Статья. «Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи» (А.Г.Пашинян) («Медицинское право», 2004, N 2)

«Медицинское право», 2004, N 2

АНАЛИЗ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ
ПРИ ОКАЗАНИИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В рамках правовой реформы, начиная с 1992 года в Российской Федерации были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) [9], Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2002) [13; 14], Гражданский и Гражданский процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ [4; 5], Закон о защите прав потребителей (1992) [6], ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность. При определении меры ответственности медицинских работников важной задачей является четкое определение характера неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи и профессиональных ошибок. При рассмотрении так называемых врачебных уголовных или гражданских дел возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно расшифровать вышеуказанное понятие [1; 2; 10; 11; 12; 15]. Существует также множество трактовок понятия «ятрогения» и его составляющих: «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неосторожные действия врача» и т.д. С точки зрения Ю.Д.Сергеева и С.В.Ерофеева (1998), наиболее подходящей трактовкой этого понятия является «причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». По их мнению, предлагаемое определение легко согласуется по своим существенным признакам с действующим законодательством и претендует на универсальность в медицинской и юридической практике. Существует в литературе путаница и в том, как классифицировать правонарушения врачей. В первую очередь все авторы выделяют такие понятия, как «врачебная ошибка» и «несчастный случай» [1; 2; 10; 11; 12; 15]. Еще И.В.Давыдовский «врачебные ошибки» определял как добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Однако и по сей день данное определение не теряет своей актуальности. «Несчастный случай» в медицинской практике — это событие, состоявшееся в результате действия неожиданных (внезапных) факторов, предвидеть и предотвратить которые было невозможно, т.е. когда неудачи в лечении не зависят от чьих-либо упущений или ошибок. Е.С.Беликов (1998) выделяет также понятие «реализованный риск», то есть событие в медицинской практике в результате действия вероятностных (предполагаемых, ожидаемых) факторов, предотвратить которые было невозможно. Определение понятия «врачебной ошибки» достаточно противоречиво и включает в себя диаметрально противоположные суждения: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось телесное повреждение или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества», как уже было упомянуто. В медицинской литературе содержится, по данным Ю.Д.Сергеева, С.В.Ерофеева (1998; 2001), не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных (медицинских, лечебных, диагностических, тактических, технических и т.п.) ошибок. Е.С.Беликов (1998) считает, что медицинскую ошибку следует классифицировать по трем градациям: заблуждение, упущение, непрофессиональное действие. Заблуждение — это ложное мнение (ошибочный диагноз), которое определяет неадекватное действие, неадекватное представление, понимание действительности, имеющее для врача видимость истинного знания; несоответствие знания сущности болезни объективной деятельности, обусловленное ограниченностью уровня развития медицинской науки и практики либо абсолютизацией результатов исследований или их отдельных положений. Упущение — не сделанное вовремя профессиональное мероприятие, которое определило только вероятность развития патологического процесса или установление ошибочного диагноза. Непрофессиональные действия — это некачественно выполненная работа (плохая, нерадивая, кое-как сделанная) на любом этапе медицинской технологии (диагностика, лечение, профилактика). В.В.Хохлов, Ю.А.Хозяинов (2000) выделяют это как отдельное понятие «дефекты при оказании медицинской помощи» [15]. Давая подробную характеристику понятию врачебной ошибки, авторы обращают внимание на то, что его необходимо отличать от невежественных действий врача. При этом врачебное невежество определяют как отсутствие у врача элементарных медицинских знаний, указывая на то, что оно выходит из рамок понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может быть квалифицировано как халатность. Халатность, по определению, — это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан (неосторожное причинение смерти либо тяжкого или средней тяжести вреда здоровью человека) или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Многие авторы признают неизбежность совершения врачом ошибок [3; 8; 10; 11; 12]. Даже если все сделано правильно с точки зрения медицины, юридические, психологические огрехи во взаимоотношениях с пациентом могут привести к серьезным последствиям для лечащего врача и всего медицинского учреждения [7]. Врач постоянно принимает большое количество мгновенных решений. При этом на него возлагается огромный груз моральной, материальной и юридической ответственности. На наш взгляд, одной из основных причин увеличения гражданских исков пациентов по поводу дефектов оказания медицинской помощи является правовое определение медицинской помощи как услуги. По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы