Приказ МОФОМС от 19.02.2010 N 44 «О внесении изменений в приказ МОФОМС от 01.12.2008 N 248» Статья. «Гомеопатия: большие проблемы «маленьких» лекарств» (И.Филиппова) («Ремедиум», 2010, N 3)

Применяется, начиная с отчетного периода — февраль 2010 года (пункт 2 данного документа). Текст документа

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 19 февраля 2010 г. N 44

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МОФОМС ОТ 01.12.2008 N 248

Во исполнение Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС от 30.09.2008, приказа МОФОМС от 07.12.2009 N 253 «О Порядке оплаты медицинской помощи» (в действующей редакции) и в целях совершенствования информационного взаимодействия субъектов ОМС Московской области и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования приказываю: 1. Внести в пункт 3.2.5 Технических условий взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области», утвержденных приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248 «О порядке информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников системы ОМС Московской области (в редакции приказа МОФОМС от 30.12.2009 N 267) (далее — ТУ), следующие изменения: 1.1. Описание атрибута «Количество фактических койко-(пациенто-) дней» (таблица 6) объекта «Медицинская услуга» дополнить словами «Атрибут не подлежит заполнению для дополнительных медицинских услуг, входящих в МЭС (оперативные и анестезиологические пособия), согласно приложению 13 к ГТС». 1.2. Описание атрибута «Вид травмы» (таблица 6) объекта «Медицинская услуга» изложить в следующей редакции: «Код вида травмы. Множество допустимых значений определяется кодификатором, включенным в сборник (см. п. 3.3.13). Атрибут обязателен к заполнению в случае наличия отметки о травме в учетных формах медицинской документации лечебно-профилактического учреждения». 2. Применять положения настоящего приказа начиная с отчетного периода — февраль 2010 года. 3. Страховым медицинским организациям довести приказ до руководителей ЛПУ, состоящих с СМО в договорных отношениях. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора В.В.Серикова.

Исполнительный директор
Г.А.АНТОНОВА

«Ремедиум», 2010, N 3

ГОМЕОПАТИЯ: БОЛЬШИЕ ПРОБЛЕМЫ «МАЛЕНЬКИХ» ЛЕКАРСТВ

РЕГУЛИРОВАНИЕ ОБРАЩЕНИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ГОСУДАРСТВАХ ЕС

За время своего существования гомеопатия признавалась то лженаукой, то медициной для избранных, она запрещалась и разрешалась, приходила в упадок и возрождалась вновь. Яростные споры сторонников и противников гомеопатии не утихают уже два столетия. Однако гомеопатический метод лечения продолжает развиваться, находя все новых приверженцев. Об этом свидетельствует включение гомеопатических препаратов во многих государствах ЕС в системы социального страхования с полным или частичным покрытием затрат пациентов на их приобретение (в Германии и Швейцарии — 100%, в Бельгии — 25%, во Франции — 65%). Это обстоятельство способствовало быстрому росту рынка гомеопатических препаратов и усилению внимания к нему со стороны регулирующих органов.

Гомеопатические лекарственные средства (ГЛС) в странах ЕС приобрели официальный статус после введения в действие Директивы 92/73/ЕС от 22 сентября 1992 г. В настоящее время основным документом, регулирующим обращение ГЛС в ЕС, является Директива 2001/83/ЕС в редакции Директивы 2004/27/ЕС. В ней дается следующее определение: «к гомеопатическим лекарственным средствам относятся лекарственные средства, получаемые из продуктов, субстанций или составов, называемых гомеопатическим сырьем, в соответствии с процедурой производства гомеопатического препарата, описанной Европейской фармакопеей или другими фармакопеями, действующими на территориях стран-участников Европейского сообщества». В настоящее время в странах ЕС официально признанными являются европейская и две национальных гомеопатических фармакопеи — французская и немецкая. Все они имеют определенные отличия.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ФАРМАКОПЕИ СТРАН ЕС

