Еще совсем недавно рассеянный склероз (РС) считался хоть и тяжелым, но довольно редким неврологическим заболеванием и обсуждался в тесном кругу узких специалистов. В начале XXI века пациентов, страдавших им, в мире насчитывалось 1,5 млн. Сегодня количество пациентов постоянно растет. Уже через 10 лет их стало 2 млн, а последующие 3 года показали 15%-ный прирост заболеваемости (2013 г. – 2,3 млн). Это вывело РС на одно из ведущих мест в списке причин инвалидизации в молодом возрасте.
Рассказать об очередной «эпидемии» неинфекционного заболевания цивилизации – рассеянного склероза – мы попросили одного из ведущих экспертов в этой области – президента Российского комитета исследователей рассеянного склероза Алексея Николаевича Бойко, доктора медицинских наук, профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГНИМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженного деятеля науки России, врача высшей категории.
– Кандидатская диссертация, докторская, свыше 800 научных статей и 10 монографий, более 30 лет исследований и клинической деятельности посвящены лишь одной нозологии, Алексей Николаевич, почему именно рассеянный склероз?
– Моя семейная династия насчитывает уже 29 врачей, так что профессиональный выбор для меня был предопределен. Неслучаен и путь в неврологию – по стопам отца. Учиться мне нравилось, я был Ленинским стипендиатом. Это давало мне дополнительные возможности: достаточно свободный график на старших курсах позволял параллельно с лечебным делом заниматься в иммунологической лаборатории факультета медико-биологических проблем нашего вуза. Вот на этом стыке неврологии и иммунологии оказался как раз рассеянный склероз. Большую роль в моем выборе сыграли и учителя – вдохновляли на научную работу и преодоление трудностей и заведующий кафедрой Евгений Иванович Гусев (ныне академик РАН), и замечательный, блестящий профессор Георгий Серафимович Бурд.
Надо сказать, тогда, в 80-х годах, РС был малопонятным, тяжелейшим заболеванием молодых людей (как правило, оно клинически проявляется в 20-40 лет, хотя сейчас много случаев заболевания и у детей). Практически этот диагноз был приговором к скорой (5–10 лет), глубокой инвалидности. И этим заболеванием никто не хотел заниматься… Но я сделал выбор, и не жалею.
– Тогда рассеянный склероз еще называли «заболеванием оголенных нервов»…
– С тех пор в понимании РС произошли серьезнейшие изменения. И с современных позиций это определение уже совсем некорректно. Заболевание оказалась намного сложнее, и сказать только о разрушении миелиновых оболочек нервных волокон мало. Поражаются еще и аксоны, в меньшей степени и нейроны, и синапсы… Помимо локального поражения белого вещества мозга имеются и диффузные изменения, очаги могут быть и в сером веществе.
– Что же провоцирует все эти поражения и изменения?
– Рассеянный склероз – заболевание аутоиммунное: аутореактивные лимфоциты и антитела проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и вовлекаются в комплекс иммунопатологических реакций, приводящих к формированию множественных очагов воспаления в ткани головного и спинного мозга, диффузных изменений в ткани мозга. И хотя медицина изучает РС почти 2 века, его этиология и патогенез до конца неизвестны.
По поводу этиологии. На сегодня, пожалуй, наиболее обоснована мультифакториальная теория возникновения РС, подразумевающая необходимость воздействия внешнего фактора на лиц с генетической предрасположенностью (описано около 200 генетических маркеров РС). Среди основных внешних факторов – инфекции, прежде всего вирус Эпштейна–Барр. Зарубежные коллеги сейчас иногда говорят о РС, как об «одном из редких осложнений инфекции вирусом Эпштейна-Барр».
Триггером – пусковым механизмом развития РС – может стать и дефицит витамина D (связанный с недостаточностью инсоляции, нерациональным питанием). К слову, в Канаде, где создана обширная и эффективная сеть центров по лечению и детского, и взрослого РС, препараты витамина D изучаются не только в качестве профилактики рахита и остеопороза, но и РС.
Курение точно повышает риск развития РС и утяжеляет его течение.
И, безусловно, важным фактором выступают экологические характеристики: загрязнение воздуха, воды, почвы. Прямую и жесткую корреляцию между распространенностью заболеваемости РС и экологическими характеристиками показали независимые исследования в 7 российских регионах, а также в Германии, Чехии, США, Италии, Норвегии, арабских странах. Особенно это касалось областей, где расположены предприятия химической и нефтеперерабатывающей промышленности.
К важным факторам риска, которым сегодня посвящены многочисленные исследования, относятся нарушения микрофлоры кишечника. Вот, кстати, арабские специалисты помимо экологического фактора (бурное развитие нефтеперерабатывающей промышленности) широко обсуждают бесконтрольный прием антибиотиков в последнее время, особенно в детском и подростковом возрасте, которые нарушают баланс нормальной микрофлоры, что ведет к сбоям в иммунорегуляции. А у предрасположенных лиц, как я уже сказал, при наличии этих внешних факторов, весьма велика вероятность развития аутоиммунных заболеваний, в том числе РС.
