Клиника сети «Семейная» не смогла взыскать с подмосковного ТФОМС порядка 145 млн рублей за онкопомощь

Наиболее крупный на сегодня иск ЦИТТ – о взыскании долга за проведение в ноябре-декабре 2023 года 912 случаев химиотерапии стоимостью 105,2 млн рублей. Как считают в организации, ТФОМС неправомерно отклонил их оплату после медико-экономического контроля (МЭК). ЦИТТ использовал нестандартную схему по оплате медпомощи: клиника принимала москвичей на лечение, но выставляла счета фонду Московской области (она участвует в терпрограмме ОМС этого региона) и получала средства от Московского городского фонда ОМС (МГФОМС) по межтерриториальным расчетам.

Счета отклонили, поскольку направления на госпитализацию, во-первых, по данным областного фонда, выдавали медорганизации, к которым пациенты не были прикреплены для получения первичной помощи. Во вторых, как считают в терфонде и что затем подтвердил суд, по нормам федеральных отраслевых законов (№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья» и №326-ФЗ «Об ОМС») и приказов Минздрава РФ, направление пациентам могли выдать только организации, реализующую московскую областную программу ОМС, а не программы ОМС других субъектов (включая Москву).

Истец пытался доказать, что в случае с онкологией применяется маршрутизация порядка оказания онкологической помощи, а не приказы Минздрава №1342н и №406н (об оказании помощи застрахованным в других регионах). Этот аргумент суд отклонил, поскольку направления по порядку должны были выдавать ЦАОП, к которым прикрепиться граждане не могут. Кроме того, в Москве действует региональный порядок оказания профильной помощи, который запрещает оплачивать медпомощь в клинике, не входящей в терпрограмму ОМС и маршрутизацию столицы.

Также клиника была уверена, что не могла отследить прикрепление пациентов и что не имела право отказать им в медпомощи по №323-ФЗ. Суд напомнил, что отказать гражданам в лечении действительно невозможно, но это не должно ущемлять права всех участников системы ОМС и не означает, что направлять пациентов на дорогостоящую медпомощь можно в «произвольном порядке».

В ходе другого дела о взыскании 32,3 млн рублей по похожим основаниям представители ЦИТТ пояснили, что пытаются взыскать сумму в том числе по требованию ВТБ для получения кредита на 150 млн рублей для покрытия текущих долгов. В клинике, следует из судебных определений, называют в том числе отказы фонда причиной обращения к заемным средствам.

Данный иск Арбитражный суд Московской области также отклонил, назвав способ защиты прав клиники ненадлежащим и не найдя причин для взыскания с ТФОМС убытков. Отдельно судья подчеркнула: «Проявленное в ходе судебного разбирательства поведение Общества (ЦИТТ) не согласуется с разумными ожиданиями поведения добросовестного контрагента».

МГФОМС, комментируя ситуацию медцентра, назвал избыточной выдачу направлений москвичам на онкологическое лечение в клиники, участвующие в терпрограммах ОМС других регионов. У Москвы достаточно мощностей пяти «якорных» профильных медцентров и объемов ОМС, чтобы самим оказывать медпомощь, считают в ведомстве.

С начала 2024 года МГФОМС перестал оплачивать счета частных онкологических клиник Санкт-Петербурга и Московской области, принявших жителей столицы. Речь в письме фонда от 17 января 2024 года № 10‑02-06/462 идет об оказании медпомощи в организациях, которые участвуют в терпрограммах своих субъектов, но лечат москвичей по межтерриториальным расчетам. Фонд считает, что маршрутизация пациентов легальна только в клиники из утвержденного Депздравом Москвы списка.

Такая позиция получила сдержанную критику от Счетной палатой РФ.

Наиболее крупный на сегодня иск ЦИТТ – о взыскании долга за проведение в ноябре-декабре 2023 года 912 случаев химиотерапии стоимостью 105,2 млн рублей. Как считают в организации, ТФОМС неправомерно отклонил их оплату после медико-экономического контроля (МЭК). ЦИТТ использовал нестандартную схему по оплате медпомощи: клиника принимала москвичей на лечение, но выставляла счета фонду Московской области (она участвует в терпрограмме ОМС этого региона) и получала средства от Московского городского фонда ОМС (МГФОМС) по межтерриториальным расчетам.

Счета отклонили, поскольку направления на госпитализацию, во-первых, по данным областного фонда, выдавали медорганизации, к которым пациенты не были прикреплены для получения первичной помощи. Во вторых, как считают в терфонде и что затем подтвердил суд, по нормам федеральных отраслевых законов (№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья» и №326-ФЗ «Об ОМС») и приказов Минздрава РФ, направление пациентам могли выдать только организации, реализующую московскую областную программу ОМС, а не программы ОМС других субъектов (включая Москву).

Истец пытался доказать, что в случае с онкологией применяется маршрутизация порядка оказания онкологической помощи, а не приказы Минздрава №1342н и №406н (об оказании помощи застрахованным в других регионах). Этот аргумент суд отклонил, поскольку направления по порядку должны были выдавать ЦАОП, к которым прикрепиться граждане не могут. Кроме того, в Москве действует региональный порядок оказания профильной помощи, который запрещает оплачивать медпомощь в клинике, не входящей в терпрограмму ОМС и маршрутизацию столицы.

Также клиника была уверена, что не могла отследить прикрепление пациентов и что не имела право отказать им в медпомощи по №323-ФЗ. Суд напомнил, что отказать гражданам в лечении действительно невозможно, но это не должно ущемлять права всех участников системы ОМС и не означает, что направлять пациентов на дорогостоящую медпомощь можно в «произвольном порядке».

В ходе другого дела о взыскании 32,3 млн рублей по похожим основаниям представители ЦИТТ пояснили, что пытаются взыскать сумму в том числе по требованию ВТБ для получения кредита на 150 млн рублей для покрытия текущих долгов. В клинике, следует из судебных определений, называют в том числе отказы фонда причиной обращения к заемным средствам.

Данный иск Арбитражный суд Московской области также отклонил, назвав способ защиты прав клиники ненадлежащим и не найдя причин для взыскания с ТФОМС убытков. Отдельно судья подчеркнула: «Проявленное в ходе судебного разбирательства поведение Общества (ЦИТТ) не согласуется с разумными ожиданиями поведения добросовестного контрагента».

МГФОМС, комментируя ситуацию медцентра, назвал избыточной выдачу направлений москвичам на онкологическое лечение в клиники, участвующие в терпрограммах ОМС других регионов. У Москвы достаточно мощностей пяти «якорных» профильных медцентров и объемов ОМС, чтобы самим оказывать медпомощь, считают в ведомстве.

С начала 2024 года МГФОМС перестал оплачивать счета частных онкологических клиник Санкт-Петербурга и Московской области, принявших жителей столицы. Речь в письме фонда от 17 января 2024 года № 10‑02-06/462 идет об оказании медпомощи в организациях, которые участвуют в терпрограммах своих субъектов, но лечат москвичей по межтерриториальным расчетам. Фонд считает, что маршрутизация пациентов легальна только в клиники из утвержденного Депздравом Москвы списка.

Такая позиция получила сдержанную критику от Счетной палатой РФ.