Валерий Дмитриевич Захаров: Совершенствование витреоретинальной хирургии не останавливается

Работу хирурга часто сравнивают с ювелирным искусством. Все нужно делать очень тонко и деликатно, чтобы не повредить хрупкий материал. Конечно, цена ошибки несоизмерима, но общий принцип подмечен верно. Особенно удачным кажется это сравнение, если говорить о витреоретинальной хирургии. Еще полвека назад операции на сетчатке и стекловидном теле казались чем-то фантастическим. Они и сегодня продолжают оставаться сложными и высокотехнологичными, но становятся все доступнее. О том, как развивается эта область офтальмологии в России, рассказал хирург-офтальмолог, заведующий отделом витреоретинальной хирургии ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза», профессор Валерий Дмитриевич Захаров. Он является одним из самых ярких и талантливых учеников и соратников Святослава Николаевича Федорова, родоначальником отечественной витреоретинальной хирургии, соавтором модели искусственного хрусталика глаза «Спутник».

Валерий Дмитриевич, расскажите, как начинался Ваш профессиональный путь?

Я стал врачом в 1964 году и до этого, ещё студентом, работал под руководством Святослава Николаевича Федорова. Время было трудное, но обстановка в коллективе – очень дружелюбная. Я практически не выходил из отделения, поэтому быстро все освоил. Сначала приходилось делать абсолютно все. Я занимался искусственными хрусталиками, даже изготавливал их своими руками. Параллельно разрабатывал рефракционные операции, провел 11 операций по исправлению дальнозоркости и близорукости. Под руководством Станислава Николаевича защитил кандидатскую и докторскую диссертации. Обе работы были посвящены методике лечения отслоек сетчатки с помощью силикона. Сначала мы экспериментировали с очищенным жидким силиконом на кроликах – оказалось, что работает и отлично переносится глазами, с 1965 года стали внедрять в практику.

Над отслойкой сетчатки я начал работать потому, что жизнь требовала, приходили пациенты. Осваивал операции по учебникам. Было трудно, но все преодолимо. Главное – сострадать больному и стремиться максимально ему помочь.

А когда витреоретинальныя хирургия выделилась в отдельное направление офтальмологии?

Все началось в 1972 году, когда немецкий офтальмолог Роберт Махемер придумал аппарат для удаления стекловидного тела. Американцы сразу же переманили ученого к себе и выделили ему лабораторию в институте Bascom Palmer Eye в Майами. Мы тоже работали в этом направлении, предпринимали свои попытки, и в 1973 году я поехал в Америку к Роберту Махемеру.

Наверное, непросто было организовать такую поездку врачу в Советском Союзе?

Меня командировали в Штаты после того, как к нам приехал американский профессор Майлс Гелин. Он работал над имплантацией искусственных хрусталиков, а советские доктора в то время опережали американцев в этом направлении. У них развитие новых методов тормозилось осторожностью врачей – пациенты при любой неудаче подавали в суд. Мы же хрусталики ставили с 1965 года и накопили большой опыт.

Академик Федоров провел для Гелина обходы, американский профессор заметил, что по лечению катаракты у нас определенно есть достижения, а вот по отслойке сетчатки мы отстаем. И это была правда: отслойку сетчатки мы оперировали несколько старомодно. Он осмотрел моих больных, удивился хорошим результатам, но списал все на везение, сказал: «You are lucky man!» и позвал меня в Америку учиться. Так я поехал в Штаты на целых четыре месяца. Сначала был в Бостоне, где практиковал знаменитый профессор Чарльз Скепинс – большая фигура в области лечения отслойки, после посетил Нью-Йорк, а затем – Майами.

Что из американского опыта получилось внедрить после возвращения?

Мы тут же освоили американскую методику пломбирования. По катаракте нечего было заимствовать, наш уровень был намного выше, а для удаления стекловидного тела в СССР не производили аппараты. Святослав Николаевич Федоров обратился за помощью в Министерство оборонной промышленности, министр поручил разработку предприятию «Геофизика», и они нам сделали прекрасный аппарат.

Как же хирурги справлялись до появления этого аппарата?

Никакой витреоретинальной хирургии просто не было. Единственное, что мы могли сделать, так это удалить часть стекловидного тела через иголку большого диаметра. При кровоизлияниях, чаще всего при диабете, пытались вводить шприцем жидкое стекловидное тело из трупного глаза. Но нужно понимать, что стекловидное тело – это не аморфное вещество, у него есть определенный каркас, поэтому аспирировать его невозможно. Конечно, попытки были. Была даже такая невероятна операция, как «открытое небо», когда делались большие разрезы, и стекловидное тело просто иссекали. Естественно, это были очень тяжелые вмешательства, оканчивающиеся зачастую потерей глаза.

