подушевого финансирования поликлиник по прикрепленному населению (за исключением стоматологии - там расчет идет по законченному случаю лечения) с учетом пола и возраста (от 10 до 20 половозрастных групп). В 2007-2008 гг. планируется поэтапный переход к подушевому финансированию поликлиник с целью усиления профилактической составляющей амбулаторно-поликлинической помощи. Для оценки реальных затрат на АПП необходимо выделить перечень диагнозов и состояний пациентов суммарной совокупностью 85-90% всех объемов и сформировать для них ТСЛ, произведя расчет затрат по этим схемам для различных половозрастных групп населения. Данные затраты в год на одного жителя соответствующего пола и возраста являются базовыми подушевыми нормативами финансирования и отражают лечебно-профилактическую деятельность поликлиники, имеющей соответствующий перечень врачей на приеме и необходимый для реализации ТСЛ набор диагностических и физиотерапевтических средств. Размер базового подушевого норматива может регулироваться в зависимости от выполнения поликлиникой определенных показателей, оценивающих ее деятельность (модель конечного результата деятельности поликлиники). Дополнительная составляющая подушевого норматива должна учитывать затраты поликлиники при использовании альтернативных стационарному лечению технологий (в условиях поликлиники или дневного стационара). При этом должны быть определены ТСЛ на альтернативные технологии и рассчитаны тарифы на их реализацию. Условием использования дополнительной составляющей со стороны поликлиники является применение альтернативных технологий и фиксированных показателей по уровню госпитализации для прикрепленного контингента по конкретному перечню диагнозов. Если уровень госпитализации по данному перечню диагнозов выше фиксированного уровня, то оплата стационарной помощи осуществляется за счет дополнительной составляющей подушевого финансирования независимо от использования поликлиникой альтернативных технологий. Расчет может проводиться между поликлиникой и стационаром непосредственно или через СМО (здесь фондодержание - условное). Дополнительная составляющая подушевого норматива в этом случае находится в страховых резервах СМО и передается в поликлинику при выполнении перечисленных условий, в противном случае расходуется на оплату стационарной помощи, оказанной прикрепленным к поликлинике гражданам по соответствующим ТСЛ. Размер дополнительной составляющей подушевого финансирования может определяться индивидуально, для конкретных ЛПУ, при годовом формировании плана задания. В-четвертых - финансирование страховых медицинских организаций (СМО). В Московской области на начало 2007 г. одиннадцатью СМО застраховано 6,8 млн. чел. Четыре из них ("УралСиб", МАКС, РОСНО и РЕСО) имеют приблизительно равные страховые поля (около 2 млн. чел.) и охватывают 95% всех застрахованных. Финансирование СМО осуществляется по подушевым нормативам, величина которых зависит от структуры застрахованных граждан (24 половозрастные группы), постоянного места проживания, частоты обращения за медицинской помощью в другие ЛПУ Московской области и за ее пределы и ряда других параметров (см. рис. 7).
Рис. 7. Схема финансирования СМО
Регистр Протоколы стоимости Половозрастные застрахованных на квартал коэффициенты потребления
Норматив РФПМ
Остатки страховых резервов Норматив на ведение дела СМО Матрица доступности медицинской помощи
Суммы нецелевого использования
средств ОМС Регрессные иски \ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ /\ / по межтер. расчет. к СМО Расчет финансирования СМО \ / \ / \ / \ / РОМУ ЗР РФПМ Ведение дела
Половозрастные коэффициенты потребления медицинской помощи определены для 26 групп по данным оказанной помощи за 2003-2005 гг. и ежегодно корректируются. Остатки страховых резервов учитываются с целью их оптимизации в зависимости от структуры и числа застрахованных. Матрица доступности медицинской помощи определяет вероятностную характеристику получения той или иной медицинской помощи за пределами территории фактического проживания застрахованного. Матрица многомерна и имеет следующие координаты: территория проживания, территория получения помощи, вид помощи и профиль отделения (специалист АПП). Матрица оценивает положительную корреляцию статистической совокупности места проживания пациента и места получения медицинской помощи. Из средств, полученных на застрахованных в соответствии с регистром, СМО формируют следующие страховые резервы: РОМУ - резерв оплаты медицинских услуг, ЗР - запасной резерв, РФПМ - резерв финансирования предупредительных мероприятий. Порядок формирования и использования страховых резервов регулируется нормативными документами МОФОМС. Оптимизация страховых резервов, учитывающая специфику получения медицинской помощи застрахованными гражданами, позволяет регулировать остатки на счетах СМО и при необходимости привлекать эти резервы на оплату медицинской помощи. Используемая в области схема текущего планирования и финансирования позволяет вообще обойтись без формирования страховых резервов, которые формируются в соответствии с законодательством. Специалисты МОФОМС используют программу автоматизированного расчета финансирования СМО на текущий месяц, представляющую собой совокупность связанных динамических баз данных (плановые объемы, регистр застрахованных, матрица доступности медицинской помощи и т.