Статья. «Нарушения безопасного содержания больных» (М.Б.Бершадская) («Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2013, N 9)

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2013, N 9

НАРУШЕНИЯ БЕЗОПАСНОГО СОДЕРЖАНИЯ БОЛЬНЫХ

Руководитель медицинской организации отвечает не только за качество оказываемой медицинской помощи, но и за безопасные условия содержания больных, особенно если они недееспособны. Между тем, больничная среда сегодня далеко не безопасна для наших пациентов. Опасностям, которым подвергаются больные в российских ЛПУ, посвящена настоящая статья. В ней приведены реальные происшествия, произошедшие за последние несколько лет.

Опасная внешняя среда

Окна в многоэтажных зданиях, лифты, канализационные люки — все это источники повышенной опасности для пациентов в медицинских учреждениях, особенно, если пациентами являются маленькие дети.

8 августа 2012 г. в Астрахани из окна детского отделения областной детской клинической больницы имени Силищевой выпал трехлетний ребенок. В результате падения девочка получила телесные повреждения, от которых скончалась в реанимационном отделении этой же больницы. По информации следственного комитете России (СКР), девочка поступила в отделение с диагнозом «Отравление лекарственными препаратами». С ней для ухода была госпитализирована ее тетя. На следующий день после поступления, примерно в 16:30 девочка, выдавив противомоскитную сетку, выпала из окна третьего этажа. В настоящее время следователями истребована все необходимая медицинская и техническая документация, регламентирующая правила нахождения детей на стационарном лечении, с целью установления лиц, виновных в гибели ребенка. По результатам доследственной проверки будет принято решение о возбуждении уголовного дела. По предварительным данным, в ненадлежащем исполнении своих должностных обязанностей, повлекших по неосторожности смерть малолетней девочки (ч. 2 ст. 293 УК РФ) подозревают старшую медицинскую сестру отделения.

Проблема безопасности госпитализированных детей остро стоит перед нашим здравоохранением. Казалось, госпитализация детей вместе с родителями (родственниками) снимет ее раз и навсегда. Однако случай с погибшей в Астрахани девочкой говорит о том, что и это не всегда спасает детей от несчастья. Надо надеяться, что старшая медсестра детского отделения избежит уголовного наказания: вряд ли в ее должностных инструкциях есть пункт об обеспечении безопасной среды пребывания детей — это проблема руководства больницы. Именно оно должно разработать требования безопасности и обеспечивать их выполнение. К примеру, должны соблюдаться определенные требования к конструкции окон, если детское отделение находится на высоких этажах зданий. В данном случае беда произошла в летний день, когда из-за жары в палатах были открыты не форточки, а окна. Такое проветривание в помещениях, вероятно, было привычным делом — об этом говорят противомоскитные сетки на окнах. Вероятно, допуская такую возможность обеспечения приемлемого температурного режима в палатах, администрация больницы не продумала в достаточной степени меры безопасности. Очевидно, проблемы не было бы, если бы отделение было оснащено кондиционерами, и для проветривания вообще не нужно было бы открывать окон. Надо отметить, что разработка правил безопасности нередко вызывает затруднения в связи с противоречивостью нормативной базы, регулирующей деятельность детских стационаров. Вот, к примеру, отрывок из отчета о проверке безопасности детей в больницах, проведенной в Томской области. «…согласно требованиям в помещениях больниц запрещена установка турникетов, запрещено также закрывать на ключ выходы из больниц и проходы на чердак, причем не сделано исключений даже для учреждений с особым режимом: детских туберкулезных диспансеров, в которых закрытый режим является единственно возможным. При условии соблюдения руководством детских учреждений здравоохранения указанных положений создаются существенные препятствия поддержанию должного уровня безопасности детей. Эта тема требует отдельного рассмотрения».

Еще одна трагедия. На этот раз из-за проблем с канализационным люком. Суд признал одного из сотрудников Юстинской центральной районной больницы (республика Калмыкия) виновным в гибели семилетнего ребенка в канализационном колодце, находящемся на территории медучреждения. Осужденным должностным лицом является главврач ЦРБ. Его приговорили к трем годам лишения свободы условно, также в течение двух лет ему запрещено занимать должности, связанные с организационно-хозяйственной деятельностью. «В нарушение правил по охране труда при эксплуатации водопроводно-канализационного хозяйства ответственный работник больницы не проследил за тем, чтобы колодец канализации был закрыт крышкой или огражден, а также не обеспечил оборудование колодца устройством для спуска (скобы или лестницу)», — говорится в сообщении. Тело семилетнего Максима Сидорова, которого искали по всей республике на протяжении двух с половиной месяцев, обнаружили в колодце на территории больницы водители «Скорой» и ассенизатор. Мальчика удалось опознать только по одежде. По версии следствия, Максим во время прогулки провалился в канализацию, откуда не смог выбраться из-за отсутствия лестницы, и в результате захлебнулся сточными водами.

В данном случае жертвой стал ребенок, не являющийся пациентом, и осудили не медсестру, а руководителя ЛПУ. Однако легко себе представить на месте погибшего и пациента больницы, и тогда к ответственности могли привлечь и палатную медсестру, на попечении и под ответственность которой оставляют маленьких пациентов.