А сегодня как выглядят показатели?

Теперь наши возможности расширились. Благодаря витреоретинальной хирургии, лечатся такие случаи, от которых раньше больные слепли. Прежде всего, это касается отслоек сетчатки, сопровождающихся развитием пролиферации в глазу и образованием рубцовой ткани. Практически в ста процентах случаев удается вернуть сетчатку на место. Следующая задача – удерживать ее в этом положении и дальше, для чего применяют лазерную коагуляцию и введение тампонирующих веществ.

Большим успехом является уменьшение диаметра инструмента. Это дает возможность проводить операции бесшовно и способствует быстрой реабилитации. Мы выписываем больных уже через три дня, а раньше они лежали 20-30 дней. Прогресс колоссальный.

Где делают такие операции?

Витреоретинальная хирургия широко проводится в МНТК «Микрохирургия глаза», как в головной организации, так и во всех филиалах. Немного оперируют в Республиканской клинической офтальмологической больнице в Чебоксарах, в институте им. Гельмгольца и некоторых других клиниках страны. В МНТК мы делаем около 5 тысяч таких операций в год. Стоит понимать, что витреоретинальные операции очень продолжительные. Это деликатная и трудоемкая работа. Надо войти внутрь глаза и постепенно, очень осторожно снимать с сетчатки мембраны, убирать стекловидное тело, пленки. В среднем это длится час-полтора. Сравните: катаракта оперируется за 15 минут.

Насколько высока потребность в операциях на стекловидном теле?

Как минимум в два раза больше, чем мы способны сделать силами одного МНТК. По всей стране витреоретинальная хирургия развита очень слабо. А ведь для того, чтобы провести операцию на стекловидном теле, не нужны специальные центры – можно лечить таких больных в любой многопрофильной клинике, если там есть оборудование и специалисты.

Валерий Дмитриевич, в марте в Сочи пройдет уже пятнадцатая ежегодная конференция, посвященная лечению витреоретинальной патологии. Почему мероприятие, на котором обсуждают достаточно узкие темы, имеет такой долгоиграющий успех?

Первая конференция оказалась достаточно удачной, и мы стали продолжать эту работу. Метод требовал широкого внедрения, он был недостаточно распространен в стране, и конференция стала традиционной. В ней участвуют практически все наши витреоретинальные хирурги. Уровень работ, которые они подают, растет год от года очень заметно. Появляются новые имена, мы видим молодых перспективных хирургов. Обновляются и тематики, появляются новые методы, которые прежде казались нереальными, например, лечение больших идиопатических макулярных разрывов: нам это долго не удавалось. Совершенствуется и сама методика витрэктомии, появляются новые идеи, новые принципы, особенно это касается начальных стадий удаления стекловидного тела. Появился такой интересный метод как однопортовая витрэктомия, которая позволяет сделать всю операцию через один небольшой прокол. Интересен метод лечения атрофии зрительного нерва с помощью транспупиллярной термотерапии или лечение витреофовеолярного тракционного синдрома. Как видите, совершенствование витреоретинальной хирургии не останавливается, и это отрадно.

Вы сказали, что операции проводят лишь в нескольких учреждениях. Зачем же посещать конференцию тем, у кого нет нужного оборудования?

Любой врач должен знать, что такое заболевание можно вылечить, и понимать, куда направить больного. К тому же врачи приезжают и видят, какое есть оборудование. На конференции работает выставка, мы приглашаем ведущих производителей аппаратуры. Вернувшись, наши участники обращаются к своему руководству и просят, чтобы их оснастили. Так и развиваемся.

Что ждет участников в этом году помимо докладов? Запланированы трансляции из операционных?

Конечно. Первые наши конференции не сопровождались живой хирургией, сейчас появилась такая возможность. Уже пять лет мы показываем участникам, как на практике применяют разные методы, приглашаем для таких операций и иностранных хирургов, они охотно демонстрируют свои достижения и опыт.

Конференция – это строго официальное событие или диалог врачей приветствуется?

Последние конференции у нас проходят достаточно живо и непринужденно. Много обсуждений, споров. Мне это очень нравится: такой немного неформальный подход повышает интерес, помогает выявить детали, а ведь именно из деталей все и состоит.

Конференция в этом году войдет в систему непрерывного медицинского образования, все участники получат баллы для дальнейшей аккредитации. Считаете ли это важным преимуществом?

Конечно, значение непрерывного медицинского образования очень велико. Важно, чтобы врач не останавливался в своем развитии. Обычно все стремятся защитить диссертацию, а как только проходит защита, перестают интересоваться наукой. Кажется, что всего достиг, дальше двигаться некуда, но это не так. Постоянно идет обновление, появляется новая аппаратура, новые методы и лекарства, следовательно, все доктора должны совершенствовать свои знания, и в этом плане огромное значение имеют научные конференции.

