«Не все проблемы решаются лекарственной терапией»

О важности немедикаментозных методов лечения ХОБЛ и новой разработке ученых Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова рассказала ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Татьяна Кунафина.

В чем опасность ХОБЛ?

— ХОБЛ занимает четвертое место среди причин смертности россиян. К сожалению, многие наши соотечественники – и мужчины, и женщины – продолжают курить, а это главный фактор, вызывающий данное заболевание. Физически ХОБЛ проявляется кашлем и чувством нехватки воздуха – одышкой, которая прогрессирует, приводя к инвалидизации. На более поздних стадиях болезни пациенты уже не могут обойтись без кислородотерапии.

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на улучшение вентиляционной способности легких – повышение проходимости дыхательных путей и доставку кислорода к альвеолам, которые принимают участие в газообмене. Но дело в том, что ХОБЛ – болезнь не только легких, как, казалось бы, следует из ее названия. Этому заболеванию свойственны системные проявления – от депрессии до мышечной дисфункции (слабости мышц), из-за которой люди становятся обездвиженными.

Кроме того,  в самом процессе дыхания участвует большая группа мышц (диафрагма, межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса,  передней брюшной стенки), дисфункция которых приводит к нарушению самого механизма дыхания. И вот эти проблемы лекарственной терапией, к сожалению, не решаются. Поэтому и встает вопрос о других методах – не медикаментозных.

Что это за методы?

— Прежде всего, это легочная реабилитация – комплекс программ, направленных улучшение качества жизни пациентов с проблемами дыхания.И в первую очередь это работа с психологом, улучшение эмоционального фона пациента и приверженности к терапии. Кроме этого используются дыхательные тренажеры для улучшения паттерна дыхания (соотношение компонентов дыхательного акта – длительности фаз, глубины дыхания, динамики давления и потоков в воздухоносных путях).А также комплекс физических упражнений, направленных на улучшение работы мышц. Причем, в отличие от традиционной  лечебной физкультуры, которую можно проводить в группе, легочная реабилитация требует индивидуального подхода, так как степень дыхательной недостаточности у каждого своя.

Какой составляющей легочной реабилитации касается ваша новая разработка?

— Речь идет об использовании метода электромиостимуляции – восстановительного лечения, в основе которого лежит электрическая стимуляция нервов и мышц. Этот метод можно назватьмостиком к легочной реабилитации для пациентов, которые не способны выполнять стандартные программы легочной реабилитации физически. Либо не привержены этому, то есть не могут заставить себя заниматься со спортивными снарядами. И если таким пациентам не помочь, у них возникает слабость и атрофия, особенно крупных мышц, что приводит к ухудшению прогноза.

Есть ряд статей зарубежных авторов, в которых оценивается, как скоро слабость и атрофичность главной мышцы бедра приводит к смертности этой группы пациентов. Поэтому мы используем электромиостимуляцию четырехглавой мышцы бедра для улучшения двигательной активности. И как только пациенты начинают двигаться, они могут переходить на стандартные программы легочной реабилитации.

В исследовании метода, которое проводилось на базе городской клинической больницы им. Плетнева совместно двумя кафедрами (госпитальной терапии и пульмонологии педиатрического факультета) участвовали крайне тяжелые пациенты. Мы оценивали улучшение качества их жизни на фоне электромиостимуляции – субъективное ощущение одышки, а также морфологические и функциональные изменения в самой структуре мышц. По всем этим параметрам было отмечено улучшение: людям стало легче дышать, выросли показатели электромиографии (исследования биоэлектрической активности мышц), количество шагов, которые они могли спокойно пройти, в целом расширилась их двигательная активность.

Непосредственно в это исследование вошли только больные с ХОБЛ. Но мы работали и с другими группами пациентов – с иной дыхательной недостаточностью, с легочным фиброзом. И они также показали хорошие результаты после применения электромиостимуляции. Этот метод оказался очень эффективным и для пациентов после трансплантации легких – период их реабилитации сокращался в сравнении со стандартными программами.

 Сам метод электромиостимуляции не является чем-то новым?

— Нет. Этот метод известен давно, его очень любят использовать неврологи при различных полинейропатиях у пациентов  с какими-либо мышечными поражениями. Мы в пульмонологии начинали  с электромиостимуляции дыхательной мускулатуры, с диафрагмы, но в последующем перешли к идее общей реабилитации таких пациентов, более быстрого их восстановления при обострении и улучшения качества жизни между обострениями.  

