«Менеджер здравоохранения», 2011, N 6
ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 8 МАЯ 2010 Г. N 83-ФЗ «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СВЯЗИ С СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ ПРАВОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ» ОТРАСЛИ «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ»
Основной стратегической целью отрасли «Здравоохранение» является снижение заболеваемости и смертности. Достижение этой цели возможно при повышении доступности и качества медицинских услуг, а также повышения эффективности работы учреждений здравоохранения. Отрасль «Здравоохранение» — наиболее ресурсоемкая из всех отраслей социальной сферы. Эффект работы отрасли измеряется не только в показателях медицинской статистики, но и способствует достижению стабильного экономического роста страны, сохраняя жизнь и здоровье, и возвращая к активному труду граждан трудоспособного возраста, способствуя улучшению демографической ситуации за счет снижения младенческой смертности и смертности от управляемых причин. Именно поэтому повышение эффективности работы отрасли «Здравоохранение» так значимо не только для органов управления здравоохранением, но и для финансовых органов всех уровней власти, и для общества в целом.
ПОНЯТИЕ V (ОБЪЕМА) > КОЙКО-ДЕНЬ вместо КОЕК СМЕТА > ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ > ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ ПОМОЩИ больному вместо КОЛИЧЕСТВА БРИГАД; > ПОСЕЩЕНИЕ вместо МОЩНОСТИ ПОЛИКЛИНИКИ.
\/
> КОЙКО-ДЕНЬ; НХМ ПОНЯТИЕ Т (СТОИМОСТИ) > ПРОЛЕЧЕННЫЙ БОЛЬНОЙ; > МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ > ПОСЕЩЕНИЕ; > ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ; > ДЕТАЛЬНАЯ УСЛУГА.
\/
V + Т = SUM > Бюджет ТФ ОМС НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ > + Областной и муниципальный бюджеты
\/ \/
ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ < Консолидированные ресурсы ГАРАНТИЙ ГРАЖДАН отрасли здравоохранения
Рис. 1. Понятие объема оказания медицинской помощи и стоимости медицинской услуги
Попытки повысить эффективность работы учреждений здравоохранения не новы и имеют более чем двадцатилетнюю историю. С конца 80-х годов XX века в рамках эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма (НХМ) отрабатывались вопросы перевода учреждений здравоохранения со сметного финансирования на финансирование за выполненные объемы услуг. Именно тогда появилось понятие объемов медицинской помощи в четко выраженных измеримых единицах, и начались экономические расчеты стоимости медицинских услуг (рис. 1). Позже эти принципы вобрала в себя система обязательного медицинского страхования. А с 1998 года Правительство РФ утвердило Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Этот ежегодно обновляемый документ основан также на утвержденных нормативах объема стоимости по видам помощи и нормативах стоимости единицы услуг отдельно по каждому виду медицинской помощи. Принципы расчета программы государственных гарантий (ПГГ) абсолютно совпадают с принципами расчета бюджета на основе субсидий для выполнения плановых заданий государственными и муниципальными учреждениями, которые будут проводиться в соответствии с 83-ФЗ (рис. 2).