Работу хирурга часто сравнивают с ювелирным искусством. Все нужно делать очень тонко и деликатно, чтобы не повредить хрупкий материал. Конечно, цена ошибки несоизмерима, но общий принцип подмечен верно. Особенно удачным кажется это сравнение, если говорить о витреоретинальной хирургии. Еще полвека назад операции на сетчатке и стекловидном теле казались чем-то фантастическим. Они и сегодня продолжают оставаться сложными и высокотехнологичными, но становятся все доступнее. О том, как развивается эта область офтальмологии в России, рассказал хирург-офтальмолог, заведующий отделом витреоретинальной хирургии ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза», профессор Валерий Дмитриевич Захаров. Он является одним из самых ярких и талантливых учеников и соратников Святослава Николаевича Федорова, родоначальником отечественной витреоретинальной хирургии, соавтором модели искусственного хрусталика глаза «Спутник».

Валерий Дмитриевич, расскажите, как начинался Ваш профессиональный путь?

Я стал врачом в 1964 году и до этого, ещё студентом, работал под руководством Святослава Николаевича Федорова. Время было трудное, но обстановка в коллективе – очень дружелюбная. Я практически не выходил из отделения, поэтому быстро все освоил. Сначала приходилось делать абсолютно все. Я занимался искусственными хрусталиками, даже изготавливал их своими руками. Параллельно разрабатывал рефракционные операции, провел 11 операций по исправлению дальнозоркости и близорукости. Под руководством Станислава Николаевича защитил кандидатскую и докторскую диссертации. Обе работы были посвящены методике лечения отслоек сетчатки с помощью силикона. Сначала мы экспериментировали с очищенным жидким силиконом на кроликах – оказалось, что работает и отлично переносится глазами, с 1965 года стали внедрять в практику.

Над отслойкой сетчатки я начал работать потому, что жизнь требовала, приходили пациенты. Осваивал операции по учебникам. Было трудно, но все преодолимо. Главное – сострадать больному и стремиться максимально ему помочь.

А когда витреоретинальныя хирургия выделилась в отдельное направление офтальмологии?

Все началось в 1972 году, когда немецкий офтальмолог Роберт Махемер придумал аппарат для удаления стекловидного тела. Американцы сразу же переманили ученого к себе и выделили ему лабораторию в институте Bascom Palmer Eye в Майами. Мы тоже работали в этом направлении, предпринимали свои попытки, и в 1973 году я поехал в Америку к Роберту Махемеру.

Наверное, непросто было организовать такую поездку врачу в Советском Союзе?

Меня командировали в Штаты после того, как к нам приехал американский профессор Майлс Гелин. Он работал над имплантацией искусственных хрусталиков, а советские доктора в то время опережали американцев в этом направлении. У них развитие новых методов тормозилось осторожностью врачей – пациенты при любой неудаче подавали в суд. Мы же хрусталики ставили с 1965 года и накопили большой опыт.

Академик Федоров провел для Гелина обходы, американский профессор заметил, что по лечению катаракты у нас определенно есть достижения, а вот по отслойке сетчатки мы отстаем. И это была правда: отслойку сетчатки мы оперировали несколько старомодно. Он осмотрел моих больных, удивился хорошим результатам, но списал все на везение, сказал: «You are lucky man!» и позвал меня в Америку учиться. Так я поехал в Штаты на целых четыре месяца. Сначала был в Бостоне, где практиковал знаменитый профессор Чарльз Скепинс – большая фигура в области лечения отслойки, после посетил Нью-Йорк, а затем – Майами.

Что из американского опыта получилось внедрить после возвращения?

Мы тут же освоили американскую методику пломбирования. По катаракте нечего было заимствовать, наш уровень был намного выше, а для удаления стекловидного тела в СССР не производили аппараты. Святослав Николаевич Федоров обратился за помощью в Министерство оборонной промышленности, министр поручил разработку предприятию «Геофизика», и они нам сделали прекрасный аппарат.

Как же хирурги справлялись до появления этого аппарата?

Никакой витреоретинальной хирургии просто не было. Единственное, что мы могли сделать, так это удалить часть стекловидного тела через иголку большого диаметра. При кровоизлияниях, чаще всего при диабете, пытались вводить шприцем жидкое стекловидное тело из трупного глаза. Но нужно понимать, что стекловидное тело – это не аморфное вещество, у него есть определенный каркас, поэтому аспирировать его невозможно. Конечно, попытки были. Была даже такая невероятна операция, как «открытое небо», когда делались большие разрезы, и стекловидное тело просто иссекали. Естественно, это были очень тяжелые вмешательства, оканчивающиеся зачастую потерей глаза.

А сегодня как выглядят показатели?