В 2018 году мы выступали с этой темой на конгрессе Европейского респираторного общества (ERS), где были представлены и материалы по использованию на Западе электромиостимуляции главной мышцы бедра. В Европе этого метода тоже пока нет в Клинических рекомендациях, и он используется в рамках научных исследований. Но поскольку там реабилитации в принципе уделяют больше внимания, то и метод электромиостимуляции пациенты получают длительными курсами – до 4-6 недель. У нас возможности держать пациентов столь длительное время нет. Поэтому электромиостимуляция проводится краткосрочными курсами по 10-12 дней с оценкой электромиографии. И если параметры увеличились, и пациент уже может заниматься стандартными программами легочной реабилитации, мы его переводим на эти программы.

Главное – как можно раньше активировать больных ХОБЛ в стадии обострения, даже самые тяжелые пациенты с дыхательной недостаточностью не должны постоянно находиться в горизонтальном положении. Нельзя допустить дистрофии и атрофии мускулатуры, в том числе той, которая участвует в акте дыхания. С этим надо бороться всеми возможными способами. И электромиостимуляция в этом плане – очень хорошая находка.

А насколько доступно оборудование для электромиостимуляции, пациент не может продолжить занятия самостоятельно, после выписки домой?

— Сам этот аппарат мы позаимствовали у спортсменов. Минимальная цена его начинается от 30 тысяч рублей. Для общей лечебной системы он вполне доступен, а для самостоятельных занятий мы этот метод не рекомендуем, потому что лучше все-таки применять его в условиях обострения, чтобы помочь пациенту вернуться на стандартные программы легочной реабилитации. И делать это в условиях стационара. Кроме того, нельзя назначать электромиостимуляцию всем подряд. Среди противопоказаний – атеросклероз нижних конечностей, который встречается у многих курящих, паховые грыжи, наличие кардиостимулятора.

Насколько сложно будет тиражировать эту методику? Ведь не секрет, что в последнее время руководители здравоохранения очень скептически относятся к физиотерапии, сокращаются отделения, ставки.

— К сожалению, это так, сегодня нелекарственная терапия как-то отходит на второй план, но это совершенно неправильно. Реабилитация без физиотерапии невозможна, одной лекарственной терапией невозможно убрать все проявления ХОБЛ, у человека все равно остается мышечная дисфункция, депрессия. И если пациентами не будут заниматься с этой точки зрения, то у них просто не будет приверженности к лекарственной терапии. В этом особенность данного заболевания. Пациенты понимают, что через какое-то время препараты перестают работать, и уходят в депрессию, считая, что им больше ничего не поможет.

О важности немедикаментозных методов лечения ХОБЛ и новой разработке ученых Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова рассказала ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Татьяна Кунафина.

В чем опасность ХОБЛ?

— ХОБЛ занимает четвертое место среди причин смертности россиян. К сожалению, многие наши соотечественники – и мужчины, и женщины – продолжают курить, а это главный фактор, вызывающий данное заболевание. Физически ХОБЛ проявляется кашлем и чувством нехватки воздуха – одышкой, которая прогрессирует, приводя к инвалидизации. На более поздних стадиях болезни пациенты уже не могут обойтись без кислородотерапии.

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на улучшение вентиляционной способности легких – повышение проходимости дыхательных путей и доставку кислорода к альвеолам, которые принимают участие в газообмене. Но дело в том, что ХОБЛ – болезнь не только легких, как, казалось бы, следует из ее названия. Этому заболеванию свойственны системные проявления – от депрессии до мышечной дисфункции (слабости мышц), из-за которой люди становятся обездвиженными.

Кроме того,  в самом процессе дыхания участвует большая группа мышц (диафрагма, межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса,  передней брюшной стенки), дисфункция которых приводит к нарушению самого механизма дыхания. И вот эти проблемы лекарственной терапией, к сожалению, не решаются. Поэтому и встает вопрос о других методах – не медикаментозных.

Что это за методы?

— Прежде всего, это легочная реабилитация – комплекс программ, направленных улучшение качества жизни пациентов с проблемами дыхания.И в первую очередь это работа с психологом, улучшение эмоционального фона пациента и приверженности к терапии. Кроме этого используются дыхательные тренажеры для улучшения паттерна дыхания (соотношение компонентов дыхательного акта – длительности фаз, глубины дыхания, динамики давления и потоков в воздухоносных путях).А также комплекс физических упражнений, направленных на улучшение работы мышц. Причем, в отличие от традиционной  лечебной физкультуры, которую можно проводить в группе, легочная реабилитация требует индивидуального подхода, так как степень дыхательной недостаточности у каждого своя.

Какой составляющей легочной реабилитации касается ваша новая разработка?

