Страховые компании в ОМС получают деньги просто за факт своего существования

Так, значимый и уважаемый в медицинских кругах, Рошаль предлагал убрать страховые компании. И это предложение не является безосновательным, поскольку страховые в системе ОМС предлагают одинаковый набор услуг, и фактически получают деньги не за услуги, которые они оказывают населению, а просто за факт их существования. Это как «работа ради работы», они получают деньги из фонда обязательного медицинского страхования и передают их медицинским организациям. При этом все увещевания о том, что страховые компании контролируют качество, помогают пациентам в конфликтных ситуациях,  напоминают населению о прохождении диспансеризации, выглядят не убедительно.

Проверки страховых давно превратились в формальность, а в некоторых регионах сразу называют сумму, на которую учреждение должно быть оштрафовано, представители медицинской организации и страховой ударяют по рукам и все расходятся. Одни получают деньги, а вторые штрафы за несущественные нарушения и душевный покой. Кстати, наибольшее количество штрафов накладывается при медико-экономической экспертизе, если утрированно, то это за то, что время не так поставил, подпись неразборчива, медсестра склеила историю болезни не в хронологическом порядке и прочие «грубые» нарушения.

До 2013 года между регионами были значительные расхождения в стоимости оказываемой медицинской помощи, чтобы их убрать,  с 1 января 2013 года ввели единый подушевой норматив базовой программы ОМС, что позволило выровнять тарифы на  медицинские услуги в регионах (в некоторых тарифы были на столько низки, что лечить качественно на них было не возможно). Конечно, разница в тарифах сохраняется, но она уже не различается в десятки раз. Далее в систему ОМС внедрили такое понятие, как оплата по клинико-статистическим группам, однако данная экономическая система подразумевает объединение условно одинаковых нозологий в группы и у этой группы будет единая стоимость лечения, т. е. некий усредненный вариант. Хорошо это или плохо, вопрос дискутабельный, для отдельной статьи…

Еще одно больное место системы ОМС – это неработающее население (дети, пенсионеры, люди без официального места работы). По конституции в РФ всем гражданам гарантирована бесплатная медицинская помощь, однако с 90-х годов наша система здравоохранения отказалась от национальной стратегии и перешла в страховую плоскость, т. е. за все надо платить. За работающее население работодатель отчисляет соответствующие суммы в фонды. Кто же платит за неработающее население? Это бюджет субъекта РФ. И здесь необходимо вернуться к лекарственному обеспечению, о котором мы писали ранее. Часть лекарств, приобретается за счет бюджетных средств субъектов РФ, так же из этого бюджета платятся деньги в фонд социального страхования  за неработающее население.

По данным газета.ру, около 44% россиян от общего количества занятого населения, получают зарплаты в конвертах, это около 44 млн. человек. Помимо того, что такой теневой сектор не позволяет наполнить бюджет региона налогами, дополнительно приходится регионам платить за свое «неработающее» население, хотя именно эти деньги (и не малые) могли бы пойти на обеспечение лекарственными препаратами льготных категорий. Получается замкнутый круг – человек работает «в тени», при этом взносы за него платит регион,  он  получает медицинские блага, а люди, которые нуждаются в получении лекарств, не могут их получить ввиду отсутствия средств в бюджете региона.

Для контроля  и учета застрахованных в текущем году в систему ОМС внесли ряд изменений. Ранее учет граждан был не настолько жестким, и, например, военнослужащие, медицинскую помощь которым должны оказывать военные госпитали, умудрялись получить полис ОМС и лечиться по нему в бюджетных больницах, при этом за них деньги платил субъект РФ.

С этого года вносятся поправки в законодательные акты, которые позволяют организовать строгий персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования. Так, внесены изменения в Федеральный закон от 29.07.2018 N 268-ФЗ  «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу абзаца одиннадцатого части второй статьи 16 Федерального закона «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования», которые позволили  урегулировать вопросы передачи информации ФФОМС и его территориальных органов с ФНС России, МВД России, органами записи актов гражданского состояния. Также устанавливается основание приостановления действия полиса обязательного медицинского страхования (призыв гражданина на военную службу на срок ее прохождения) и основания признания его недействительным (в случаях, например, прекращения гражданства РФ, аннулирования вида на жительство, утраты или лишения статуса беженца).

Дополнительными изменениями в системе обязательного медицинского страхования станет внедрение правила «двух ключей». Надо отметить, что оно достаточно распространено в бизнес-сообществе и помогает снизить количество ошибок, которые возникают при единоличном принятии решения. В системе ОМС это будет выглядеть следующим образом. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования будет наделен полномочием по согласованию тарифных соглашений на оплату оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, заключаемых в субъектах Российской Федерации (один ключ у федерального фонда ОМС, второй у субъекта РФ). Ранее данного согласования не требовалось, тарифные соглашения составлялись и подписывались только структурами, подконтрольными субъекту РФ. Этот же законопроект устанавливает вертикаль управления системой обязательного медицинского страхования с изменением организационно-правового статуса территориальных фондов.  Они становятся подведомственными организациями, создаваемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, т. е. фактически происходит централизация территориальных фондов. Кроме того, законопроектом предусмотрено открытие страховыми медицинскими организациями офисов по защите прав застрахованных.

Указанные изменения направлены на повышение эффективности использования средств обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации и усиление контроля на федеральном уровне за соблюдением требований к тарифным соглашениям  и исполнению программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации.