Теперь наши возможности расширились. Благодаря витреоретинальной хирургии, лечатся такие случаи, от которых раньше больные слепли. Прежде всего, это касается отслоек сетчатки, сопровождающихся развитием пролиферации в глазу и образованием рубцовой ткани. Практически в ста процентах случаев удается вернуть сетчатку на место. Следующая задача – удерживать ее в этом положении и дальше, для чего применяют лазерную коагуляцию и введение тампонирующих веществ.

Большим успехом является уменьшение диаметра инструмента. Это дает возможность проводить операции бесшовно и способствует быстрой реабилитации. Мы выписываем больных уже через три дня, а раньше они лежали 20-30 дней. Прогресс колоссальный.

Где делают такие операции?

Витреоретинальная хирургия широко проводится в МНТК «Микрохирургия глаза», как в головной организации, так и во всех филиалах. Немного оперируют в Республиканской клинической офтальмологической больнице в Чебоксарах, в институте им. Гельмгольца и некоторых других клиниках страны. В МНТК мы делаем около 5 тысяч таких операций в год. Стоит понимать, что витреоретинальные операции очень продолжительные. Это деликатная и трудоемкая работа. Надо войти внутрь глаза и постепенно, очень осторожно снимать с сетчатки мембраны, убирать стекловидное тело, пленки. В среднем это длится час-полтора. Сравните: катаракта оперируется за 15 минут.

Насколько высока потребность в операциях на стекловидном теле?

Как минимум в два раза больше, чем мы способны сделать силами одного МНТК. По всей стране витреоретинальная хирургия развита очень слабо. А ведь для того, чтобы провести операцию на стекловидном теле, не нужны специальные центры – можно лечить таких больных в любой многопрофильной клинике, если там есть оборудование и специалисты.

Валерий Дмитриевич, в марте в Сочи пройдет уже пятнадцатая ежегодная конференция, посвященная лечению витреоретинальной патологии. Почему мероприятие, на котором обсуждают достаточно узкие темы, имеет такой долгоиграющий успех?

Первая конференция оказалась достаточно удачной, и мы стали продолжать эту работу. Метод требовал широкого внедрения, он был недостаточно распространен в стране, и конференция стала традиционной. В ней участвуют практически все наши витреоретинальные хирурги. Уровень работ, которые они подают, растет год от года очень заметно. Появляются новые имена, мы видим молодых перспективных хирургов. Обновляются и тематики, появляются новые методы, которые прежде казались нереальными, например, лечение больших идиопатических макулярных разрывов: нам это долго не удавалось. Совершенствуется и сама методика витрэктомии, появляются новые идеи, новые принципы, особенно это касается начальных стадий удаления стекловидного тела. Появился такой интересный метод как однопортовая витрэктомия, которая позволяет сделать всю операцию через один небольшой прокол. Интересен метод лечения атрофии зрительного нерва с помощью транспупиллярной термотерапии или лечение витреофовеолярного тракционного синдрома. Как видите, совершенствование витреоретинальной хирургии не останавливается, и это отрадно.

Вы сказали, что операции проводят лишь в нескольких учреждениях. Зачем же посещать конференцию тем, у кого нет нужного оборудования?

Любой врач должен знать, что такое заболевание можно вылечить, и понимать, куда направить больного. К тому же врачи приезжают и видят, какое есть оборудование. На конференции работает выставка, мы приглашаем ведущих производителей аппаратуры. Вернувшись, наши участники обращаются к своему руководству и просят, чтобы их оснастили. Так и развиваемся.

Что ждет участников в этом году помимо докладов? Запланированы трансляции из операционных?

Конечно. Первые наши конференции не сопровождались живой хирургией, сейчас появилась такая возможность. Уже пять лет мы показываем участникам, как на практике применяют разные методы, приглашаем для таких операций и иностранных хирургов, они охотно демонстрируют свои достижения и опыт.

Конференция – это строго официальное событие или диалог врачей приветствуется?

Последние конференции у нас проходят достаточно живо и непринужденно. Много обсуждений, споров. Мне это очень нравится: такой немного неформальный подход повышает интерес, помогает выявить детали, а ведь именно из деталей все и состоит.

Конференция в этом году войдет в систему непрерывного медицинского образования, все участники получат баллы для дальнейшей аккредитации. Считаете ли это важным преимуществом?

Конечно, значение непрерывного медицинского образования очень велико. Важно, чтобы врач не останавливался в своем развитии. Обычно все стремятся защитить диссертацию, а как только проходит защита, перестают интересоваться наукой. Кажется, что всего достиг, дальше двигаться некуда, но это не так. Постоянно идет обновление, появляется новая аппаратура, новые методы и лекарства, следовательно, все доктора должны совершенствовать свои знания, и в этом плане огромное значение имеют научные конференции.