ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и
О БЛАНКЕ
БУМАЖНОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования. Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Врио председателя
С.А.КАРЧЕВСКАЯ
Приложение
Герб ПОЛИС обязательного России медицинского страхования
фамилия
имя
отчество (при наличии)
дата рождения, пол срок действия <>
подпись застрахованного лица
( ) О П М Рисунок не приводится С ( ) <> Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих
в Российской Федерации.
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
- «__» _____________ 20__ г. ________________________________
название страховой медицинской
организации (филиала)
адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П.
ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
00 00 0000000
