Усиленный контроль над работой СМО закрепили в типовом договоре ОМС

Так, расширен список обязанностей СМО по договору. Новые пункты предписывают компаниям предоставлять по просьбе застрахованных информацию «по вопросам ОМС и организации оказания медпомощи», оказывать им помощь в спорах с медорганизациями из-за отказов в лечении.

Скорректированы показатели оценки деятельности СМО. Например, новым пунктом стало качество проводимого страховой медорганизацией аудита качества медпомощи, если от клиники поступила жалоба на проверку. Вместо общей эффективности информирования о прохождении диспансеризации введен конкретный показатель – доля лиц, проинформированных о возможности пройти профилактику.

Минздрав также ужесточил систему санкций для СМО. Регулятор не только более четко расписал критерии применения штрафов и их размеры в привязке к конкретным нарушениям, но и ввел новый тип санкции – нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных на любом этапе оказания медпомощи (штраф 3 тысячи рублей за каждое нарушение).

Корректировки потребовались в первую очередь в связи с принятием ФЗ № 552 от 28 декабря 2024 года, по которым с 1 сентября 2025 года ужесточаются условия работы страховых медорганизаций и вводится заявительный порядок включения частных клиник в систему ОМС.

Согласно ФЗ, ТФОМС станут ежеквартально собирать со СМО несколько типов статистической информации, вычислять эффективность работы страховщиков и отправлять информацию в ФФОМС для формирования публичного рейтинга страховщиков. Согласно проекту
от июня 2025 года, в списке для оценки эффективности 12 критериев, среди которых – авансирование, аудит клиник, ведение учета медпомощи и застрахованных, информирование населения о диспансерном наблюдении и защита прав пациентов.

В 2024 году, по данным ФФОМС, деятельность в сфере ОМС осуществляли 23 страховых медицинских организации. Большинство лиц (132,2 млн человек, или 90,5%) были застрахованы в девяти СМО и их филиалах, причем 30% – в «СОГАЗ-Мед».

Федеральный регулятор планирует обновить и другой типовой договор – об оказании медпомощи по ОМС, – который заключается между ТФОМС, страховой медорганизацией и непосредственно клиникой.

Перевыпуск может затронуть и более общий документ – Правила ОМС.