«Счастье, когда ты можешь помочь пациентам, которым еще 5 лет назад надеяться было не на что»

В предыдущей беседе академик Насонов рассказал «МедНовостям» о природе и причинах ревматических болезней и эволюции российской ревматологии. А также о том, что, чем раньше будет поставлен диагноз и начнется лечение, тем меньше вероятность того, что больному потребуется дорогостоящая терапия на всю жизнь.

Евгений Львович, несмотря на длительную, часто пожизненную терапию, хронические ревматические заболевания всегда оставались трудноконтролируемым недугами. Что изменилось сегодня?

— Многое, но давайте начнем с истории. В 1948 году впервые были применены синтетические глюкокортикоидные гормоны, обладающие мощным противовоспалительным действием. По моему мнению – это было второе величайшее открытие медицины, после антибиотиков. И тогда же был разработан первый противораковый препарат – Метотрексат, который в низких безопасных дозах, как оказалось, обладает уникальным противовоспалительным действием. И сегодня во всем мире золотым стандартом является раннее назначение этого препарата в качестве эмпирической терапии. Этот принцип пришел к нам из пульмонологии. Речь идет о том, что при пневмонии сразу назначают антибиотик широкого спектра действия, а потом постепенно пытаются найти антибиотик, который действует именно на инфекционный агент, вызвавший заболевание. Так же и здесь – раннее назначение эффективного и относительно безопасного препарата позволяет предотвратить прогрессирование болезни и добиться длительной ремиссии. 

В ревматологии Метотрексат активно используется с 1985 года. И регистры в западных странах, где очень хорошо поставлена статистика, говорят о том, что за последние 20 лет, ревматоидный артрит стал не таким активным, каким был в середине 90-х, реже приводит к инвалидности, необходимости протезирования. На уровне страны это позволяет экономить колоссальные средства. Да и сам Метотрексат – это одно из самых доступных и дешевых лекарств.

Конечно, ревматологическое сообщество за использование эффективных и относительно недорогих методов лечения. Но если они не помогают (а это происходит в 20-30% случаев), люди очень быстро становятся инвалидами и преждевременно умирают. Поэтому так важно, чтобы нашим больным были доступны все достижения современной медицины. 

Сегодня в распоряжении мировой ревматологии для активной терапии есть 12 инновационных препаратов. Это моноклональные антитела (белки, практически неотличимые от белков организма человека), специальные гибридные рекомбинантные белки. В отличие от тех антител, которые защищают от инфекции, эти антитела блокируют синтез определенных, наиболее важных медиаторов воспаления.

К сожалению, это очень дорогие препараты, но я бы не акцентировал внимание только на их стоимости. Для меня просто счастье жить в то время, когда появился такой большой прогресс в биологии и иммунологии, и осознавать, что теперь ты можешь  помочь тем пациентам, которым еще 5-7 лет назад надеяться было, практически не на что.

Насколько безопасна терапия такими препаратами? И всем ли показана иммунотерапия?

— Нет, не всем. Все зависит от того, насколько рано и как грамотно начато лечение. Кроме того, есть запущенные случаи, которые не лечатся лекарствами – здесь необходимо хирургическое вмешательство.

Что касается безопасности, то лекарств, которые помогают и при этом не дают нежелательных реакций, не бывает. Если бы аспирин открыли в 21 веке, он не был бы зарегистрирован из-за своих побочных эффектов. А он спас жизнь миллионам людей, и сегодня никуда не делся, несмотря на появление массы новых антитромботических препаратов. Конечно, сегодня появляются разные лекарственные формы, разрабатываются новые подходы к использованию глюкокортидных гормонов, чтобы было меньше побочных эффектов. Но в целом проблема остается.  И чтобы избежать нежелательных реакций от врача требуется тщательное наблюдение за больным.

Все инновационные препараты влияют на иммунную систему, и в первую очередь возникает риск инфекционных осложнений. Например, туберкулеза. Это особенно актуально для нашей страны, где много пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, и под влиянием биопрепаратов может произойти ее реактивация. Поэтому, если у пациента положительная реакция Манту или какие-то изменения на рентгене легких, есть больные туберкулезом родственники, то ему требуется очень серьезная противотуберкулезная терапия. И только потом, если нет другого выхода – назначение инновационных биопрепаратов. Абсолютных противопоказаний для терапии немного, это – цирроз печени, почечная недостаточность, сепсис, онкозаболевание в предшествующие 5 лет, тяжелые заболевания нервной системы.

Кроме того, есть реально тяжелые побочные эффекты, а есть такие, которые больше субъективны. Но для пациента бывает, что это одно и то же. Допустим, его тошнит и для него психологически это еще хуже, чем боль. К сожалению, очень часто эффективное лечение отменяют по незначительным обстоятельствам и самими врачами. И это колоссальная врачебная ошибка. Потому что цена вопроса, в конечном счете, прогноз и необходимость лечиться уже более мощными, опасными и дорогостоящими лекарствами.

А какова сегодня роль нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)?

— Их роль велика по-прежнему. На сегодняшний день НПВП незаменимы. Хроническая боль – это тоже болезнь, с которой надо бороться. Но НПВП тоже обладают тяжелыми побочными эффектами. И прежде всего, желудочным кровотечением, увеличивается кардиоваскулярный риск.

НПВП оказывают не только обезболивающее, но и противовоспалительное действие, правда, к сожалению, достаточно слабое. Они не влияют на основной механизм хронических ревматических заболеваний, связанный с образованием наиболее мощных медиаторов воспаления, так называемых цитокинов.

Поэтому мы рассматриваем НПВП, как симптоматические средства, и стараемся снижать потребность в их применении. Например, с помощью короткого курса низких доз глюкокортикоидных гормонов, но обязательно в сочетании с мощной противовоспалительной терапией, в первую очередь Метотрексатом.

Что кроме медикаментозного лечения может затормозить прогрессирование заболевания и предупредить разрушение суставов?

— Всего существует более ста ревматических заболеваний, и все они протекают по-разному.  Но если говорить в среднем, то ничего кроме грамотной, достаточно настойчивой лекарственной терапии от них не помогает. Ни физиолечение, ни лечебная физкультура, ни плазмаферез. Есть такое очень важное понятие – медицина, основанная на доказательствах. И за нашими рекомендациями стоит очень серьезная доказательная база. В мире проводилось очень много специальных исследований, показавших низкую эффективность альтернативных методов по сравнению с плацебо.

С другой стороны, очень важен психологический фактор, и плацебо часто может сыграть дурную шутку. Дело в том, что в 30-40% при болях помогает «пустышка». И поэтому, когда заявляют: «мы вас вылечим – а если не поможет, вернем деньги», то это беспроигрышный вариант. Значительной части пациентов субъективно станет лучше, что бы ты не делал. А остальным можно и вернуть деньги. Но опасность заключается в том, что среди этих пациентов, которым «помогает» все, могут быть тяжелые больные. И они потеряют драгоценное время.

Раньше мы к этому относились спокойней. Но сейчас, с учетом этой парадигмы – ранней диагностики и ранней терапии – мы понимаем, что использование каких-то иных методов обходится очень дорого. И когда через полгода больной приходит к специалисту, оказывается, что хорошие лекарства, которые помогают в начальных стадиях, для него уже бесполезны.