– Арабские?! Но РС принято считать заболеванием северных регионов…
– До нынешнего века так и было… Но сейчас РС регистрируется почти везде. За последнее время мне уже дважды довелось выступать на конгрессах недавно созданного Комитета исследователей РС арабских стран (Северной Африки и Ближнего Востока). У них сейчас рост заболеваемости РС выше, чем в России.
– То есть неуклонно увеличивающееся число больных РС в мире связано не только с открывшимися возможностями диагностики, но и с истинным увеличением заболеваемости?
– Поэтому я и говорю, что РС – это заболевание цивилизации, связанное с изменениями в нашем иммунитете, которые происходят под гнетом техногенных воздействий на организм человека.
О рассеянном склерозе можно говорить часами. Заболевание очень сложное. Многофакторное.
И больных с РС должны вести неврологи с дополнительной квалификацией и соответствующим опытом. Скажу больше: эти требования прописаны в новых Европейских рекомендациях (2018) по ведению больных РС и назначению современных лекарственных средств (ЛС), применяемых в терапии РС. К слову, для врачей-неврологов, занимающихся больными РС, нам даже пришлось выпустить специальный справочник терминов (из иммунологии, генетики, радиологии и т. д.). Во втором издании этого справочника уже приведено более 600 таких терминов.
– А сколько пациентов с РС в России?
– Всего в России проживает более 150 тысяч пациентов с этим диагнозом. Только в Москве около 8 тысяч. За последнее время ежегодно в столице регистрировалось около 250–300 новых больных. Более точные данные отсутствуют : в России пока нет полного регистра больных РС.
– Алексей Николаевич, вы сказали, что в конце 1980-х РС был фатальным заболеванием. Какие сегодня перспективы у этой категории больных? Сколько пациентов, по вашей оценке, получают терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС) в рамках первой линии?
– Колоссальные изменения в понимании патогенеза, иммуногенеза заболевания привели и к серьезным изменениям в подходах к его лечению, и к появлению новых ЛС. Прогресс невероятный: в 2005 г. мы располагали лишь 4 препаратами для лечения РС, в 2012 г. их было 6, сейчас – уже 15, и еще 2 новых ЛС, мы надеемся, будут зарегистрированы в 2018 году.
Современная терапия позволяет во многих случаях сдерживать прогрессирование заболевания, и продолжительность жизни наших пациентов уже не отличается от средней популяционной (во всяком случае, при ремиттирующей форме РС). У пациентов нет никаких противопоказаний для нормальной жизни. Сейчас даже в большом спорте выступают люди с этим заболеванием. И женщины с РС рожают. У нас есть пациентка, которая беременна уже восьмым ребенком… Кто бы сказал в 80-е годы, что с РС можно иметь столько детей?!
Получать препараты для терапии РС российские пациенты могут сегодня из нескольких источников по линии Федеральной программы «7 нозологий» (большинство пациентов); ЛС, не входящие в программу, но включенные, к примеру, в список ЖНВЛП, закупаются регионами из собственных источников. Таким образом, около 50 тысяч больных в России уже получают терапию ПИТРС
– Появление ПИТРС стало настоящей терапевтической революцией. И первыми были интерфероны-бета (ИФН-β). Они и сегодня одни из наиболее используемых ЛС для лечения ремиттирующего рассеянного склероза. По вашему опыту, с какими проблемами и сложностями могут сталкиваться врачи и пациенты при использовании ИФН-β?
– Действительно, интерфероны-бета – первые и до сих пор наиболее распространенные препараты для лечения РС с обострениями. Международные исследования ЛС этого ряда были опубликованы 24 года назад (1993 г.). Именно эти биотехнологические препараты тогда позволили во многих случаях контролировать течение РС, достоверно снижая частоту обострений и замедляя прогрессирование инвалидности. Они обладают достаточно высокой эффективностью (на протяжении длительного времени нет ни клинических, ни радиологических проявлений патологического процесса , и, что очень важно, благоприятным профилем безопасности. Пациенты, получающие β-ИФН- β??? уже на протяжении 15–20 лет не имеют серьезных нежелательных изменений, т.е. тяжелых побочных реакций.
Но и у этих ЛС есть недостаток – способ введения — частые подкожные инъекции (через день или 3 раза в неделю для высокодозных ИФН-β ), вызывающие у некоторых пациентов выраженные местные реакции: покраснение, зуд, инфильтраты и т. д. В начале курса может быть гриппоподобный синдром с повышением температуры. Поэтому терапию препаратами ИФН- β начинают с титрования дозировки, что позволяет уменьшить частоту этого синдрома. Эффективность ИФН-β была бы выше, если бы не нейтрализирующие антитела (НАТ). Они появляются почти у каждого пятого пациента, чаще через 6–18 месяцев после начала терапии. НАТ блокируют молекулу, не позволяя ей оказывать нужное иммуномодулирующее действие. Проще говоря, позитивный эффект начала курса исчезает из-за того, что ЛС перестает работать и заболевание снова активизируется. До недавнего времени эта проблема существенно ограничивала эффективность β-ИФН.