количество экспертиз за последние десять лет (1993-2002) увеличилось в 40 раз! Причем, в большинстве случаев, пациенты требуют компенсацию не только материального, но и морального ущерба. Гражданским кодексом РФ предусмотрены механизмы реализации права граждан на компенсацию морального ущерба. Моральный вред (физические и нравственные страдания), причиненный действиями (бездействиями), нарушающими имущественные и неимущественные права гражданина, подлежит компенсации. При этом компенсация морального ущерба осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). Компенсация за причинение морального ущерба может быть назначена и в том случае, когда при оказании медицинской помощи не было причинено вреда здоровью как такового, но были нарушены права пациента, например, на облегчение боли (из-за отсутствия обезболивания или ненадлежащего выполнения этой процедуры), вследствие проявления неуважения или негуманного отношения и др. Таким образом, гражданская ответственность в виде возмещения убытков (материальный и моральный ущерб) за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи может быть назначена как за виновное, так и невиновное причинение вреда. При юридической оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике, а также при определении ответственности медицинских работников должны быть установлены: 1) факт ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей; 2) наличие вреда (физических и/или нравственных страданий); 3) причинная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и причиненным вредом; 4) наличие вины медицинского персонала (учреждения). Только после этого может быть определен вид и характер ответственности. Если определение вины медицинского работника (медицинского учреждения) относится к прерогативе правоохранительных органов, то в решении первых трех вопросов ключевое значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы или экспертизы (контроля) качества медицинской помощи. Нами проанализированы дефекты оказания медицинской помощи дерматовенерологами в ряде регионов Центрального федерального округа РФ за пять лет (1997-2002 гг.) по данным областных и московского городского бюро судебно-медицинской экспертизы. Полученные данные свидетельствуют о значительном увеличении случаев возникновения гражданских исков и жалоб пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи в изученных нами регионах. Особенно резкое увеличение отмечено в г. Москве (более чем в 14 раз). Анализ гражданских исков пациентов о возмещении материального и морального ущерба к кожно-венерологическим учреждениям свидетельствует, что основной причиной возникновения конфликта является отсутствие в медицинских документах сведений об информировании пациентов и получении их согласия на предложенный план лечения. В 47 изученных нами гражданских делах не обнаружены в медицинских документах записи об информированном согласии пациентов на те или иные процедуры и план лечения. Большинство гражданских исков к дерматовенерологам было обусловлено: неправильной (ошибочной) диагностикой основного заболевания — 32 случая из 47 (68%), 9 (19%) — недостаточным объемом или неадекватностью назначенного лечения и 6 (12,7%) — возникшими побочными явлениями или осложнениями после приема препаратов. Во всех изученных нами гражданских «врачебных» делах основным источником информации, позволяющим воспроизвести события, явилась медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта). Естественно, объективность проведения экспертизы зависит от того, как полно и содержательно оформлена медицинская документация. В медицинской документации, представленной на рассмотрение экспертных комиссий, почти в 100% случаев содержались дефекты их оформления. Спектр дефектов при этом был весьма широк: от незначительных недочетов до серьезных упущений. К типичным недостаткам относятся: небрежное ведение записей; необоснованные сокращения; отсутствие указаний о проведении дополнительных методов обследования больного; несоответствие установленного диагноза описанной клинике заболевания; необоснованность примененных методов лечения; отсутствие указаний на наличие у больного сопутствующих заболеваний; отсутствие указаний о наличии или отсутствии побочных явлений и осложнений и т.д. Дефекты описательной части медицинских документов влекут за собой более серьезные ошибки: неправильно установленный диагноз; несоответствие диагноза описанию клинической картине; необоснованность выбора методов лечения и т.д. Указанные недостатки в оформлении медицинских документов значительно осложняют работу комиссионных экспертиз с целью объективной оценки источника возникновения профессиональных ошибок дерматовенерологов: или это ошибки в диагностике и последующем лечении, или это погрешности оформления документов. В этих случаях небрежное оформление медицинских документов нередко судом рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Из 47 проведенных комиссионных экспертиз по искам пациентов к дерматовенерологическим учреждениям по поводу дефектов оказания медицинской помощи в девяти случаях (19,1%) была подтверждена обоснованность претензий пациентов. Вышеизложенное иллюстрирует следующий пример из экспертной практики. На основании определения районного суда проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза по иску гр. X к ООО «Y» о возмещении вреда, взыскании убытков, компенсации морального вреда. На разрешение экспертизы поставлены вопросы, среди которых: 1. Какие конкретно телесные повреждения имеются на лице гр. X? Являются ли они изгладимыми? 