Верховный суд допустил оплату консультаций внештатных врачей за счет ОМС

Положительные решения в пользу истцов – клиник – Vademecum обнаружил в Нижегородской и Кировской областях.

В первом случае Городская клиническая больница №39 Нижнего Новгорода оспаривала требование местного ТФОМС вернуть порядка 1 млн рублей средств ОМС за оплату консультаций ряда внештатных специалистов, привлеченных по ГПД – эндоскопистов, хирургов, дерматовенерологов, рентгенологов, оториноларингологов и офтальмологов.

В фонде утверждали, что оплата услуг недопустима, поскольку данные врачи работают в других клиниках, не имеют статуса ИП и соответствующую лицензию на меддеятельность. Ситуацию, по мнению фонда, усугубляло то, что некоторые из врачей оказывали медпомощь по профилям «психиатрия», «дерматовенерология» и «инфекционные болезни» (туберкулез), что не входит в базовую программу ОМС.

С аналогичной ситуацией столкнулась и Инфекционная клиническая больница в Кирове, которую также обязали вернуть в бюджет ТФОМС около 1 млн рублей за амбулаторные консультации пациентам. Кировский фонд, кроме того, указывал в судах, что специалисты не являются сотрудниками инфекционной больницы, а, значит, на них не распространяется действие лицензии медорганизации.

Оба медучреждения, обратившись в суд, получили поддержку в трех инстанциях, а нижегородская клиника отстояла свою позицию и в Верховном суде, который не стал пересматривать решения нижестоящих судов.

В случае с больницей в Кирове суды заметили, что расходы на консультации специалистов относятся к целевым, то есть входят в структуру тарифа ОМС, поскольку направлены на осуществление меддеятельности и определены порядками и стандартами медпомощи. В Нижегородской области суды дополнили: если стандарт по заболеванию/состоянию, включенному в базовую программу ОМС, предполагает определенные консультации специалистов, такие услуги правомерно выплачивать за счет страхового бюджета.

Модернизации отстаивают свои интересы в судах перед территориальными фондами не впервые. Например, в последнее время массовыми стали разбирательства о ситуациях, когда клиника допустила нецелевую трату, но затем покрыла эту сумму самостоятельно из своих средств. ТФОМС, несмотря на это, требовали вернуть всю сумму в бюджет и уплатить штраф. Суды в конечном счете сформировали практику, когда клинике разрешается законно вернуть средства на место и компенсировать только штраф.

В 2023 году появился новый вид нецелевых трат ОМС: Минздрав запретил тратить на лизинг медтехники более чем 1 млн рублей в год, хотя ранее данная сумма не ограничивалась.

Положительные решения в пользу истцов – клиник – Vademecum обнаружил в Нижегородской и Кировской областях.

В первом случае Городская клиническая больница №39 Нижнего Новгорода оспаривала требование местного ТФОМС вернуть порядка 1 млн рублей средств ОМС за оплату консультаций ряда внештатных специалистов, привлеченных по ГПД – эндоскопистов, хирургов, дерматовенерологов, рентгенологов, оториноларингологов и офтальмологов.

В фонде утверждали, что оплата услуг недопустима, поскольку данные врачи работают в других клиниках, не имеют статуса ИП и соответствующую лицензию на меддеятельность. Ситуацию, по мнению фонда, усугубляло то, что некоторые из врачей оказывали медпомощь по профилям «психиатрия», «дерматовенерология» и «инфекционные болезни» (туберкулез), что не входит в базовую программу ОМС.

С аналогичной ситуацией столкнулась и Инфекционная клиническая больница в Кирове, которую также обязали вернуть в бюджет ТФОМС около 1 млн рублей за амбулаторные консультации пациентам. Кировский фонд, кроме того, указывал в судах, что специалисты не являются сотрудниками инфекционной больницы, а, значит, на них не распространяется действие лицензии медорганизации.

Оба медучреждения, обратившись в суд, получили поддержку в трех инстанциях, а нижегородская клиника отстояла свою позицию и в Верховном суде, который не стал пересматривать решения нижестоящих судов.

В случае с больницей в Кирове суды заметили, что расходы на консультации специалистов относятся к целевым, то есть входят в структуру тарифа ОМС, поскольку направлены на осуществление меддеятельности и определены порядками и стандартами медпомощи. В Нижегородской области суды дополнили: если стандарт по заболеванию/состоянию, включенному в базовую программу ОМС, предполагает определенные консультации специалистов, такие услуги правомерно выплачивать за счет страхового бюджета.

Модернизации отстаивают свои интересы в судах перед территориальными фондами не впервые. Например, в последнее время массовыми стали разбирательства о ситуациях, когда клиника допустила нецелевую трату, но затем покрыла эту сумму самостоятельно из своих средств. ТФОМС, несмотря на это, требовали вернуть всю сумму в бюджет и уплатить штраф. Суды в конечном счете сформировали практику, когда клинике разрешается законно вернуть средства на место и компенсировать только штраф.

В 2023 году появился новый вид нецелевых трат ОМС: Минздрав запретил тратить на лизинг медтехники более чем 1 млн рублей в год, хотя ранее данная сумма не ограничивалась.