Немецкая гомеопатическая фармакопея. Обращение всех ЛС в Германии регулируется Законом о лекарственных средствах, принятым в 1976 г. Всего в ФРГ зарегистрировано 1500 ГЛС и 4000 гомеопатических и антропософных ЛС. Ст. 4 Закона определено, что ГЛС — любое ЛС, приготовленное в соответствии с гомеопатическими производственными процедурами, описанными в Европейской фармакопее (ЕФ) или, если таковые отсутствуют, в фармакопеях, официально используемых в странах-членах ЕС. Спустя два года после принятия закона было опубликовано первое официальное издание Немецкой гомеопатической фармакопеи (НГФ). В 2000 г. вышло полностью пересмотренное издание НГФ, и с того момента по настоящее время в фармакопею вносятся постоянные обновления, поправки, а также в целях гармонизации ссылки на обновления в ЕФ. НГФ содержит монографии, описывающие сырье для приготовления ГЛС, полученное из свежих растений, сока растений, растений в состоянии глубокой заморозки, животных (или их частей), нозодов (гомеопатических препаратов, приготовленных из больной ткани или продукта заболевания), минералов, неорганических и синтетических материалов. В НГФ описаны 56 методов приготовления ГЛС различных лекарственных форм, таких как растворы, тритурации, таблетки, гранулы, суппозитории, глазные и назальные капли, растворы для инъекций. Также в национальной фармакопее Германии представлены различные терапевтические школы: классическая гомеопатия, антропософия и др. Всего НГФ содержит около 570 монографий. Официального перевода НГФ на другие языки не существует.

Французская гомеопатическая фармакопея содержит 303 монографии (первая гомеопатическая монография была включена в 8-е издание Французской фармакопеи в 1965 г.). Французская гомеопатическая фармакопея также не имеет официальных переводов. Обе официально признанные в ЕС фармакопеи имеют ряд существенных отличий, серьезно осложняющих их использование производителями других стран и негативно сказывающихся на развитии рынка ГЛС. Эти различия касаются, прежде всего, методов приготовления сырья.

