Статья. «Особенности подготовки к реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» отрасли «Здравоохранение»» (А.А.Колинько, М.Д.Дуганов) («Менеджер здравоохранения», 2011, N 6)

«Менеджер здравоохранения», 2011, N 6

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 8 МАЯ 2010 Г. N 83-ФЗ «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ» ОТРАСЛИ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»

Основной стратегической целью отрасли «Здравоохранение» является снижение заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно при повышении доступности и качества медицинских услуг, а также повышения эффективности работы учреждений здравоохранения. Отрасль «Здравоохранение» — наиболее ресурсоемкая из всех отраслей социальной сферы. Эффект работы отрасли измеряется не только в показателях медицинской статистики, но и способствует достижению стабильного экономического роста страны, сохраняя жизнь и здоровье, и возвращая к активному труду граждан трудоспособного возраста, способствуя улучшению демографической ситуации за счет снижения младенческой смертности и смертности от управляемых причин. Именно поэтому повышение эффективности работы отрасли «Здравоохранение» так значимо не только для органов управления здравоохранением, но и для финансовых органов всех уровней власти, и для общества в целом.

                 ПОНЯТИЕ V (ОБЪЕМА)        > КОЙКО-ДЕНЬ вместо КОЕК   СМЕТА      > ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ       > ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ                   ПОМОЩИ больному           вместо КОЛИЧЕСТВА БРИГАД;                                           > ПОСЕЩЕНИЕ вместо                                             МОЩНОСТИ ПОЛИКЛИНИКИ. 

\/

                                           > КОЙКО-ДЕНЬ;    НХМ         ПОНЯТИЕ Т (СТОИМОСТИ)      > ПРОЛЕЧЕННЫЙ БОЛЬНОЙ;              >  МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ        > ПОСЕЩЕНИЕ;                                           > ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ;                                           > ДЕТАЛЬНАЯ УСЛУГА. 

\/

             V + Т = SUM                >       Бюджет ТФ ОМС             НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ       >             +                                                       Областной и муниципальный                                                    бюджеты           

\/ \/

       ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ   <      Консолидированные ресурсы           ГАРАНТИЙ ГРАЖДАН                 отрасли здравоохранения   

Рис. 1. Понятие объема оказания медицинской помощи и стоимости медицинской услуги

Попытки повысить эффективность работы учреждений здравоохранения не новы и имеют более чем двадцатилетнюю историю. С конца 80-х годов XX века в рамках эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма (НХМ) отрабатывались вопросы перевода учреждений здравоохранения со сметного финансирования на финансирование за выполненные объемы услуг. Именно тогда появилось понятие объемов медицинской помощи в четко выраженных измеримых единицах, и начались экономические расчеты стоимости медицинских услуг (рис. 1). Позже эти принципы вобрала в себя система обязательного медицинского страхования. А с 1998 года Правительство РФ утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Этот ежегодно обновляемый документ основан также на утвержденных нормативах объема стоимости по видам помощи и нормативах стоимости единицы услуг отдельно по каждому виду медицинской помощи. Принципы расчета программы государственных гарантий (ПГГ) абсолютно совпадают с принципами расчета бюджета на основе субсидий для выполнения плановых заданий государственными и муниципальными учреждениями, которые будут проводиться в соответствии с 83-ФЗ (рис. 2).

      > к/день в            V x N = S        стационаре             > посещение              > пациенто-день          Нормативы        в дневном              финансовых       Расчетная        стационаре       >  x  затрат       =   Стоимость      > вызов                  на единицу       ПГГ        скорой помощи          объема