> к/день в V x N = S стационаре > посещение > пациенто-день Нормативы в дневном финансовых Расчетная стационаре > x затрат = Стоимость > вызов на единицу ПГГ скорой помощи объема
Рис. 2. Принцип расчета Программы государственных гарантий
Значительными особенностями отрасли "Здравоохранение" является то, что наряду с подготовкой к реализации 83-ФЗ, проводится реформа системы обязательного медицинского страхования (принят 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании"), готовится перевод отрасли на преимущественно одноканальное финансирование, включая перевод на финансирование за счет средств ОМС скорой медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи. Принят 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные нормативные акты в связи с принятием закона о медицинском страховании", в соответствии с которым внесены изменения в 184-ФЗ и в 131-ФЗ в части перераспределения полномочий с муниципального на региональный уровень. Готовится новая редакция "Основ законодательства об охране здоровья", в которой утверждаются новые подходы к стандартам медицинской помощи и порядкам оказания медицинской помощи. Каково же место и роль 83-ФЗ в этой многочисленной череде перемен в здравоохранении? Прежде всего, при установлении план-заданий конкретизируются обязательства государства на оказание гражданам услуг без взимания платы. В рамках плановых заданий устанавливаются четкие гарантированные объемы услуг (работ) для тех учреждений здравоохранения, которые не работают в системе ОМС, органично дополняя картину установления плановых заданий в договорах по обязательному медицинскому страхованию для учреждений, работающих в системе ОМС. Более осязаемые контуры получает определение "качество услуг", так как оно базируется на внедрении стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи. И, конечно, важно, что перечень платных услуг становится более конкретным, отделяя "платность" от "бесплатности" для пациента. В связи с отменой 321.1 статьи Налогового кодекса, учреждения здравоохранения утратили право отвлекать средства платных услуг для латания "бюджетных дыр" без уплаты налога на прибыль. Это, с одной стороны, накладывает повышенные обязательства на учредителя при установлении плановых заданий по финансовому обеспечению этого задания не ниже себестоимости заказанных государством услуг. А, с другой стороны, защищает пациента, заплатившего за услугу, что его деньги будут израсходованы для этого самого пациента, а не будут отвлечены для решения многочисленных проблем учреждения. При выборе правого положения учреждений здравоохранения Вологодской области департаментом здравоохранения был проведен анализ, в результате которого мы пришли к выводу, что большинство учреждений здравоохранения необходимо сохранить в виде бюджетных учреждений нового типа с расширенным объемом прав. Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или казенное (КУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решения о правовом положении учреждения здравоохранения): - законодательные ограничения (дома ребенка, психиатрическая больница со специальным режимом); - государственные учреждения субъектов РФ и муниципальные учреждения, участвующие в реализации программ обязательного медицинского страхования, не могут быть созданы в виде казенных учреждений (КУ); - социальная функция (инфекционная больница, противотуберкулезный диспансер, станция скорой медицинской помощи); - возможность определения единицы объема и единицы стоимости для установления планового задания; - доля внебюджетного финансирования (в том числе средств ОМС и платных услуг) в общем объеме финансирования; - необходимость замещения внебюджетных доходов (в том числе доходов от платных услуг, доходов в системе ОМС, доходов от субаренды имущества) расходами бюджетной сметы в случае перехода в КУ; - снижение мотивации получения дополнительных доходов у КУ; - как следствие - увеличение расходов соответствующих бюджетов на содержание казенных учреждений; - разделение бюджетного учреждения на бюджетное и казенное - увеличивает административные издержки. Вывод: у бюджетных учреждений есть принципиальные преимущества перед казенными. Поэтому основную массу учреждений здравоохранения нужно сохранять в форме бюджетных учреждений нового типа и переводить на финансирование за счет субсидий. Более сложно решался вопрос о выборе между автономным и бюджетным учреждением. Чаша весов в результате склонилась в пользу бюджетных учреждений. Алгоритм выбора: бюджетное (БУ) или автономное (АУ) учреждение? (факторы, влияющие на принятие решения о правовом положении учреждения