д.). Средства на ведение страхового дела рассчитываются на одного застрахованного с учетом выполнения СМО договорных обязательств. Ежеквартально определяется норматив на ведение дела по каждой СМО. Для организации лечебного процесса СМО осуществляют авансирование ЛПУ в соответствии с их плановыми объемами. Авансы выплачивают только те застрахованные СМО, которые потребляют большую часть медицинской помощи. Данный режим оплаты определяется для конкретных СМО, получивших статус головных. В 2007 г. средства, затраченные МОФОМС на оплату медицинской помощи в других субъектах РФ, учитываются при подушевом финансировании СМО. В-пятых - оплата медицинской помощи в ЛПУ. В Московской области применяются различные способы оплаты медицинской помощи: - в стационаре за профильные койко-дни с учетом согласованной средней длительности лечения в пределах годового финансового плана - "глобальный бюджет"; - в областных и федеральных клиниках - за выполнение типовой схемы лечения при различных заболеваниях детей; - в дневных стационарах за пациенто-день, если длительность лечения меньше 85% от норматива, и за один случай лечения, если больше; - за посещение к врачу клинической специальности в поликлинике; - за УЕТ (условные единицы трудоемкости) в стоматологии по конкретному перечню оказанных пациенту услуг; - по подушевым нормативам финансирования на прикрепленное к ОВП население; - отдельно за медикаменты при проведении химиотерапии при стационарном лечении онкологических больных.
Рис. 8. Схема финансовых отношений поставщиков и плательщиков медицинской помощи
Медицинская помощь поставщика (ЛПУ)
\ / \ / \ /
Застрахованные в МО Незастрахованные Застрахованные граждане жители МО и жители других субъектов РФ \ / \ / \ / Счет-фактура A Счет-фактура B Счет-фактура C \ / \ / \ / СМО-плательщик МОФОМС МОФОМС
\ / \ / \ /
СМО-страховщик, если Головная СМО, если нет МТР с другими терр. есть договор с ЛПУ договора с ЛПУ фондами ОМС
После оказания медицинской помощи пациенту ЛПУ выставляет счет на оплату в зависимости от страхового статуса пациента. Счет подтверждается персонифицированным регистром оказанной медицинской помощи. Медицинская помощь, оказанная застрахованному в МО гражданину, оплачивается СМО-страховщиком при наличии договора между СМО и ЛПУ или СМО-плательщиком, головной СМО на территории муниципального образования. Медицинская помощь, оказанная застрахованному в других субъектах РФ гражданину, оплачивается МОФОМС из средств нормированного страхового запаса (межтерриториальные расчеты - МТР). Медицинская помощь, оказанная не застрахованному в МО гражданину, который является жителем МО, оплачивается МОФОМС из средств нормированного страхового запаса. Соотношение вышеперечисленных финансовых потоков, запланированное на 2007 г., следующее: 90% - застрахованные в МО;
8% - МТР;
2% - незастрахованные граждане.
В данной статье кратко и схематично рассмотрены пять основных задач, стоящих перед системой ОМС, способы их решения и перспективы развития. Это позволяет четко выделить приоритеты модернизации планово-финансовых отношений, возникающих между участниками системы ОМС в процессе производства, потребления и оплаты медицинских услуг: 1. Усиление нормативно-плановой составляющей при использовании ресурсов здравоохранения (в том числе при оценке себестоимости по ТСЛ). 2. Одноканальное финансирование одной и той же медицинской помощи (услуги). 3. Обязательная интеграция финансовых ресурсов, выделяемых в рамках национального проекта "Здоровье" в части реализации ТСЛ. 4. Использование страхового механизма для достижения максимальной клинической и экономической эффективности здравоохранения или отказ от страховой медицины и переход к социальному обеспечению граждан медицинскими услугами при обязательном условии реализации первого, второго и третьего из вышеназванных приоритетов.
К.э.н., начальник Управления
экономического развития
Московского областного фонда ОМС
М.В.ПИРОГОВ
Подписано в печать
25.01.2008