– Теперь эти проблемы преодолены?
После тщательных многолетних исследований были зарегистрированы и стали широко использоваться пегилированные бета-интерфероны – ПЭГ-ИФН-β.
– Об этом, пожалуйста, поподробнее. Что это за технология пегилирования и каковы ее преимущества?
– Технология пегилирования позволяет покрыть молекулу интерферона несколькими молекулами полиэтиленгликоля. Условно говоря, за счет этого создается «депо» препарата, увеличивается период его полувыведения. А следовательно и инъекции можно делать реже. Ведь именно необходимость в частых инъекциях ИФН- β – основное неудобство для пациентов, из-за которого больные нередко отказываются от длительной терапии.
ПЭГ-ИФН-β — пегилированный интерферон бета 1-а, который вводится пациенту 1 раз в 2 недели. Очевидно, что при таких редких введениях существенно снижается риск местных побочных реакций в местах инъекций, улучшается переносимость курса. И, наконец, такая защита предупреждает развитие НАТ: менее 1% пациентов имели НАТ во время клинического исследования (ADVANCE), которое также показало более высокую эффективность курса лечения РС такой модификацией молекулы ИФН- β.
– Алексей Николаевич, в ы были членом Международного консультативного совета этого исследования. Хотелось бы из «первых уст» узнать о его результатах. И какого эффекта, по полученным данным, можно ожидать от терапии ПЭГ-ИФН?
– Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование ADVANCE было проведено по всем правилам доказательной медицины. На сегодня это одно из наиболее крупных исследований терапии РС : участие в нем приняли 1516 больных 183 неврологических центров из 26 стран, в том числе много пациентов из России. Могу подтвердить, что все результаты были собраны и проанализированы очень тщательно, неоднократно докладывались и обсуждались на крупнейших неврологических конгрессах, опубликованы в одном из основных международных журналов по неврологии — Lancet Neurology.
По результатам исследования показано, что пегилированный интерферон бета 1-а снижал частоту обострений на 36% и замедлял прогрессирование инвалидности на 38% по сравнению с плацебо. Позитивную клиническую динамику подтвердили и данные МРТ головного мозга – количество новых или увеличивающихся очагов на Т2-взвешенном изображении уменьшалось на 67%, а количество активных очагов, накапливающих парамагнитный контраст, уменьшилось на 86%.
Препарат существенно снижал активность аутоиммунного воспалительного процесса. Плюс на 53% уменьшалось количество гипоинтенсивных очагов на Т1-взвешенном изображении, т.е. меньше стало и проявлений локального нейродегенеративного процесса. Эти показатели выше, чем были получены в исследованиях обычных молекул высокодозных β-ИФН. Дальнейшее наблюдение в течение 2-х лет за этими пациентами показало, что позитивные клинико-МРТ эффекты только нарастали с увеличением длительности курса.
– С расширением списка ПИТРС перед врачами встает вопрос выбора. Каким пациентам целесообразно назначать терапию высокодозными интерферонами и пегилированным интерфероном в частности?
– ПЭГ-ИФН могут получать как первичные пациенты, с только что диагностированным ремиттирующим РС с умеренной активностью заболевания (которым показаны высокодозные препараты ИФН- β), так и пациенты, не приверженные к обычным ИФН- β из-за частых инъекций и местных побочных эффектов.
– Способно ли повышение приверженности пациента терапии повысить также ее эффективность?
– Конечно. Доказано, что у пациентов с низкой приверженностью, пропускающих инъекции из-за побочных эффектов, связанных с высокой частотой введений, достоверно ниже эффективность проводимой терапии, выше риск развития обострений. Повышение приверженности пациента к лечению положительно влияет на исходы терапии. Т.е. при использовании ПЭГ-ИФН имеется двойное влияние, повышающее эффективность терапии – повышение переносимости и приверженности, второе – уменьшение выработки НАТ. Я уверен, что активное внедрение ПЭГ-ИФН позволит существенно повысить качество оказания медицинской помощи этой сложной группе молодых пациентов.
Безусловно, ПЭГ-ИФН-β является высокоэффективным препаратом «первой линии» терапии.
Я уверен, что активное внедрение ПЭГ-ИФН позволит существенно повысить качество оказания медицинской помощи и сохранить высокое качество жизни очень многим пациентам с РС.
– Алексей Николаевич, большое спасибо за оптимистичное окончание рассказа о столь серьезном заболевании. И разрешите пожелать вам, вашим коллегам и вашим пациентам новых прорывных успехов в понимании природы рассеянного склероза и его терапии.