Европейская фармакопея. В целях гармонизации подходов к производству и контролю качества ГЛС были предприняты шаги по созданию ЕФ. В 1997 г. Комиссией европейской фармакопеи (EDQM) была образована рабочая группа, задачей которой стала разработка проекта общей монографии, распространяющейся на все ГЛС, независимо от того, имеется ли в ЕФ индивидуальная монография. Была также поставлена задача создания основополагающей системы для описания ГЛС с последующей адаптацией к существующим национальным требованиям государств — членов ЕС. Первые статьи, посвященные ГЛС, были включены в 4-е издание ЕФ в 2002 г. ЕФ 2009/2010 содержит уже 4 общие монографии. Одна из них, монография 1038 «Гомеопатический лекарственный препарат», дает определение таких базовых понятий, как гомеопатический препарат, источник сырья, матричная настойка, потенцирование, описывает специфические гомеопатические лекарственные формы (гранулы, гомеопатические таблетки) и т.д. Методы приготовления гомеопатического сырья и методы потенцирования описаны в ЕФ в монографии 2371. В настоящее время в ЕФ представлены 11 методов приготовления матричных настоек, 2 из которых взяты из французской фармакопеи, а 9 — из немецкой. Также в ЕФ входят 15 индивидуальных монографий: 7 описаний препаратов минерального происхождения (Arsenious trioxide, Barium chloride dihydrate, Cadmium sulphate hydrate, Calcium iodide tetrahydrate, Copper acetate monohydrate, Copper, Iron), 7 — растительного (Common stinging nettle, Garlic, Hedera helix, Hyoscyamus, Hypericum, Oriental cashew, Saffron) и 1 — животного происхождения (Honey bee). Стоит отметить, что в отношении Hedera helix не удалось преодолеть национальные различия фармакопеи, в ЕФ приведены два текста описания свежего растения. EDQM также определено, что все общие тексты и монографии ЕФ, которые могут быть использованы для гомеопатических средств, разрешены к применению. С 2006 г., согласно постановлению EDQM, решением всех вопросов, касающихся гомеопатии, занимаются две группы экспертов. В сферу компетенции группы НММ (Homeopathic Manufacturing Methods Working Party), членами которой являются представители национальных регулирующих органов, входят вопросы, рассматриваемые в монографии 2371, а именно — методы производства гомеопатических продуктов, потенцирование, а также лекарственные формы. К числу приоритетных отнесены вопросы описания ряда процессов и лекарственных форм (жидкие растворы, тритурации, вымачивание в глицерине, гранулы), контроля содержания воды и посторонних примесей в исходном сырье, а также методы химического анализа. Все предложения рабочей группы по внесению изменений в ЕФ проходят двухмесячный период рассмотрения и обсуждения. С этой целью используется сайт EDQM http://www.edqm.eu. Обсуждение на форуме позволяет значительно ускорить процесс рассмотрения документов и привлечь к обсуждению максимальное количество заинтересованных лиц. Ранее предложения по внесению изменений публиковались в журнале, издающемся EDQM, что в связи с ограниченным числом участников обсуждения затягивало процедуру принятия решения. Вторая группа НОМ (Homeopathic Raw Materials and Stocks Working Party) занимается вопросами получения и методами контроля исходного сырья, матричных настоек. Ее задачей является разработка индивидуальных монографий. В настоящее время 9 новых монографий (Allium сера, Anamirta cocculus, Eucalyptus globulus, Hydrastis canadensis, Potassium dichromate, Sodium tetrachloroaurate, Strychnos ignatii, Strychnos nux vomica, Sulphur) уже вернулись в рабочую группу после публичного обсуждения. По 14 монографиям (Amanita phalloides, Ambra grisea, Arnica montana (and radix), Atropa belladonna, Bellis perennis, Calcarea carbonica ostrearum, Calendula officinalis, Delphinium staphysagria, Lachesis mutus, Matricaria recutita, Pulsatilla vulgaris, Taraxacum officinale, Toxicodendron quercifolium) подготовлены проекты. Однако создание гомеопатических монографий для ЕФ сопряжено с определенными трудностями. Так, возникают вопросы в отношении стандартизации процесса потенцирования. Потенцированием, согласно монографии 1038 ЕФ, называется способ приготовления ГЛС, который заключается в серии последовательных разведений извлеченной части раствора или серии последовательных растираний, или в комбинации двух методов. При этом монография, ссылаясь на «установленные методы», не содержит никаких инструкций, как именно должно выполняться жидкое потенцирование. Не меньше вопросов возникает по поводу приготовления матричных настоек. Все три признанные в ЕС фармакопеи демонстрируют разные взгляды на их приготовление. Различия в методах производства хорошо видны на примере приготовления матричной настойки из растений (рис.). Метод 2а (ЕФ, монография 2371) используется для приготовления матричных настоек из свежих растений. Матричные настойки, приготовленные в соответствии с данным методом, имеют одинаковую концентрацию этанола, но могут отличаться количеством сухого остатка. Метод содержит подробные характеристики растения, детальное описание процесса экстрагирования с указанием количества и концентрации этанола на разных стадиях, необходимой температуры и т.д., однако констатирует необходимость потенцирования, не разъясняя, как оно должно проводиться. При этом процесс потенцирования подробно описан в НГФ. Метод 4с предусматривает использование как свежего, так и сухого растения, не содержит детального описания процесса, предполагает применение в качестве консерванта как этанола, так и других веществ. Поэтому и метод 4с может быть использован только в комбинации с соответствующими монографиями немецкой или французской гомеопатических фармакопей.

Рисунок. Методы приготовления матричной настойки из растений в соответствии с ЕФ и НГФ

           Специально                                        Дикорастущие              выращенные            >   Сбор урожая   <           растения                 растения                                                         

\/

                                                 Cушка                                         \/                                                                        \/                    Приготовление                                                      матричной настойки из                Приготовление                    свежего растения ЕФ 1-3,           матричной настойки                  4с, 4d НГФ 18а-е, 19а-е,              из высушенного                      21-22, 25, 27-29,               растения ЕФ 4а, 4с,                      32, 33-34, 49                 4d НГФ 18f, 19f, 20,                                                       26, 30, 35b       

