«Лишь бы не госпитализировать»: к чему привела оптимизация больниц

Врач общей практики столичного диагностического центра №5 Анна Землянухина

Анна Александровна, сокращая больницы, чиновники обещали повысить доступность и качество амбулаторной помощи, расширить возможности дневного стационара. А что происходит на деле?

— На деле врачей в поликлинике не прибавилось, а всех узкопрофильных специалистов, таких как нефролог, гематолог просто сократили. Остальных специалистов – эндокринологов, неврологов, кардиологов – стало намного меньше. Число терапевтов не изменилось. И, хотя сейчас мы – врачи общей практики, и, по идее, участки у нас должны быть меньше, никто не собирается пересматривать эти участки и набирать дополнительных врачей.

Департамент здравоохранения с гордостью говорит о том, что все наши поликлиники очень хорошо оснащены диагностическим оборудованием. Но, во-первых, аппараты МРТ есть далеко не везде, во всех поликлиниках есть КТ. А во-вторых, во многих случаях эти обследования бесполезны, если они проводятся без контрастирования (особенно при подозрении на новообразование). При этом, во всем нашем Северо-Восточном округе негде сделать КТ или МРТ с контрастированием. И мы направляем наших пациентов в два учреждения другого – Юго-Западного округа, куда добираться больным людям не так просто.

Что же касается дневного стационара, то если раньше в нашем амбулаторном объединении было два дневных стационара, сейчас остался один. Количество коек в дневных стационарах тоже сократили. В департаменте здравоохранения много говорили о том, что надо перенимать зарубежную практику и оборудовать малые операционные для хирургов, для гинекологов, чтобы какие-то обследования (например, биопсию шейки матки) можно было проводить амбулаторно, но ничего этого не сделали. И все равно приходится направлять пациентов за этим в стационар.

А туда очередь.

— К сожалению, да. И это результат сокращения больниц. У меня есть пациентка, которая ждет свою операцию по эндопротезированию сустава уже больше года. Хотя, конечно, это не такая экстренная ситуация, и человек, у которого не работает сустав, действительно может ждать. Но ведь похожие проблемы у нас и с онкологией.

Казалось бы, если у человека выявили опухоль, ее нужно в ближайшие сроки прооперировать или начать принимать другие меры, но при этом какие-то банальные осложнения вроде анемии, которая достаточно часто сопровождает опухолевый процесс, становятся для этого препятствием. В ситуации с одной моей пациенткой, онколог говорил о том, что для того, чтобы решать вопрос об операции, гемоглобин должен быть хотя бы 100. Формально он прав, но если положить человека в стационар и прокапать ему эритромассу, то его можно будет оперировать.

Раньше такие вопросы решались проще, и пациенты госпитализировались быстрее, чем сейчас. А когда я задаю онкологу конкретный вопрос о его плане (мне же нужно знать тактику ведения моего пациента), он отвечает, что пока гемоглобин не будет 100, он об этом больном даже разговаривать не будет. И человек пьет препараты железа. Хотя железо при онкологии – это палка о двух концах, с одной стороны, мы поднимаем гемоглобин, а с другой  – подкармливаем опухоль. При этом, есть еще лечение эритропоэтинами, но они делаются в стационаре капельно, и стоят достаточно дорого. Возможно, проблема связана еще и с этим.

А как обстоят дела с госпитализацией «сердечников»? Ведь в Москве создана целая сеть сосудистых центров.

— Наш заммэра Леонид Печатников регулярно говорит о том, что в цивилизованном европейском городе у человека вообще не должно быть таких серьезных сердечнососудистых патологий, как стенокардия. И что сосудистые центры созданы для того, чтобы больного можно было быстренько госпитализировать и поставить ему стент,  после чего он, соблюдая рекомендации, может вести нормальный образ жизни. Но по факту быстренько госпитализируют, только если у человека инфаркт, а во всех остальных случаях приходится достаточно долго ждать.

Справедливости ради, надо сказать, что улучшается ситуация с маршрутизацией пациентов. Раньше пациент, собрав кучу анализов, сам ехал на консультацию в стационар, где решался вопрос о его госпитализации. Теперь у нас есть пилотный проект «Телемедицина», смысл которого заключается в том, что специально выделенные врачи анализируют результаты обследований и докладывают по интернету о пациенте оперирующим хирургам в стационаре. А те уже определяют дату операции или обследования (например, проведения коронарографии, для того чтобы понять, насколько забиты коронарные сосуды, и стоит ли ставить стенты или проводить аортокоронарное шунтирование). Это очень удобно, больному человеку не надо самому никуда мотаться, и ускоряет подготовительный процесс, но очередь на госпитализацию все равно остается.