— Речь идет об использовании метода электромиостимуляции – восстановительного лечения, в основе которого лежит электрическая стимуляция нервов и мышц. Этот метод можно назватьмостиком к легочной реабилитации для пациентов, которые не способны выполнять стандартные программы легочной реабилитации физически. Либо не привержены этому, то есть не могут заставить себя заниматься со спортивными снарядами. И если таким пациентам не помочь, у них возникает слабость и атрофия, особенно крупных мышц, что приводит к ухудшению прогноза.

Есть ряд статей зарубежных авторов, в которых оценивается, как скоро слабость и атрофичность главной мышцы бедра приводит к смертности этой группы пациентов. Поэтому мы используем электромиостимуляцию четырехглавой мышцы бедра для улучшения двигательной активности. И как только пациенты начинают двигаться, они могут переходить на стандартные программы легочной реабилитации.

В исследовании метода, которое проводилось на базе городской клинической больницы им. Плетнева совместно двумя кафедрами (госпитальной терапии и пульмонологии педиатрического факультета) участвовали крайне тяжелые пациенты. Мы оценивали улучшение качества их жизни на фоне электромиостимуляции – субъективное ощущение одышки, а также морфологические и функциональные изменения в самой структуре мышц. По всем этим параметрам было отмечено улучшение: людям стало легче дышать, выросли показатели электромиографии (исследования биоэлектрической активности мышц), количество шагов, которые они могли спокойно пройти, в целом расширилась их двигательная активность.

Непосредственно в это исследование вошли только больные с ХОБЛ. Но мы работали и с другими группами пациентов – с иной дыхательной недостаточностью, с легочным фиброзом. И они также показали хорошие результаты после применения электромиостимуляции. Этот метод оказался очень эффективным и для пациентов после трансплантации легких – период их реабилитации сокращался в сравнении со стандартными программами.

 Сам метод электромиостимуляции не является чем-то новым?

— Нет. Этот метод известен давно, его очень любят использовать неврологи при различных полинейропатиях у пациентов  с какими-либо мышечными поражениями. Мы в пульмонологии начинали  с электромиостимуляции дыхательной мускулатуры, с диафрагмы, но в последующем перешли к идее общей реабилитации таких пациентов, более быстрого их восстановления при обострении и улучшения качества жизни между обострениями.  

В 2018 году мы выступали с этой темой на конгрессе Европейского респираторного общества (ERS), где были представлены и материалы по использованию на Западе электромиостимуляции главной мышцы бедра. В Европе этого метода тоже пока нет в Клинических рекомендациях, и он используется в рамках научных исследований. Но поскольку там реабилитации в принципе уделяют больше внимания, то и метод электромиостимуляции пациенты получают длительными курсами – до 4-6 недель. У нас возможности держать пациентов столь длительное время нет. Поэтому электромиостимуляция проводится краткосрочными курсами по 10-12 дней с оценкой электромиографии. И если параметры увеличились, и пациент уже может заниматься стандартными программами легочной реабилитации, мы его переводим на эти программы.

Главное – как можно раньше активировать больных ХОБЛ в стадии обострения, даже самые тяжелые пациенты с дыхательной недостаточностью не должны постоянно находиться в горизонтальном положении. Нельзя допустить дистрофии и атрофии мускулатуры, в том числе той, которая участвует в акте дыхания. С этим надо бороться всеми возможными способами. И электромиостимуляция в этом плане – очень хорошая находка.

А насколько доступно оборудование для электромиостимуляции, пациент не может продолжить занятия самостоятельно, после выписки домой?

— Сам этот аппарат мы позаимствовали у спортсменов. Минимальная цена его начинается от 30 тысяч рублей. Для общей лечебной системы он вполне доступен, а для самостоятельных занятий мы этот метод не рекомендуем, потому что лучше все-таки применять его в условиях обострения, чтобы помочь пациенту вернуться на стандартные программы легочной реабилитации. И делать это в условиях стационара. Кроме того, нельзя назначать электромиостимуляцию всем подряд. Среди противопоказаний – атеросклероз нижних конечностей, который встречается у многих курящих, паховые грыжи, наличие кардиостимулятора.

Насколько сложно будет тиражировать эту методику? Ведь не секрет, что в последнее время руководители здравоохранения очень скептически относятся к физиотерапии, сокращаются отделения, ставки.

— К сожалению, это так, сегодня нелекарственная терапия как-то отходит на второй план, но это совершенно неправильно. Реабилитация без физиотерапии невозможна, одной лекарственной терапией невозможно убрать все проявления ХОБЛ, у человека все равно остается мышечная дисфункция, депрессия. И если пациентами не будут заниматься с этой точки зрения, то у них просто не будет приверженности к лекарственной терапии. В этом особенность данного заболевания. Пациенты понимают, что через какое-то время препараты перестают работать, и уходят в депрессию, считая, что им больше ничего не поможет.