Это говорит о том, что необходимость в национальных гомеопатических фармакопеях будет существовать еще многие годы, несмотря на то что законодательно ЕФ является приоритетной. ЕФ пока содержит слишком малое число индивидуальных монографий и ограниченное количество методов приготовления ГЛС. Существование нескольких официальных фармакопей затрудняет и контроль качества ГЛС. Так, например, не существует простой коррелляционной зависимости между продолжительностью экстрагирования и методом потенцирования, с одной стороны, и аналитическими параметрами - с другой, поэтому контроль методов приготовления аналитическими средствами не представляется возможным. В связи с этим особое значение в обеспечении качества ГЛС приобретает соблюдение надлежащей сельскозяйственной/производственной практики GACP. Правила GACP для выращивания продукции, используемой для приготовления ЛС, требуют выполнения ряда условий, таких как сбор урожая квалифицированным персоналом, документирование процесса сбора урожая (место сбора, погодные условия, время сбора и т.д.). Соблюдение требований позволяет добиться минимально возможного содержания посторонних примесей в подготовленном для дальнейшей переработки сырье. Не меньшее значение имеют условия сушки, скорость транспортировки свежих растений до места производства или места консервации в этаноле или глубокой заморозки. Применение того или иного способа не может не отразиться на составе матричной настойки. Во всех этих ситуациях точные инструкции и документирование процесса становятся более важными, чем аналитические методы контроля. Несколько иначе обстоит дело с контролем качества ГЛС, получаемых из неорганического сырья. Многие виды неорганического сырья, используемые в гомеопатии, применяются и в аллопатии, их подробное описание существует в ЕФ, методы качественного и количественного анализа хорошо разработаны, определены способы изучения примесей. Стандарты качества для гомеопатического и аллопатического сырья идентичны, поэтому многие уже существующие описания методов в ЕФ могут быть использованы сразу или после незначительной переработки для нужд гомеопатии. В настоящее время актуальной является задача определения точного химического состава многих традиционных ГЛС. В случае ее решения стандарт качества ЕФ, описанный для химических ЛС, может быть полностью перенесен в гомеопатическое описание. Однако между немецкой и французской фармакопеями нередко имеются существенные различия в описаниях традиционных ГЛС неорганической природы. В связи с этим возможно включение в ЕФ описаний-двойников.