здравоохранения): - необходимость перехода на коммерческий учет и сложности со сводной бухгалтерской отчетностью по отрасли; - сложная процедура создания автономного учреждения; - при получении бюджетных инвестиций будут применяться конкурсные процедуры по 94-ФЗ как для БУ, так и для АУ; - с 01.01.2011 средства ОМС должны учитываться на лицевых счетах казначейства (письмо Минфина РФ от 02.07.2010 N 02-03-10/2427); - отсутствие конкурсных процедур при расходовании субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания в АУ может привести к снижению эффективности расходования бюджетных средств. Вывод: у автономного учреждения нет принципиальных преимуществ перед бюджетным учреждением нового типа. В конечном итоге только три учреждения здравоохранения в Вологодской области изменили правовое положение на казенные: два дома ребенка и медицинский центр "Резерв". Автономных учреждений ни на государственном, ни на муниципальном уровнях не создано. При разработке перечня услуг (работ) нам нужно было ответить на некоторые вопросы: - Нужен ли на уровне региона базовый перечень? - Сколько должно быть всего перечней (базовый, ведомственный, перечень платных услуг)? - Насколько ведомственный перечень должен быть детализирован и должен ли он вбирать в себя перечень платных услуг, или это два разных перечня? - Кем должен утверждаться перечень платных услуг? Уже с 1998 года, с момента принятия ПГГ, в Вологодской области принимается два перечня. Первый - для целей расчета программы государственных гарантий на основе комплексных услуг, и второй (более детализированный) - перечень платных услуг. Второй перечень состоит из простых и сложных услуг, так как при покупке услуг лично пациентом, его интересуют, как правило, лишь отдельные частные составляющие комплексной медицинской услуги. Оба эти Перечня утверждаются Постановлением Законодательного Собрания Вологодской области одновременно в составе документа, утверждающего территориальную программу государственных гарантий. Далее, на основе общего перечня платных услуг учреждения здравоохранения разрабатывают собственные перечни. С 2010 года приказом департамента здравоохранения создана комиссия для согласования перечней платных услуг государственных учреждений здравоохранения (рис. 3). Муниципальным образованиям на добровольной основе предложено согласовывать перечни платных услуг муниципальных учреждений здравоохранения в этой же комиссии, не создавая собственных. Большинство муниципальных учреждений воспользовались этим вариантом согласования перечня платных услуг.
Базовый перечень государственных услуг (работ) (Приказ МЗ и СР РФ от 13.11.2010 N 1000)
\/ Ведомственные перечни государственных услуг (работ), оказываемых учреждениями здравоохранения (Приказ ДЗО от 11.03.2011 N 206)
Уровень субъекта РФ (государственные Муниципальный уровень учреждения здравоохранения) Услуги: Услуги: - Соответствуют базовому перечню - Соответствуют базовому перечню госуслуг; услуг; - Дополнены услугами по оказанию - Дополнены услугами по оказанию специализированной медицинской первичной медико-санитарной помощи помощи в иных типах учреждений на койках сестринского ухода; (Центр планирования семьи, ВФД, медицинской помощи в иных типах Центр по борьбе со СПИД, детские учреждений (ВФД, детские санатории)
санатории), доврачебной медицинской помощи в бальнеолечебнице
Работы: Работы: - Соответствуют базовому перечню - Дополнены работами, оказываемыми работ; ЦБ
- Дополнены работами учреждений; Центр медпрофилактики, МИАЦ, бюро судмедэкспертизы
Рис. 3. Алгоритм согласования перечней государственных услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения
При реализации 83-ФЗ мы сохранили наработанный опыт, внеся лишь некоторые поправки в ранее принятые нормативные акты. Согласно статьи 69.2 БК, плановые задания устанавливаются учредителем. В системе ОМС плановые объемы медицинской помощи распределяются специальной комиссией. В обоих случаях распределение объемов медицинской помощи происходит без соблюдения конкурсных процедур, установленных 94-ФЗ. Разница заключается лишь в том, что бюджетные план-задания без конкурса не могут быть установлены для организаций иной правой формы собственности, кроме БУ и АУ, а задания в системе ОМС распределяются между организациями с любой формой собственности (рис. 4). Эти организации должны иметь соответствующие лицензии и заявить в уведомительном порядке о своем желании работать в системе ОМС. Следует отметить, что включение в список участников в системе ОМС всех желающих не означает автоматического распределения заказа объемов медицинской помощи со стороны специальной комиссии.