Дефекты, связанные с «недосмотром» за больными

Пациенты имеют право на уход и безопасные условия содержания. Дети, госпитализированные без родителей, недееспособные старики и т.п. нуждаются во внимательном досмотре со стороны медицинского персонала. Они не способны оградить себя от опасностей, которые их могут окружать. Между тем, нередко в стационарах именно с этой группой пациентов происходят трагические истории, которые влекут за собой уголовные дела, как в отношении руководства медицинской организации, так и в отношении рядовых ее работников, в обязанности которых этот «досмотр» входит.

Ночью через окно в ЛОР-отделение проник педофил. Обнаружив девятилетнюю пациентку, он увлек ее в мужской туалет и изнасиловал. Девочка была травмирована, в тяжелом состоянии ее перевели в реанимацию. Против главного врача больницы заведено уголовное дело по статье «Халатность». Его вина, по мнению прокурора, заключается в том, что он не обеспечил должным образом охрану больницы. Еще до окончания расследования дежурившие в ту ночь медицинская сестра и санитарка были уволены за нарушения правила внутреннего распорядка, повлекшие тяжелые последствия. В чем именно состояло нарушение правил внутреннего распорядка, пресса не уточняет.

Этот случай требует особого комментария. Как могло произойти такое ЧП? Можно предположить, что дежурная смена спала. Не исключено, что местом отдыха был не пост, который обычно находится в центральной части коридора, а сестринская комната или какой-нибудь закуток, из которого ничего не видно и не слышно. Вместе с тем нельзя исключить, что в условиях почти повсеместного дефицита среднего и младшего персонала, медицинская сестра и санитарка работали с перегрузкой и были крайне переутомлены, и администрация знала об этом. В таких случаях обычно говорят: «Возьмите еще пару дежурств — вы же все равно спите по ночам, и мы закрываем на это глаза!». Администрация как бы провоцирует работника совершить дисциплинарный проступок. Таким образом, за этой историей стоит очень серьезная проблема — перегруженные работой в условиях дефицита персонала, медицинские сестры часто из-за крайнего переутомления допускают различные нарушения, которые могут привести к тяжелым последствиям. В этом случае их вину с ними должны разделять работники администрации, отвечающие за наем персонала и составление графиков работы.

Незаконное лишение свободы

Одной из медсестер ЦРБ не понравилось, что пациент часто выходит из палаты и постоянно курит. Она дождалась, когда он вернется в палату после очередного ночного выхода покурить, и привязала его к кровати. Пациент просидел привязанным несколько часов. Сосед по палате был тяжелобольным, лежачим, поэтому помочь ему не мог. На следующий день мужчина написал заявление в полицию. Медсестру К. ожидает наказание за незаконное лишение свободы. Оно предусмотрено частью первой статьи 127 Уголовного Кодекса РФ. Медсестре грозит наказание в виде ограничения свободы сроком до 2-х лет, либо арест на срок от трех до шести месяцев.

В Люберецком районе вынесен приговор медсестре, которая привязывала детей к кроватям в Доме ребенка. Медсестра привязывала 2-летнего мальчика простынями к металлическим спинкам кровати. Огласку это происшествие получило благодаря одному из пациентов больницы, снявшему происходящее на мобильный телефон. Мерой наказания 37-летнему медработнику избран штраф в размере шести тысяч рублей.

Медсестра, перегруженная работой, заклеила лейкопластырем рот беспокойному больному мальчику из числа «отказников» и привязала его к кровати. Эту сцену сняла на видео одна из матерей, которая находилась в больнице по уходу за своим малышом и поместила в Интернет. В настоящее время идет прокурорское расследование этого случая. Медсестра Л.К-ва утверждает, что на всех «отказников» у нее просто нет времени, а лейкопластырь не мог причинить младенцу вред, так как его срок годности уже вышел. Только в 2010 году в медучреждения области поступило 355 брошенных младенцев. Медсестры перегружены работой. Медсестра считает, что не должна заниматься уходом за ребенком, она должна только лечить, и поэтому она могла позволить себе такое обращение с ним. Руководство медучреждения с ней согласно. Уполномоченный по правам человека также отметила, что случаи жесткого обращения медперсонала с детьми-отказниками в больницах Екатеринбурга не единичны.

Свобода — неотъемлемое право любого человека. Никто не может лишить его свободы без принятия соответствующего судебного решения и только в очень редких случаях — без него. Многие медработники не понимают, что, привязывая больного или запирая его без врачебного обоснования, они совершают противоправный акт, чреватый уголовным преследованием. Все случаи применения ограничительных мер должны быть четко обоснованы и зарегистрированы в истории болезни. Применяя эти меры, необходимо строго соблюдать все меры безопасности. О проведении безопасной фиксации больного по медицинским показаниям будет сказано ниже.

