<Письмо> ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и «О бланке бумажного полиса обязательного медицинского страхования»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и

О БЛАНКЕ
БУМАЖНОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования. Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Врио председателя
С.А.КАРЧЕВСКАЯ

Приложение

            Герб                     ПОЛИС обязательного                               России                 медицинского страхования                   

фамилия

имя

отчество (при наличии)

дата рождения, пол срок действия <>

         (     )                                                                        О                                                                                                                                                     П   М                                               Рисунок                                                                  не приводится                С                                                                        (     )                                                                                                                                              <> Не указывается  для  застрахованных  лиц,  постоянно  проживающих  

в Российской Федерации.

1. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

2. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

3. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

4. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

5. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

6. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

7. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

8. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

9. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

   название страховой медицинской

   организации (филиала)

   ---

   адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

   ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

10. «__» _____________ 20__ г. ________________________________

    название страховой медицинской

    организации (филиала)

    ---

    адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.

    ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)

00 00 0000000