Рис. 2. Принцип расчета Программы государственных гарантий

Значительными особенностями отрасли "Здравоохранение" является то, что наряду с подготовкой к реализации 83-ФЗ, проводится реформа системы обязательного медицинского страхования (принят 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании"), готовится перевод отрасли на преимущественно одноканальное финансирование, включая перевод на финансирование за счет средств ОМС скорой медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи. Принят 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные нормативные акты в связи с принятием закона о медицинском страховании", в соответствии с которым внесены изменения в 184-ФЗ и в 131-ФЗ в части перераспределения полномочий с муниципального на региональный уровень. Готовится новая редакция "Основ законодательства об охране здоровья", в которой утверждаются новые подходы к стандартам медицинской помощи и порядкам оказания медицинской помощи. Каково же место и роль 83-ФЗ в этой многочисленной череде перемен в здравоохранении? Прежде всего, при установлении план-заданий конкретизируются обязательства государства на оказание гражданам услуг без взимания платы. В рамках плановых заданий устанавливаются четкие гарантированные объемы услуг (работ) для тех учреждений здравоохранения, которые не работают в системе ОМС, органично дополняя картину установления плановых заданий в договорах по обязательному медицинскому страхованию для учреждений, работающих в системе ОМС. Более осязаемые контуры получает определение "качество услуг", так как оно базируется на внедрении стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи. И, конечно, важно, что перечень платных услуг становится более конкретным, отделяя "платность" от "бесплатности" для пациента. В связи с отменой 321.1 статьи Налогового кодекса, учреждения здравоохранения утратили право отвлекать средства платных услуг для латания "бюджетных дыр" без уплаты налога на прибыль. Это, с одной стороны, накладывает повышенные обязательства на учредителя при установлении плановых заданий по финансовому обеспечению этого задания не ниже себестоимости заказанных государством услуг. А, с другой стороны, защищает пациента, заплатившего за услугу, что его деньги будут израсходованы для этого самого пациента, а не будут отвлечены для решения многочисленных проблем учреждения. При выборе правого положения учреждений здравоохранения Вологодской области департаментом здравоохранения был проведен анализ, в результате которого мы пришли к выводу, что большинство учреждений здравоохранения необходимо сохранить в виде бюджетных учреждений нового типа с расширенным объемом прав. Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или казенное (КУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решения о правовом положении учреждения здравоохранения): - законодательные ограничения (дома ребенка, психиатрическая больница со специальным режимом); - государственные учреждения субъектов РФ и муниципальные учреждения, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, не могут быть созданы в виде казенных учреждений (КУ); - социальная функция (инфекционная больница, противотуберкулезный диспансер, станция скорой медицинской помощи); - возможность определения единицы объема и единицы стоимости для установления планового задания; - доля внебюджетного финансирования (в том числе средств ОМС и платных услуг) в общем объеме финансирования; - необходимость замещения внебюджетных доходов (в том числе доходов от платных услуг, доходов в системе ОМС, доходов от субаренды имущества) расходами бюджетной сметы в случае перехода в КУ; - снижение мотивации получения дополнительных доходов у КУ; - как следствие - увеличение расходов соответствующих бюджетов на содержание казенных учреждений; - разделение бюджетного учреждения на бюджетное и казенное - увеличивает административные издержки. Вывод: у бюджетных учреждений есть принципиальные преимущества перед казенными. Поэтому основную массу учреждений здравоохранения нужно сохранять в форме бюджетных учреждений нового типа и переводить на финансирование за счет субсидий. Более сложно решался вопрос о выборе между автономным и бюджетным учреждением. Чаша весов в результате склонилась в пользу бюджетных учреждений. Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или автономное (АУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решения о правовом положении учреждения здравоохранения): - необходимость перехода на коммерческий учет и сложности со сводной бухгалтерской отчетностью по отрасли; - сложная процедура создания автономного учреждения; - при получении бюджетных инвестиций будут применяться конкурсные процедуры по 94-ФЗ как для БУ, так и для АУ; - с 01.01.2011 средства ОМС должны учитываться на лицевых счетах казначейства (письмо Минфина РФ от 02.07.2010 N 02-03-10/2427); - отсутствие конкурсных процедур при расходовании субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания в АУ может привести к снижению эффективности расходования бюджетных средств. Вывод: у автономного учреждения нет принципиальных преимуществ перед бюджетным учреждением нового типа. В конечном итоге только три учреждения здравоохранения в Вологодской области изменили правовое положение на казенные: два дома ребенка и медицинский центр "Резерв". Автономных учреждений ни на государственном, ни на муниципальном уровнях не создано. При разработке перечня услуг (работ) нам нужно было ответить на некоторые вопросы: - Нужен ли на уровне региона базовый перечень? - Сколько должно быть всего перечней (базовый, ведомственный, перечень платных услуг)? - Насколько ведомственный перечень должен быть детализирован и должен ли он вбирать в себя перечень платных услуг, или это два разных перечня? - Кем должен утверждаться перечень платных услуг? Уже с 1998 года, с момента принятия ПГГ, в Вологодской области принимается два перечня. Первый - для целей расчета программы государственных гарантий на основе комплексных услуг, и второй (более детализированный) - перечень платных услуг. Второй перечень состоит из простых и сложных услуг, так как при покупке услуг лично пациентом, его интересуют, как правило, лишь отдельные частные составляющие комплексной медицинской услуги. Оба эти Перечня утверждаются Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области одновременно в составе документа, утверждающего территориальную программу государственных гарантий. Далее, на основе общего перечня платных услуг учреждения здравоохранения разрабатывают собственные перечни. С 2010 года приказом департамента здравоохранения создана комиссия для согласования перечней платных услуг государственных учреждений здравоохранения (рис. 3). Муниципальным образованиям на добровольной основе предложено согласовывать перечни платных услуг муниципальных учреждений здравоохранения в этой же комиссии, не создавая собственных. Большинство муниципальных учреждений воспользовались этим вариантом согласования перечня платных услуг.

