Пропофол не улучшил отдаленные исходы после операций по поводу рака Recipe.Ru

Выбор препарата для общей анестезии, по-видимому, не влияет на вероятность рецидива рака или продолжительность жизни после радикальной онкологической операции. В метаанализе 11 рандомизированных исследований с участием более 7800 пациентов внутривенная анестезия на основе пропофола не показала преимуществ перед ингаляционными анестетиками ни по общей выживаемости, ни по частоте рецидивов. Работу австралийских ученых опубликовал журнал Anaesthesia.

Интерес к этой теме возник не случайно. Лабораторные и наблюдательные исследования предполагали, что анестетики могут по-разному воздействовать на противоопухолевый иммунитет. Пропофолу приписывали способность лучше сохранять активность естественных киллеров и Т-лимфоцитов и подавлять ангиогенез, тогда как ингаляционные препараты связывали с некоторым угнетением иммунного надзора. Отсюда появилась гипотеза, что выбор анестезии во время удаления опухоли способен повлиять на последующий риск рецидива. Результаты наблюдательных исследований, однако, оставались противоречивыми.

Авторы решили проверить гипотезу только на наиболее надежном типе данных – рандомизированных контролируемых исследованиях. В систематический обзор вошли 11 работ, в которых взрослых пациентов, перенесших радикальную или потенциально радикальную операцию по поводу рака, случайным образом распределяли на анестезию с поддержанием пропофолом или ингаляционными препаратами. Всего проанализировали 7811 человек: 3904 получили пропофол и 3907 – ингаляционную анестезию. Мужчины составляли около 53% выборки. Более половины пациентов оперировали по поводу рака молочной железы; были представлены также колоректальные, верхние желудочно-кишечные, гепатобилиарные и другие опухоли. Среди ингаляционных анестетиков чаще всего использовали севофлуран.

По общей выживаемости преимуществ пропофола не обнаружили. Отношение мгновенных рисков составило 1,05 при 95-процентном доверительном интервале 0,94–1,17. Для выживаемости без рецидива показатель равнялся 1,06 при интервале 0,95–1,19. Иными словами, результаты практически совпадали, а доверительные интервалы не указывали на убедимое преимущество какого-либо варианта анестезии. Статистическая неоднородность между исследованиями по этим исходам была минимальной – I^² равнялся 0%.

Если анализировать непосредственно смертность, умерли 640 из 3813 пациентов, получавших пропофол (16,8%), и 622 из 3824 пациентов после ингаляционной анестезии (16,3%). Относительный риск составил 1,03 при доверительном интервале 0,94–1,13. Рецидив рака зарегистрировали у 164 из 1350 пациентов в группе пропофола (12,2%) и у 180 из 1368 в группе ингаляционных анестетиков (13,2%). Относительный риск — 0,92 при интервале 0,76–1,12. Ни одно из различий статистической значимости не достигло. Анализ по отдельным типам опухолей и срокам наблюдения также не выявил убедительных преимуществ одной стратегии.

Авторы оценили достоверность доказательств по системе GRADE как высокую. Дополнительный последовательный анализ накопленных данных показал, что информации по общей выживаемости и смертности уже достаточно, чтобы исключить клинически существенное преимущество пропофола. Для рецидивов ситуация менее определенная: необходимого объема информации пока не набрано, поэтому небольшой эффект окончательно исключить нельзя.

У метаанализа есть и другие ограничения. Хотя суммарная выборка велика, отдельные испытания могли быть недостаточно мощными для выявления небольших различий в редких отдаленных исходах. Лишь несколько исследований сообщали результаты в виде полноценного анализа времени до события, который для выживаемости информативнее сравнения фиксированных сроков. Данных оказалось недостаточно и для надежного анализа отдельных локализаций рака. В трех исследованиях авторы метаанализа оценили риск систематической ошибки как умеренный — главным образом из-за потерь участников при наблюдении или отсутствия заранее определенного исхода по смертности. Наконец, более половины всей выборки составляли пациентки с раком молочной железы, поэтому для некоторых других опухолей доказательная база существенно меньше.

Таким образом, популярная гипотеза о противоопухолевом преимуществе пропофола пока не подтверждается рандомизированными данными. При онкологических операциях выбор между пропофолом и современными ингаляционными анестетиками, вероятно, можно основывать на обычных анестезиологических показаниях, состоянии пациента и особенностях вмешательства, не ожидая, что один из вариантов сам по себе заметно изменит долгосрочный прогноз рака.

Материал подготовлен редакцией Remedium при участии журнала «Медицинский совет».