Оказание Государственные > медицинских услуг и муниципальные учреждения здравоохранения > Предоставление немедицинских услуг /\ I этап II этап ( Бюджет, ) Заказ ( бюджет ) медицинских ( ТФ ОМС ) услуг \/ \/ Внутри Заказ учреждения в сторонних организациях \/ Частные медицинские организации
Рис. 4. Схема размещения заказа услуг (работ) в здравоохранении
При установлении план-заданий для учреждений, работающих в системе ОМС, департамент здравоохранения Вологодской области поддерживает мнение Минфина РФ и Минздравсоцразвития РФ в том, что на объемы услуг в системе ОМС плановые задания повторно в бюджете не устанавливаются. До перехода на одноканальное финансирование, бюджетная часть тарифа для учреждений, работающих в системе ОМС, будет финансироваться в переходный период (до 01.01.2012) по смете, а затем в виде субсидий на выполнение работ по обеспечению деятельности учреждений в системе ОМС. При этом плановое задание на работы устанавливается учредителем. Процедуры 94-ФЗ строго соблюдаются учреждениями на втором этапе заказа услуг (работ). При этом часть услуг (работ) учреждения вправе и могут производить самостоятельно, а часть - с использованием аутсорсинга. Основной критерий при этом - экономическая целесообразность. Экономический анализ пока, к сожалению, не часто приводит к целесообразности заказывать услуги на внешнем рынке (рис. 5). Наоборот, многие услуги оказываются дешевле и качественнее при оказании их силами самих учреждений.
Транспортные услуги Питание больных (инфекционная больница) (наркодиспансер) 99,0 тыс. руб. 99,0 тыс. руб. в месяц в месяц 100% Рентабельность Увеличение 90% тарифов на питание 160 80% Накладные Бензин 140 70% расходы 120 Аренда 60% Штатное автотранспорта расписание 100 в месяц 50% 80 40% Расходы 60 на содержание 30% автотранспорта, Продукты Продукты 40 принадлежащего 20% ЛПУ, в месяц 20 136,7 73,2 10% тыс. руб. тыс. руб. 0 0% Расходы Расходы по договору внутри со сторонними учреждения организациями
Рис. 5. Анализ стоимости немедицинской услуги
Финансовое обеспечение заданий базируется на расчете цен на услуги и нормативов по отдельным статьям затрат. В этой области у учреждений здравоохранения накоплен богатый опыт. Существует несколько вариантов подхода к ценообразованию: - нормативный - по стоимостным нормативам (нормативы на единицу услуги - Программа госгарантий, территориальные нормативы стоимости, установленные Законами субъекта РФ или муниципальными правовыми актами, расчетно-нормативные затраты по экономическим статьям расходов); - по натуральным нормам (приказ МЗ СССР N 1145 от 28.08.1985 - медикаменты; приказ МЗ СССР N 1056 от 14.10.1980 - мягкий инвентарь; Приказ МЗ СССР N 528 от 05.07.1989 и Приказ МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 - питание); - учет фактических затрат (заработная плата, коммунальные услуги, медикаменты); - сочетание нормативного метода с методом учета фактических затрат (Утвержденная Минздравом РФ 12.07.2004 года Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, раздел 7, методика расчета затрат на медицинские услуги) - используется для расчета МЭСов. В рамках 83-ФЗ, естественно, более востребован метод определения расчетно-нормативных затрат, так как при переходе на финансирование по субсидии вместо смет нельзя допустить разбалансированности бюджетных обязательств с заказанными объемами медицинских услуг. На последующих этапах, так же как и в системе ОМС, будет проводиться укрупнение нормативов в группы и объединение нормативов по отдельным статьям затрат в нормативы стоимости комплексных услуг. Попытки сразу перейти к уже установленным в Программе государственных гарантий нормативам стоимости в настоящее время финансово не обоснованно, так как не устранен дефицит ПГГ. По данным 62-й формы, нормативы ПГГ обеспечены на уровне 30-70% (табл. 1).
