Участковый против депрессии: почему это плохо
Главный внештатный специалист-психиатр Департамента здравоохранения Москвы Георгий Костюк предложил дать участковым врачам-терапевтам и врачам общей практики право диагностировать и лечить депрессию. МедНовости попросили комментарий у психиатра Максима Соллогуба, заведующий стационарным отделением Центра изучения расстройств пищевого поведения. Он был этой историей шокирован.
Мы уже обсуждали это с коллегами, это плохая новость. Понятно, откуда ноги растут — желание сократить расходы и попытка сделать так, чтобы пациенты получали помощь быстрее. В Англии система так и работает: у них general practitioner, врач общей практики имеет право выписывать антидепрессанты, но обязан при этом направлять пациента к психотерапевту. Там психотерапевтическая помощь очень разнообразная и хорошо налажена. У нас же все выльется в якобы обучение (корочку не глядя получил автоматом и пошел) и дальше бездумное выписывание лекарств. А это а) опасно для пациента б) дискредитирует психофармакотерапию.
Я на практике очень много раз сталкивался с последствиями работы неврологов, которые думают, что они понимают что-то в психиатрии, и начинают неправильно назначать препараты. Несколько раз на практике обламываются и методом тыка находят то единственное, что как будто бы работает и не вызывает видимых неприятных побочных эффектов — бензодиазепиновые транквилизаторы. В итоге ко мне приходят несчастные пациенты с депрессией, которых несколько месяцев подряд «типа лечили» альпразоламом (а это все равно, что лечить пневмонию аспирином, температуру сбивает, но инфекция никуда не девается). В такой ситуации к депрессии еще и присоединяется зависимость от альпразолама. И препарат дискредитирован, и больной себе дополнительно еще приобрел болячку!
И таких примеров много. Есть хороший антидепрессант пароксетин, отлично работает при тревожных депрессиях, панических атаках, но у него есть различные хитрости при назначении: в начале нельзя назначать без симптоматических препаратов, нужно внимательно наблюдать за различными изменениями в состоянии. Иначе первые несколько дней могут быть очень неприятные ощущения. Неврологи этого ничего не знали и назначали препарат без учета деталей кому ни попадя. Пациенты начинали принимать, чувствовали себя сразу значительно хуже и в результате бросали лечение. И потом попробуй их уговори хоть какой-нибудь антидепрессант принимать! Теперь везде в интернете жуткие отзывы на пароксетин и на практически про все распространенные препараты.
И тут мы говорим о неврологах, людях со специализированным, довольно близким образованием. А участковые терапевты, скорее всего, пройдут курсы повышения квалификации без отрыва от производства.
При этом ситуация с депрессией потихоньку улучшается, хотя кажется, что она стала встречаться гораздо чаще. Ее стали лучше диагностировать, люди перестают говорить «хватит себя накручивать, просто улыбнись и все пройдет». Ее стали чащи «отлавливать» в первичном звене, как раз у участкового терапевта. Анатолий Болеславович Смулевич еще в 2000 году выпустил книжку для терапевтов «Депрессии в клинической практике», неплохая на тот момент была книжка. Все это уже отработано давно.
Начинать надо с образования. Нормальные терапевты есть и сейчас, но их мало. Есть мнение, что начинать надо с изменения патерналистского на коллегиальный подход в отношениях с пациентами. Это, откровенно говоря, во всей нашей медицине нужно менять. Нужно учить врача говорить с пациентом, обучать навыкам валидации и так далее. Понятно, что очень нужно включать в обучающие программы role-playing и другие интерактивные способы обучения.
Еще одна проблема – нормативы приема у терапевтов, которые были недавно повышены до 15 минут на пациента. За 15 минут что-то успеть сложно. Но если у терапевта хотя бы минимальная будет возможность научиться отличать признаки депрессии, будет здорово.
Во всяком случае, самое важное — обязать терапевта при назначении антидепрессанта отправлять пациента на консультацию к психотерапевту, чтобы дальше они уже вели его вместе.