               Базовый перечень государственных услуг (работ)                  (Приказ МЗ и СР РФ от 13.11.2010 N 1000) 

                                     \/            Ведомственные перечни государственных услуг (работ),                  оказываемых учреждениями здравоохранения                      (Приказ ДЗО от 11.03.2011 N 206)

  Уровень субъекта РФ (государственные        Муниципальный уровень               учреждения здравоохранения)                                                                                                                         Услуги:                              Услуги:                                - Соответствуют базовому перечню     - Соответствуют базовому перечню       госуслуг;                            услуг;                                 - Дополнены услугами по оказанию     - Дополнены услугами по оказанию       специализированной медицинской       первичной медико-санитарной помощи     помощи в иных типах учреждений       на койках сестринского ухода;          (Центр планирования семьи, ВФД,      медицинской помощи в иных типах        Центр по борьбе со СПИД, детские     учреждений (ВФД, детские санатории)   

санатории), доврачебной медицинской помощи в бальнеолечебнице

  Работы:                              Работы:                                - Соответствуют базовому перечню     - Дополнены работами, оказываемыми     работ;                               ЦБ                                    

• Дополнены работами учреждений; Центр медпрофилактики, МИАЦ, бюро судмедэкспертизы

Рис. 3. Алгоритм согласования перечней государственных услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения

При реализации 83-ФЗ мы сохранили наработанный опыт, внеся лишь некоторые поправки в ранее принятые нормативные акты. Согласно статьи 69.2 БК, плановые задания устанавливаются учредителем. В системе ОМС плановые объемы медицинской помощи распределяются специальной комиссией. В обоих случаях распределение объемов медицинской помощи происходит без соблюдения конкурсных процедур, установленных 94-ФЗ. Разница заключается лишь в том, что бюджетные план-задания без конкурса не могут быть установлены для организаций иной правой формы собственности, кроме БУ и АУ, а задания в системе ОМС распределяются между организациями с любой формой собственности (рис. 4). Эти организации должны иметь соответствующие лицензии и заявить в уведомительном порядке о своем желании работать в системе ОМС. Следует отметить, что включение в список участников в системе ОМС всех желающих не означает автоматического распределения заказа объемов медицинской помощи со стороны специальной комиссии.

                                      Оказание                  Государственные     >  медицинских услуг             и муниципальные                                        учреждения                                         здравоохранения     >   Предоставление                                     немедицинских услуг           /\                                                                                                                  I этап             II этап          ( Бюджет, )     Заказ                              (  бюджет   )    медицинских                         ( ТФ ОМС  )     услуг           \/           \/                                                                                              Внутри        Заказ                                      учреждения   в сторонних                                                организациях          \/                                                                                  Частные             медицинские           организации  

