«В таких условиях поликлиники очень быстро разорятся»

Столичный фонд ОМС решил наказывать рублем поликлиники за экстренные госпитализации прикрепленных к ним пациентов. Такое псевдофондодержание, по мнению МГФОМС, должно мотивировать поликлиники лучше следить за диспансерными больными и не допускатьобострения хронических заболеваний. Эксперты сомневаются в эффективности подобных мер.

Санкции за запущенных хроников

Со следующего года московские городские поликлиники начнут частично оплачивать стоимость госпитализации прикрепленных к ним пациентов. Об этом сообщил директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) Владимир Зеленский  в ходе расширенного заседания Правления МГФОМС.

Зеленский напомнил, что с осени 2013 года финансирование поликлиник осуществляется по подушевому принципу. Это было сделано, чтобы поликлиники начали конкурировать за прикрепленных граждан, и потеряли интерес приписывать неоказанные услуги. Зато теперь проявилась другая крайность – «предпосылки для сокращения количества медуслуг, в том числе по наблюдению за диспансерными группами».

Высокий процент неплановых госпитализаций – 57,4% во взрослых поликлиниках и 71% в детских  свидетельствует о «недостаточной эффективности поликлинической помощи», считают в МГФОМС. Поэтому, по словам Зеленского, будет внедрен механизм, сходный с фондодержанием, – когда поликлиника из своего подушевого финансирования частично оплачивает экстренную госпитализацию.

На первом этапе нововведение будет касаться неплановой госпитализации хронических пациентов с заболеваниями дыхательных путей, сердечнососудистыми и эндокринологическими заболеваниями. Таких пациентов, по оценке Фонда, более 200 тыс. и на них приходится около 50 тыс. экстренных госпитализаций.

О том, что «у больниц и поликлиник должны оставаться конкурентные отношения» еще три года назад говорил заммэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников.  «Но эта конкуренция будет контролироваться. Например, если в больницу привезли человека с инфарктом, а мы знаем, что он обращался в поликлинику и не получил там адекватную помощь, не был направлен на плановое шунтирование, то к поликлинике будут применены не только организационные, но и финансовые санкции. И кроме штрафа поликлиника заплатит за лечение», — пояснил он на одной из встреч с журналистами в мэрии.

«Больным от этого лучше точно не станет»

По словам участкового терапевта одной из городских поликлиник, в обострении хронических заболеваний далеко не всегда виноват «недоглядевший» врач. «Больной может нарушить диету, попасть в стрессовую ситуацию, иногда достаточно просто изменения погоды, — объяснила терапевт. –  И потом,  при наших очередях люди не спешат идти в поликлиники. И  больные, что гипертоники, что диабетики чаще корректируют дозу препаратов сами. И при чем тут участковый врач». По ее мнению, власти в очередной раз ищут, как перераспределить деньги внутри системы. «Последние годы старались приплачивать поликлиникам, – рассказала врач. – Сейчас, видимо, решили, что хватит, и надо начать делиться со стационаром».

По словам президента Лиги пациентов Александра Саверского, не понятно, как МГФОМС будет устанавливать, что пациенту стало хуже по вине поликлинике. «Так можно сказать, что любая госпитализация – вина поликлиники. Работы экспертов страховых компаний для этого явно не достаточно. Это более сложный процесс». Ссылаясь на большую судебную практику, Саверский рассказал, насколько сложно бывает доказывать такие неочевидные вещи, о которых говорит МГФОМС.

Кроме того, средства, которыми располагают поликлиники, не сопоставимы с тем, что нужно стационару. Расходы 1 койко-день в больнице в 7 раз выше стоимости посещения поликлиники. И попытки в таких условиях переложить ответственность за госпитализацию на первичное звено приведут лишь к тому, что «поликлиники станут быстро разоряться». Но «больным от этого лучше точно не станет». «Страховые компании и так штрафуют за некачественную медпомощь. У нас в стране 11тысяч страховых экспертов, которые ежегодно проводят 108 миллионов экспертиз, и должны по идее все это видеть», — отмечает эксперт. По его словам, нужны не санкции от ФОМС, а «нормальная административная ответственность, причем самого врача, а не учреждения».  

Псевдофондодержание

По словам президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексея Старченко, говорить о фондодержании можно, когда у медучреждения есть достаточно средств. Фондодержание – это британская модель финансирования, при которой все деньги здравоохранения идут через врачей общей практики практики. Они сами направляют пациентов в стационар и несут ответственность, если не сделали этого своевременно.

«Если бы у нас все предназначенные для здравоохранения деньги направлялись в поликлинику, было бы разумно требовать с нее оплачивать стационар, – отметил Старченко. – Такая модель обсуждалась лет пять назад. Но в нашей системе поликлиники будут держаться за эти деньги до конца. И, конечно, сейчас никто не рискнет на такое пойти. А для того, чтобы вводить такого рода санкции, надо сначала все хорошо просчитать. Случаев госпитализации хроников будут тысячи, и никаких денег поликлиники на это не хватит».

По словам эксперта, он согласен с тем, что должно быть серьезное наказание за неправильное наблюдение больного или отказ от его ведения. Особенно при подушевом финансировании, когда главврачам не выгодны «лишние»  анализы и обследования. Но найти не стрелочника, а действительно виноватого в каждом случае будет невозможно. «Очевидно, что в отсутствии льготных лекарств в аптеке виноваты региональные власти, которые эти лекарства не закупили, – привел пример Старченко. – Но чтобы у пациента не дай бог не оказался неотоваренный рецепт, с которым можно пойти в суд, врачу запрещают его выписывать».