2. Могли ли образоваться данные телесные повреждения при правильном (адекватном) проведении электроэпиляции? 3. В результате каких действий косметолога, проводившего процедуру электроэпиляции, образовались данные телесные повреждения? Требования каких нормативных документов им нарушены? На экспертизу представлено гражданское дело на 112 листах. Из искового заявления гр. X следует, что она обратилась в салон красоты ООО «Y» с тем, чтобы провести электроэпиляцию имеющегося у нее в области верхней губы волосяного покрова. В этот же день косметологом проведена процедура электроэпиляции, после которой у пациентки в области верхней губы и вокруг нее образовалось ярко выраженное воспаление, покраснение и отечность, сопровождавшиеся не проходящей физической болью. Спустя неделю у пациентки на верхней губе в месте эпиляции образовались множественные рубцы темного цвета, обезображивающие ее лицо. При осмотре специалистами дерматокосметологами, пластическими и эстетическими хирургами установлено: «на коже верхней губы, выше угла рта и ниже носогубной складки, имеются пигментированные множественные рубцы точечно-сливного характера, глубиной 0,1 см, визуально хорошо различимы. Слева они расположены на площади 2,5 x 0,6 см, справа — 1,5 x 0,8 см На цветной фотографии гр. X, выполненной до процедуры проведения электроэпиляции каких-либо повреждений (изменений) в области верхней губы не наблюдается. На других фотографиях (после эпиляции) — на коже верхней губы ближе к носогубной складке отмечаются два участка коричневого цвета неправильной формы. После завершения курса лечения у физиотерапевта пациентка повторно освидетельствована экспертной комиссией и установлен диагноз: множественные слабо пигментированные рубцы на двух участках кожи верхней губы (справа и слева). В выводах комиссии указано, что имеющиеся рубцы на верхней губе у гр. Х имеют неизгладимый характер. Возникшие изменения кожи верхней губы у гр. X могут являться следствием процедуры электроэпиляции. В основе механизма возникновения этих изменений лежит электротравма и последующее рубцевание кожи. При правильном (адекватном) проведении электроэпиляции, как правило, подобных изменений кожи не происходит. Рубцы у гр. X могли возникнуть в результате неверно проведенной процедуры электроэпиляции. В то же время, отсутствие в распоряжении экспертной комиссии истории болезни с соответствующими записями (режим электроэпиляции, модель аппарата, наличие сертификата соответствия и пр.) не позволяет однозначно и объективно решить вопроса правильности выполнения процедуры в данном конкретном случае. По этой же причине невозможно установить и факт нарушения нормативных документов по проведению процедуры электроэпиляции. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов в связи с дефектами оказания дерматовенерологической помощи свидетельствует о необходимости применения судебными медиками эффективных методов анализа лечебно-диагностического процесса, рекомендованных при экспертизе качества медицинской помощи. Это будет способствовать использованию результатов судебно-медицинской экспертизы для предупреждения дефектов оказания медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беликов Е.С. Ятрогении в методологии экспертизы качества медицинской помощи //Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А.Семашко. — 1996. — N 3. С. 140-145.
2. Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? // Медицинская газета. — 1998. — N 50. — с. 7
3. Боткин Д.С., Полуев В.И. Страхование в Стоматологической Ассоциации России: состояние и перспективы развития //Труды VI съезда СтАР. — М., 2000. — С. 36-38.
4. Гражданский кодекс Российской Федерации. Части I и II. — М., 1994.
5. Гражданский процессуальный кодекс РФ. — М., 2003.
6. Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей». — М., 1992.
7. Леонтьев В.К., Полуев В.И., Логинов А.А. Управление рисками в стоматологии — одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике //Труды VI съезда СтАР. — М., 2000. — С. 43-46.
8. Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н. Нравственные и правовые аспекты деятельности врача-стоматолога в современных условиях //Стоматология. — 1999. — N 4. — С. 51-53.
9. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. — М., 1993.
10. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок. //Здравоохранение РФ. — 2000. — N 1 — С. 7-9.
11. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема //Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — N 6. — С. 3-8,
12. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. — М., 2001. — 293 с.
13. Уголовный кодекс РФ. — М., 1996.
14. Уголовно-процессуальный кодекс РФ. — М., 2002.
15. Федоров В.Д., Саркисов Д.С. О понятии «ятрогенные заболевания» //Хирургия. — 1992. — N 11-12. — С. 3-8.
16. Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Ответственность: медицинские правонарушения. — Смоленск, 2000. — 180 с.

Кафедра кожных и венерических болезней
лечебного факультета
Российского государственного
медицинского университета,
кандидат медицинских наук
А.Г.ПАШИНЯН