Рис. 4. Схема размещения заказа услуг (работ) в здравоохранении

При установлении план-заданий для учреждений, работающих в системе ОМС, департамент здравоохранения Вологодской области поддерживает мнение Минфина РФ и Минздравсоцразвития РФ в том, что на объемы услуг в системе ОМС плановые задания повторно в бюджете не устанавливаются. До перехода на одноканальное финансирование, бюджетная часть тарифа для учреждений, работающих в системе ОМС, будет финансироваться в переходный период (до 01.01.2012) по смете, а затем в виде субсидий на выполнение работ по обеспечению деятельности учреждений в системе ОМС. При этом плановое задание на работы устанавливается учредителем. Процедуры 94-ФЗ строго соблюдаются учреждениями на втором этапе заказа услуг (работ). При этом часть услуг (работ) учреждения вправе и могут производить самостоятельно, а часть - с использованием аутсорсинга. Основной критерий при этом - экономическая целесообразность. Экономический анализ пока, к сожалению, не часто приводит к целесообразности заказывать услуги на внешнем рынке (рис. 5). Наоборот, многие услуги оказываются дешевле и качественнее при оказании их силами самих учреждений.

         Транспортные услуги                          Питание больных       (инфекционная больница)                        (наркодиспансер)                                                99,0 тыс. руб.  99,0 тыс. руб.                                                в месяц         в месяц                                          100%                                                                                Рентабельность Увеличение                                              90%                   тарифов                                                                     на питание    160                                       80%                                                                                  Накладные      Бензин      140                                       70%      расходы                                                                                                120      Аренда                           60%                   Штатное           автотранспорта                                            расписание    100     в месяц                           50%                                                                                                              80                                       40%                                                        Расходы                                               60                  на содержание        30%                                                    автотранспорта,                Продукты     Продукты      40                 принадлежащего        20%                                                     ЛПУ, в месяц                                             20      136,7           73,2             10%                                       тыс. руб.       тыс. руб.                                               0                                        0%                                                                                Расходы          Расходы                                                 по договору      внутри                                                 со сторонними    учреждения                                                 организациями

Рис. 5. Анализ стоимости немедицинской услуги

Финансовое обеспечение заданий базируется на расчете цен на услуги и нормативов по отдельным статьям затрат. В этой области у учреждений здравоохранения накоплен богатый опыт. Существует несколько вариантов подхода к ценообразованию: - нормативный - по стоимостным нормативам (нормативы на единицу услуги - Программа госгарантий, территориальные нормативы стоимости, установленные Законами субъекта РФ или муниципальными правовыми актами, расчетно-нормативные затраты по экономическим статьям расходов); - по натуральным нормам (приказ МЗ СССР N 1145 от 28.08.1985 - медикаменты; приказ МЗ СССР N 1056 от 14.10.1980 - мягкий инвентарь; Приказ МЗ СССР N 528 от 05.07.1989 и Приказ МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 - питание); - учет фактических затрат (заработная плата, коммунальные услуги, медикаменты); - сочетание нормативного метода с методом учета фактических затрат (Утвержденная Минздравом РФ 12.07.2004 года Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, раздел 7, методика расчета затрат на медицинские услуги) - используется для расчета МЭСов. В рамках 83-ФЗ, естественно, более востребован метод определения расчетно-нормативных затрат, так как при переходе на финансирование по субсидии вместо смет нельзя допустить разбалансированности бюджетных обязательств с заказанными объемами медицинских услуг. На последующих этапах, так же как и в системе ОМС, будет проводиться укрупнение нормативов в группы и объединение нормативов по отдельным статьям затрат в нормативы стоимости комплексных услуг. Попытки сразу перейти к уже установленным в Программе государственных гарантий нормативам стоимости в настоящее время финансово не обоснованно, так как не устранен дефицит ПГГ. По данным 62-й формы, нормативы ПГГ обеспечены на уровне 30-70% (табл. 1).