То есть, чтобы побыстрее попасть в больницу, лучше вызвать «Скорую»?

— Совершенно не обязательно. Мне даже пришлось столкнуться с тем, что приехавший по моему вызову в поликлинику фельдшер начал спорить: «Нет, этого пациента я госпитализировать не буду, потому что я считаю, что вы не правы». По его мнению, у моего пациента нет острого нарушения мозгового кровообращения и приходящей транзиторной ишемической атаки, которая требует госпитализации, а есть хронический процесс. При этом, он впервые видит моего пациента. А у меня этот человек был три дня назад в удовлетворительном состоянии, а сейчас пришел с резким головокружением, ползет по стенке. И я понимаю, что это не нарастание хронической патологии, которая не происходит так резко, это какая-то острая ситуация.

Мало того, что на Скорой сократили врачебные бригады, а фельдшера зачастую работают по одному, так сейчас фельдшер может еще и снять врачебный диагноз и не забрать пациента. В советское время об этом даже подумать было бы нельзя. А теперь – пожалуйста, лишь бы не госпитализировать.

Но если такое отношение к вызову, сделанному врачом, что тогда происходит при обращении в Скорую обычных людей?

— А вот тут совсем грустно. Медик хотя бы знает, как нужно правильно действовать. А обычный пациент же в этом не разбирается, ему что говорят, то он и делает. Еще один недавний пример: у человека острая задержка мочи – раньше это всегда было показанием для госпитализации (в больнице больному ставили цистостому – трубочку, через которую отходит моча). Но две Скорые подряд его не госпитализирует, спускают мочу через катетер и уезжают, а человек продолжает мучиться. Причем, озвучивают, что у них такое распоряжение. Я, честно говоря, думала, что такие распоряжения уже закончились, но оказывается, они существуют. Человек идет в поликлинику, слава богу, попадает к урологу, который ставит ему катетер и направляет в больницу. Но не для госпитализации, а для принятия решения о госпитализации и оперативном лечении.  Он приходит в больницу, а ему говорят: «Запись только через две недели».

Острая задержка мочи может возникнуть по разным причинам. Если это отказали почки, и моча просто не выделяется, тут без вариантов, Скорая увезет. Но это может быть и следствие гиперплазии предстательной железы, когда пережат мочеиспускательный канал, и моча не отходит. А это значит, это она накапливается в мочевом пузыре, который перерастягивается, и потом уже не может сократиться. И если это не лечить, начнут расширяться мочеточники, страдать почки, и может случиться острая почечная недостаточность. Поэтому эта ситуация действительно острая, и как человеку жить эти две недели, непонятно. Катетер, который поставил уролог в поликлинике, может стоять несколько дней, максимум неделю. И все это время остается опасность инфекции из-за того, что через этот катетер происходит связь мочевого пузыря с внешней средой. Я звоню в больницу, беседую с девушкой-оператором, она понимает, что ситуация не нормальная, но помочь ничем не может – нет записи.

А когда после всех этих мучений человек наконец попадает в стационар, можно быть за него спокойным? В каком состоянии он приходит к участковому врачу после выписки?

— По-разному бывает, в зависимости от ситуации. В сосудистых центрах, куда поступают люди с нестабильной стенокардией или с инфарктом, все отлажено, им зачастую сразу же ставят стенты, и выписывают в хорошем состоянии. Но нередко люди становятся заложниками новых порядков. Так, еще три года назад сократили сроки госпитализации, и бывает такое, что человек не долечен, но сроки поджимают, и решение принимается не в его пользу. Еще бывает, что у пациента, допустим, в кардиологии начался бронхит с высокой температурой, и его просто выписывают из больницы, а повышение температуры, кашель и хрипы в выписке даже не фигурируют.

А самый показательный случай был с пациенткой, которую выписали с тромбоэмболией легочной артерии, которая на дому ну никак не лечится. Ее продержали в больнице 14 или 15 дней – сколько положено по медико-экономическому стандарту. В день выписки сделали контрольную томографию грудной клетки, и врач большими буквами написал в заключении, что произошло ухудшение в сравнении с картиной при поступлении: у пациентки уже тромбоэмболия не только мелких ветвей, но и ствола. Но ее все равно отправили домой. Потом участковый врач этой больной пытался снова госпитализировать ее по скорой, но Скорая не забирала. В результате пациентке через замглавврача выдали направление в больницу, из которой она выписалась, с указанием того, что ее не долечили. Слава богу, что она не погибла.