Таблица N 1
Нормативы финансовых затрат
Стоимость Психиатрия Наркология Фтизиатрия
1 койко-дня Норматив 1599,28 1604,00 1325,40
Факт 2009 г. 640,85 861,88 919,53
% 40,0 53,7 69,4
1 посещения Норматив 312,00 270,68 262,43
Факт 2009 г. 229,19 128,52 214,37
% 73,5 47,5 81,7
1 пациенто-дня Норматив 539,00 484,73 446,80
Факт 2009 г. 346,46 144,94 0
% 64,3 29,9 0
Платные услуги при реализации 83-ФЗ должны быть выведены за рамки плановых заданий учреждений здравоохранения, так как отсутствуют федеральные законы, устанавливающие оказание услуг в учреждениях здравоохранения на платной или частично-платной основе. Все платные услуги - это отдельные услуги, дополняющие бесплатные: - дополнение объемов - то есть сверх объемов план-заданий и объемов программ государственных гарантий; - дополнение качества - то есть улучшенные условия пребывания, услуги медицинского сервиса, медицинские услуги сверх стандартных, дополнительное питание и медикаменты; - дополнение перечня услуг - то есть полностью платные услуги медицинской косметологии, зубопротезирования, протезирования конечностей. Особый случай составляет предоставление медицинских услуг на койках сестринского ухода в учреждениях здравоохранения. Хотя это лишь одна из разновидностей стационарной помощи, но эти объемы по-прежнему не включены в нормативы Программы государственных гарантий, а многие муниципальные учреждения здравоохранения продолжают брать часть пенсии пациентов для оплаты услуг на этих койках. Причем при этом услуги получаются разными по стоимости для пациентов в зависимости от размера их пенсии. С 01.01.2012 после передачи полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи на уровень региона, взимание платы на койках сестринского ухода будет возможно лишь сверх установленных план-заданий (например - за услуги повышенного сервиса), а сами объемы этой помощи подлежат включению в нормативы объемов стационарной помощи ПГГ и с 01.01.2013 должны финансироваться в системе ОМС (табл. 2).
Таблица N 2
Финансирование коек сестринского ухода
Наименование Количество Финансирование (сумма), Доля в % муниципального коек млн. руб. района СУ Сумма В том числе Средства Средства (всего) муниципаль- граждан в Из муни- За счет ного бюджета общем объеме ципального средств в общем денежных бюджета граждан объеме средств (гр. 4/гр. (гр. 5/гр. 3 x 100) 3 x 100) 1 2 3 4 5 6 7 Всего 587 100,02 85,13 14,89 85,11 14,89
разброс финансирования, например:
Белозерский 15 1,61 0,55 1,06 34,22 65,78
Великоустюгский 75 22,26 21,34 0,92 95,87 4,13
Никольский 14 0,39 0 0,39 0,00 100,00
Сокольский 25 3,35 3,35 0 100,00 0,00
Сямженский 12 0,32 0,32 0 100,00 0,00
Усть-Кубинский 20 1,34 0 1,34 0,00 100,00
Более четким разграничителем "платности-бесплатности" в учреждениях здравоохранения могут и должны стать стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи, обязательные для выполнения за счет средств бюджетов и средств ОМС. К сожалению, пока отсутствуют единые нормативные подходы к расчету стандартов, а понятие медико-экономических стандартов в проекте новой редакции "Основ законодательства об охране здоровья" полностью устранено. Этот вопрос нуждается в методических и нормативных определениях с федерального уровня, так как без его решения не удастся четко конкретизировать обязательства государства по предоставлению услуг без взимания платы, чего так настойчиво требует 83-ФЗ. В настоящее время Минздравсоцразвития делается попытка провести не расчет стоимости стандартов, а распределение дополнительных финансовых средств в рамках региональных программ модернизации здравоохранения между тарифами на лечение заболеваний, наиболее часто встречающихся в стационарах и приводящих к инвалидности и/или смертности. Это, безусловно, значительный шаг вперед в целях повышения качества медицинской помощи, но не окончательное решение вопроса о финансовом обеспечении бесплатной медицинской помощи со стороны государства.
Заключение
Реализация 83-ФЗ органично дополняет проводимые в отрасли здравоохранение реформы, в результате которых должна быть повышена эффективность работы учреждений здравоохранения и достигнуты социально значимые результаты, основными из которых является снижение заболеваемости и предотвратимой смертности, повышение продолжительности жизни, а также повышение удовлетворенности населения качеством услуг в медицинских учреждениях.
К.м.н., Начальник департамента
здравоохранения Вологодской
области, г. Вологда
А.А.КОЛИНЬКО
К.м.н., Заместитель начальника
департамента здравоохранения
Вологодской области, г. Вологда
М.Д.ДУГАНОВ