РЕГИСТРАЦИЯ ГЛС В СТРАНАХ ЕС

Директивой 2001/83/ЕС в редакции Директивы 2004/27/ЕС предусматриваются следующие формы регистрации ГЛС: централизованная в ЕМЕА, гарантирующая признание регистрации препарата всеми государствами-членами ЕС, упрощенная, применяемая к монокомпонентным ГЛС, и национальная. При этом Директива 2001/83/ЕС устанавливает в странах-членах ЕС процедуру взаимного признания (MRP) для ГЛС, зарегистрированных на национальном уровне. По общим правилам, в соответствии со ст. 16 Директивы 2001/83/ЕС, проходят регистрацию комплексные ГЛС с установленными показаниями к применению. В данном случае от производителя требуется перечислить традиционные для каждого комплексного средства показания к медицинскому применению, при этом способы применения не лимитируются и отсутствуют требования предоставления данных по токсикологии. Требования к инструкции по медицинскому применению дополнены введением обязательной фразы "традиционно используется при...", а требования к маркировке и упаковке - введением обязательного обозначения "гомеопатическое лекарственное средство". Регистрационное удостоверение требуется для каждого комплексного средства. Особо стоит отметить, что Директива 2001/83/ЕС ГЛС позволяет странам-членам ЕС устанавливать на территориях своих государств собственные требования к предъявлению доклинических и клинических исследований ГЛС, отличных от описанных в ст. 14. Так, например, во Франции в соответствии с национальным Декретом 98-52 от 28 января 1998 г. (ст. 2) при регистрации комплексных ГЛС достаточно предоставить библиографические ссылки, подтверждающие терапевтический эффект компонентов препарата, и совсем не обязательно предоставление результатов клинических исследований. На эти препараты распространяются общие для всех ЛС правила дистрибьюции и фармаконадзора. Монокомпонентные ГЛС подлежат упрощенной процедуре регистрации (ст. 14, § 1). Данная процедура может быть применена к ГЛС, не имеющим специальных терапевтических показаний, у которых отсутствует инструкция по медицинскому применению, а свойства препарата определяются согласно традиционному использованию, описанному в Materia Medica. Препарат, зарегистрированный по упрощенной процедуре, должен предназначаться для перорального или наружного применения и иметь достаточную для гарантии безопасности степень разведения лекарства (разведение матричной настойки более 1:10000, или менее 0,01 минимальной дозы аллопатического лекарственного препарата). Безопасность препарата устанавливается на основании библиографических ссылок о токсичности. Этикетка препарата должна содержать следующие указания: "гомеопатический лекарственный препарат", "гомеопатический лекарственный препарат без одобренных медицинских показаний", "проконсультируйтесь с врачом, если симптомы сохраняются при применении лекарственного препарата". ГЛС по параметрам безопасности и качества не должны отличаться от всех остальных ЛС. Кроме того, они должны быть в буквальном смысле слова "гомеопатическими", т.е. приготовленными в соответствии с законами гомеопатии. В связи с этим Директивой 2001/83/ЕС (в редакции Директивы 2004/27/ЕС) определен ряд требований к досье, подаваемому на регистрацию ГЛС. Оно должно содержать латинское название, соответствующее латинскому названию в ЕФ или, при отсутствии такового, обозначенное в официальной фармакопее государства ЕС. Если необходимо, следует предоставлять традиционное название, используемое на национальном уровне. Досье должно содержать доказательства соответствия европейской или другой официальной фармакопее, отвечать ее общим требованиям, иметь "характеристики и документы по исходным материалам, т.е. всем материалам, которые использовались, включая сырье и промежуточные продукты до окончательного разведения, которые вводятся в готовое ЛС, должны дополняться данными о гомеопатическом материале". Каждый этап производственного процесса - от исходных материалов до окончательного разведения - необходимо детально описать. При наличии токсических компонентов проводятся их идентификация и анализ, а в случае невозможности контроля из-за высокой степени разведения необходимо подтвердить безопасность ГЛС полной валидацией производственного процесса и процесса разведения. Для сырья животного происхождения должны быть предприняты адекватные меры по минимизации риска попадания возбудителей инфекции, в т.ч. вирусов, в ГЛС. Поэтому нужно продемонстрировать, что метод приготовления содержит этап или несколько этапов, которые гарантируют уничтожение или дезактивацию возбудителей инфекции. Также ГЛС подвергаются исследованию на стабильность растворов, а в случае невозможности проведения такого контроля рассматривается стабильность лекарственной формы. Детализированное досье на исходный материал должно содержать также библиографические ссылки. На препараты, зарегистрированные по упрощенной процедуре, не распространяются требования фармаконадзора. Такие подходы к регистрации ГЛС в странах - членах ЕС вызывают неоднозначные оценки. Рядом экспертов и объединениями пациентов высказываются опасения, что упрощенная процедура, требующая от производителей длительной и тяжелой работы по регистрации, может привести к вытеснению с рынка относительно недорогих монокомпонентных препаратов. Компании могут пойти по пути наименьшего сопротивления и оставить в своих портфелях лишь наиболее популярные комплексные препараты и известные торговые наименования. С другой стороны, сторонники процедуры регистрации, узаконенной Директивой 2001/83/ЕС в редакции Директивы 2004/27/ЕС, убеждены, что лишь соблюдение всех требований обеспечивает максимальный уровень безопасности и качества ГЛС. В то же время компаниями-производителями ГЛС позитивно воспринимается прописанная Директивой процедура взаимного признания регистрации (MRP), которая способствует дальнейшему развитию рынка, поскольку вывод препарата на рынок в каждой отдельной стране требует не только больших временных и финансовых затрат, но и сопряжен с организационными трудностями, обусловленными разницей требований регуляторных органов. Этот факт, а также сохраняющиеся национальные различия настоятельно требуют от Комиссии европейской фармакопеи продолжения работы по гармонизации подходов к контролю и обеспечению качества ГЛС для защиты общественного здоровья.

"Ремедиум"
И.ФИЛИППОВА
Подписано в печать
19.02.2010