Таблица N 1

Нормативы финансовых затрат

Стоимость Психиатрия Наркология Фтизиатрия

1 койко-дня Норматив 1599,28 1604,00 1325,40

Факт 2009 г. 640,85 861,88 919,53

% 40,0 53,7 69,4

1 посещения Норматив 312,00 270,68 262,43

Факт 2009 г. 229,19 128,52 214,37

% 73,5 47,5 81,7

1 пациенто-дня Норматив 539,00 484,73 446,80

Факт 2009 г. 346,46 144,94 0

% 64,3 29,9 0

Платные услуги при реализации 83-ФЗ должны быть выведены за рамки плановых заданий учреждений здравоохранения, так как отсутствуют федеральные законы, устанавливающие оказание услуг в учреждениях здравоохранения на платной или частично-платной основе. Все платные услуги - это отдельные услуги, дополняющие бесплатные: - дополнение объемов - то есть сверх объемов план-заданий и объемов программ государственных гарантий; - дополнение качества - то есть улучшенные условия пребывания, услуги медицинского сервиса, медицинские услуги сверх стандартных, дополнительное питание и медикаменты; - дополнение перечня услуг - то есть полностью платные услуги медицинской косметологии, зубопротезирования, протезирования конечностей. Особый случай составляет предоставление медицинских услуг на койках сестринского ухода в учреждениях здравоохранения. Хотя это лишь одна из разновидностей стационарной помощи, но эти объемы по-прежнему не включены в нормативы Программы государственных гарантий, а многие муниципальные учреждения здравоохранения продолжают брать часть пенсии пациентов для оплаты услуг на этих койках. Причем при этом услуги получаются разными по стоимости для пациентов в зависимости от размера их пенсии. С 01.01.2012 после передачи полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи на уровень региона, взимание платы на койках сестринского ухода будет возможно лишь сверх установленных план-заданий (например - за услуги повышенного сервиса), а сами объемы этой помощи подлежат включению в нормативы объемов стационарной помощи ПГГ и с 01.01.2013 должны финансироваться в системе ОМС (табл. 2).

Таблица N 2

Финансирование коек сестринского ухода

   Наименование   Количество  Финансирование (сумма),           Доля в %            муниципального     коек            млн. руб.                                          района          СУ                                                                                        Сумма     В том числе     Средства       Средства                                (всего)                    муниципаль-   граждан в                                        Из муни-   За счет ного бюджета общем объеме                                      ципального средств в общем        денежных                                        бюджета    граждан объеме         средств                                                            (гр. 4/гр.    (гр. 5/гр.                                                            3 x 100)     3 x 100)                                                                                              1            2         3        4         5         6            7                                                                                           Всего              587     100,02    85,13     14,89     85,11        14,89      

разброс финансирования, например:

Белозерский 15 1,61 0,55 1,06 34,22 65,78

Великоустюгский 75 22,26 21,34 0,92 95,87 4,13

Никольский 14 0,39 0 0,39 0,00 100,00

Сокольский 25 3,35 3,35 0 100,00 0,00

Сямженский 12 0,32 0,32 0 100,00 0,00

Усть-Кубинский 20 1,34 0 1,34 0,00 100,00

Более четким разграничителем "платности-бесплатности" в учреждениях здравоохранения могут и должны стать стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи, обязательные для выполнения за счет средств бюджетов и средств ОМС. К сожалению, пока отсутствуют единые нормативные подходы к расчету стандартов, а понятие медико-экономических стандартов в проекте новой редакции "Основ законодательства об охране здоровья" полностью устранено. Этот вопрос нуждается в методических и нормативных определениях с федерального уровня, так как без его решения не удастся четко конкретизировать обязательства государства по предоставлению услуг без взимания платы, чего так настойчиво требует 83-ФЗ. В настоящее время Минздравсоцразвития делается попытка провести не расчет стоимости стандартов, а распределение дополнительных финансовых средств в рамках региональных программ модернизации здравоохранения между тарифами на лечение заболеваний, наиболее часто встречающихся в стационарах и приводящих к инвалидности и/или смертности. Это, безусловно, значительный шаг вперед в целях повышения качества медицинской помощи, но не окончательное решение вопроса о финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи со стороны государства.

Заключение

Реализация 83-ФЗ органично дополняет проводимые в отрасли здравоохранение реформы, в результате которых должна быть повышена эффективность работы учреждений здравоохранения и достигнуты социально значимые результаты, основными из которых является снижение заболеваемости и предотвратимой смертности, повышение продолжительности жизни, а также повышение удовлетворенности населения качеством услуг в медицинских учреждениях.

К.м.н., Начальник департамента
здравоохранения Вологодской
области, г. Вологда
А.А.КОЛИНЬКО

К.м.н., Заместитель начальника
департамента здравоохранения
Вологодской области, г. Вологда
М.Д.ДУГАНОВ