Автор: кандидат медицинских наук Светлана Москвина

Так, значимый и уважаемый в медицинских кругах, Рошаль предлагал убрать страховые компании. И это предложение не является безосновательным, поскольку страховые в системе ОМС предлагают одинаковый набор услуг, и фактически получают деньги не за услуги, которые они оказывают населению, а просто за факт их существования. Это как «работа ради работы», они получают деньги из фонда обязательного медицинского страхования и передают их медицинским организациям. При этом все увещевания о том, что страховые компании контролируют качество, помогают пациентам в конфликтных ситуациях,  напоминают населению о прохождении диспансеризации, выглядят не убедительно.

Проверки страховых давно превратились в формальность, а в некоторых регионах сразу называют сумму, на которую учреждение должно быть оштрафовано, представители медицинской организации и страховой ударяют по рукам и все расходятся. Одни получают деньги, а вторые штрафы за несущественные нарушения и душевный покой. Кстати, наибольшее количество штрафов накладывается при медико-экономической экспертизе, если утрированно, то это за то, что время не так поставил, подпись неразборчива, медсестра склеила историю болезни не в хронологическом порядке и прочие «грубые» нарушения.

До 2013 года между регионами были значительные расхождения в стоимости оказываемой медицинской помощи, чтобы их убрать,  с 1 января 2013 года ввели единый подушевой норматив базовой программы ОМС, что позволило выровнять тарифы на  медицинские услуги в регионах (в некоторых тарифы были на столько низки, что лечить качественно на них было не возможно). Конечно, разница в тарифах сохраняется, но она уже не различается в десятки раз. Далее в систему ОМС внедрили такое понятие, как оплата по клинико-статистическим группам, однако данная экономическая система подразумевает объединение условно одинаковых нозологий в группы и у этой группы будет единая стоимость лечения, т. е. некий усредненный вариант. Хорошо это или плохо, вопрос дискутабельный, для отдельной статьи…

Еще одно больное место системы ОМС – это неработающее население (дети, пенсионеры, люди без официального места работы). По конституции в РФ всем гражданам гарантирована бесплатная медицинская помощь, однако с 90-х годов наша система здравоохранения отказалась от национальной стратегии и перешла в страховую плоскость, т. е. за все надо платить. За работающее население работодатель отчисляет соответствующие суммы в фонды. Кто же платит за неработающее население? Это бюджет субъекта РФ. И здесь необходимо вернуться к лекарственному обеспечению, о котором мы писали ранее. Часть лекарств, приобретается за счет бюджетных средств субъектов РФ, так же из этого бюджета платятся деньги в фонд социального страхования  за неработающее население.

По данным газета.ру, около 44% россиян от общего количества занятого населения, получают зарплаты в конвертах, это около 44 млн. человек. Помимо того, что такой теневой сектор не позволяет наполнить бюджет региона налогами, дополнительно приходится регионам платить за свое «неработающее» население, хотя именно эти деньги (и не малые) могли бы пойти на обеспечение лекарственными препаратами льготных категорий. Получается замкнутый круг – человек работает «в тени», при этом взносы за него платит регион,  он  получает медицинские блага, а люди, которые нуждаются в получении лекарств, не могут их получить ввиду отсутствия средств в бюджете региона.

Для контроля  и учета застрахованных в текущем году в систему ОМС внесли ряд изменений. Ранее учет граждан был не настолько жестким, и, например, военнослужащие, медицинскую помощь которым должны оказывать военные госпитали, умудрялись получить полис ОМС и лечиться по нему в бюджетных больницах, при этом за них деньги платил субъект РФ.

С этого года вносятся поправки в законодательные акты, которые позволяют организовать строгий персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования. Так, внесены изменения в Федеральный закон от 29.07.2018 N 268-ФЗ  «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу абзаца одиннадцатого части второй статьи 16 Федерального закона «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования», которые позволили  урегулировать вопросы передачи информации ФФОМС и его территориальных органов с ФНС России, МВД России, органами записи актов гражданского состояния. Также устанавливается основание приостановления действия полиса обязательного медицинского страхования (призыв гражданина на военную службу на срок ее прохождения) и основания признания его недействительным (в случаях, например, прекращения гражданства РФ, аннулирования вида на жительство, утраты или лишения статуса беженца).

Дополнительными изменениями в системе обязательного медицинского страхования станет внедрение правила «двух ключей». Надо отметить, что оно достаточно распространено в бизнес-сообществе и помогает снизить количество ошибок, которые возникают при единоличном принятии решения. В системе ОМС это будет выглядеть следующим образом. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования будет наделен полномочием по согласованию тарифных соглашений на оплату оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, заключаемых в субъектах Российской Федерации (один ключ у федерального фонда ОМС, второй у субъекта РФ). Ранее данного согласования не требовалось, тарифные соглашения составлялись и подписывались только структурами, подконтрольными субъекту РФ. Этот же законопроект устанавливает вертикаль управления системой обязательного медицинского страхования с изменением организационно-правового статуса территориальных фондов.  Они становятся подведомственными организациями, создаваемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, т. е. фактически происходит централизация территориальных фондов. Кроме того, законопроектом предусмотрено открытие страховыми медицинскими организациями офисов по защите прав застрахованных.

Указанные изменения направлены на повышение эффективности использования средств обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации и усиление контроля на федеральном уровне за соблюдением требований к тарифным соглашениям  и исполнению программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации.

Автор: кандидат медицинских наук Светлана Москвина