Безопасное расположение больного в постели

Удушение в кровати.
Обычная постель может стать источником опасности для больного. Для маленьких детей кровать, слишком близко придвинутая к стене или к другой кровати, или кровать, имеющая ограждение в виде решетки, создает угрозу удушения, если ребенок, оставшийся без присмотра, протиснет голову в узкую щель, но не сможет вынуть ее. Такие случаи встречаются с известной регулярностью, и потому в нормативных документах имеются требования к размещению детских кроватей в палатах, а также к конструкции кроватей. Расстояние между решетками кровати не должно превышать 6 см. Опускаемая стенка решетки кроватки должна фиксироваться в двух сторон. Основание кровати под матрац должно быть надежно закреплено. Кроватки следует проверять на износ, поломки необходимо сразу устранять. Если ребенок вырос до 90 см кроватка с решеткой должна быть заменена на обычную. Эти и другие требования безопасности следует строго соблюдать. Особенно важно донести требования к размещению кроваток до санитарок, которые в процессе уборки могут переместить их, нарушив требования безопасности. Серьезный риск ребенку или ослабленному больному создают мягкие подушки и матрацы. Случайно перевернувшись и уткнувшись в подушку или мягкий матрац, ребенок не сможет освободить дыхательные пути и задохнется. Использование мягких матрацев и подушек должно быть запрещено. Серьезным источником опасности удушения может стать отклеившийся лейкопластырь, случайно попавший в кроватку кусок целлофана, сломавшаяся пустышка. Серьезную опасность представляют батареи. От них, как правило, страдают новорожденные и больные диабетом. Последние могут часами лежать, прикоснувшись к батарее и не чувствовать жара. А в результате — тяжелые ожоги.

Падение с кровати.
Падения с кровати опасны и для маленьких пациентов и для ослабленных взрослых. Необходимо предусмотреть специальные меры безопасности. Для больных с повышенным риском падений рядом с кроватью необходимы кнопки вызова медсестры, чтобы они не пытались самостоятельно достать упавший телефон или ложку. По возможности им следует обеспечить низкие постели. Не следует надеяться на перегородки. Они, наоборот, при падении увеличивают высоту и утяжеляют травматизацию.

Опасная фиксация. Опасные последствия имеют нарушения правил фиксации больных. Суд признал врача и медсестру районной больницы виновными в действиях, из-за которых пациент с «белой горячкой» стал инвалидом второй группы. Установлено, что в апреле 2009 года в больницу попал 52-летний мужчина с диагнозом «алкогольная интоксикация» и «алкогольный делирий» (в простонародье «белая горячка»). Дежурный врач по стационару, и.о. заведующего инфекционным отделением Юрий Г-ч поручил медицинской сестре Людмиле А-ой привязать пациента. Однако медицинская сестра привязала пациента к кровати чересчур крепко. Через несколько часов у него появился отек обеих рук. А после снятия фиксации выяснилось, что у пациента «не действуют кисти»: развился травматический парез нервов, иннервирующих мышцы кистей рук. Г-ча и А-ву приговорили к шести месяцам лишения свободы условно каждого. Также с больницы в пользу потерпевшего взыскано 100000 рублей.

Опасность гигиенических процедур

При проведении гигиенических процедур возможны следующие несчастные случаи: падения (необходимы специальные поручни в туалетах и ванных комнатах), утопления при принятии ванн (маленьких детей и ослабленных больных нельзя оставлять без наблюдения ни на секунду), ожоги при несоблюдении температурного режима. Так, для новорожденных может оказаться смертельным обычное подмывание. В Интернете мы легко найдем несколько случаев, когда малышей купали под струей воды из-под крана, но она оказалась слишком горячей и послужила причиной обширных ожогов. Один из случаев закончился осуждением акушерки на условный срок.

О безопасности новорожденных

В Кемеровской области медицинская сестра обвиняется в причинении смерти по неосторожности новорожденной. Как сообщает СК РФ, 39-летней медицинской сестре отделения новорожденных предъявлено обвинение по части 2 статьи 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности). По версии следствия, 17 октября 2012 года в боксе интенсивной терапии обвиняемая при замене пеленок уронила одну из новорожденных девочек на пол палаты. Она ничего об этом никому не сказала. В тот же день самочувствие ребенка ухудшилось, проведенные реанимационные мероприятия результатов не дали, ребенок умер. Врачами больницы предварительно был поставлен диагноз: синдром внезапной смерти, но в результате судебно-медицинского исследования было установлено, что смерть наступила от закрытой черепно-мозговой травмы от однократного воздействия. Расследование уголовного дела продолжается. Это не первый известный нам трагический случай при уходе за новорожденными: ожог промежности при подмывании горячей водой, смертельный обширный ожог от передозировки УФО, химический ожог глаз при закапывании агрессивной жидкости вместо глазных капель и. наконец, смертельная травма от удара. Закономерно, что все эти случаи произошли в больницах, где детей содержат отдельно от матерей. Вопрос требует тщательного изучения и разработки мер профилактики травматизма новорожденных.

Представленные случаи указывают на то, что безопасность пациента должна стать постоянной заботой любого руководителя ЛПУ.

Российский университет дружбы народов
М.Б.БЕРШАДСКАЯ
Подписано в печать
26.08.2013